FIBROMA UTERINO. Cos’è e quale cura è migliore?

Hai un Fibroma Uterino? Niente paura. Cerchiamo di capire insieme la soluzione.

COS’E’ IL FIBROMA UTERINO E DA DOVE ORIGINA

Il FIBROMA UTERINO chiamato anche leiomioma o mioma è una delle patologie più frequenti dell’età riproduttiva femminile. Si tratta generalmente di un tumore benigno che origina dallo strato fibromuscolare dell’utero e che talvolta può raggiunge dimensioni anche ragguardevoli con implicazioni sulla fertilità e la gravidanza ma anche sulla sessualità ed il benessere della pelvi potendo determinare dolore, senso di pesantezza e disturbi urinari.

Come abbiamo detto Il FIBROMA è un tumore benigno che origina dallo strato fibro-muscolare dell’UTERO (miometrio), struttura che si interpone tra la mucosa interna (endometrio) ed il sottile strato sieroso esterno (peritoneo viscerale) e che per la particolare richezza in fibre connettivali e muscolari lisce (involontarie) consente la particolare dinamicità richiesta all’organo per l’adattamento dimensionale all’evoluzione della gravidanza e per la genesi delle contrazioni del parto. Quando questo strato fibro-muscolare degenera verso una prevalenza delle fibre connettivali rispetto a quelle muscolari l’utero diventa duro (rigido), aumenta di volume e se questa degenerazione è localizzata si formano quei tumori benigni (molto rari i casi di malignità) che chiamiamo fibromi o leiopmiomi e che quando numerosi portano ad una sovversione strutturale dell’utero chiamata FIBROMATOSI UTERINA.

QUANTE DONNE SOFFRONO DI UN FIBROMA UTERINO ?

L’incidenza del fibroma uterino e della fibromatosi uterina è veramente molto alta e non è raro riscontrare piccoli fibromi (spesso asintomatici) già dopo i 30 anni di età. Rari prima dei 20 anni diventano particolarmente frequenti dopo i 40 raggiungendo un incidenza di circa il 25-30 % (secondo alcuni anche del 40% dopo i 40aa).

DOVE SI LOCALIZZANO I FIBROMI UTERINI ?

FIG. 1 Possibili localizzazioni dei fibromi uterini; la loro dimensione può essere molto variabile.

La localizzazione del fibroma uterino (leiomioma, mioma) può avvenire all’interno della parete uterina oppure al di sotto della mucosa endometriale (sottomucoso) o della sierosa peritoneale (sottosieroso). Per la verità si parla anche di fibromi (miomi o leiomiomi) sessili quando è identificabile una larga base di impianto e peduncolati quando la base di impianto è lunga e piuttosto sottile, I fibromi peduncolati tendono ad allontanarsi dalla parete uterina estrinsecandosi all’interno verso la cavità endometriale o all’esterno nel legamento largo o nella pelvi. Nella figura 1 potete vedere una rappresentazione delle possibili localizzazioi.

UN FIBROMA UTERINO PUO’ ESSERE PICCOLO MA A VOLTE ANCHE MOLTO GRANDE…

Le dimensioni ed il numero dei fibromi uterini possono essere estremamente variabili; si può assitere alla presenza anche di numerosi fibromi con differenti localizzazioni. Riguardo le dimensioni si va da formazioni inferiori al cm fino a grosse masse che tendono ad occupare l’intera pelvi, superando anche i 15-20 cm. In FIG. 2 potete vedere un utero completamente deformato per la coesistenza di fibromi sottosierosi che intramurali.

fibroma uterino
FIG. 2 Reperto operatorio di un utero completamente deformato da fibromi uterini sia di tipo intramurale che sottosieroso.

FIBROMI UTERINI. SINTOMI E STRUMENTI DIAGNOSTICI

Ringuardo la sintomatologia questa dipende da localizzazione, numero e dimensione dei fibromi. Un fibroma anche di medie dimensioni può essere completamente asintomatico e viene riscontrato incidentalmente nel corso di una ecografia pelvica o una visita ginecologica di controllo; altre volte anche piccoli fibromi in virtù di una localizzazione particolare possono dare sintomi molto precocemente. In genere i disturbi correlati ai fibromi sono: irregolarità mestruali, algie pelviche, sensazione gravativa pelvica, difficoltà nel concepimento, minaccia di aborto o di parto prematuro, talvolta ostacolo al parto quando localizzati molto in basso verso la cervice.

La visita ginecologica generalmente è già in grado di riconoscere un fibroma uterino o una condizione di fibromatosi. Tra gli strumenti diagnostici comunemente usati sicuramente di grande aiuto è l’ecografia pelica transvaginale e/o transaddomianle (vescica piena); in alcuni casi si può ricorerre anche alla Risonanza Magnetica (RMN).

CURA DEL FIBROMA UTERINO. LA TERAPIA CHIRURGICA.

Il più antico e più efficace metodo curativo dei fibromi uterini ancora oggi senza dubbio è il trattamento chirurgico che consiste generalmente nell’asportazione (miomectomia) del singolo o dei molteplici fibromi; l’intervento viene condotto sia per via addominale tradizionale (generalmente con una piccola paparotomia) oppure in chirurgia miniinvasiva laparoscopica. Quest’ultima negli ultimi anni è stata criticata per la sicurezza della riparazione uterina rispetto ad una successiva gravidanza ed il rischio di disseminazione peritoneale di eventuali cellule maligne nei rari casi di degenerazione tumorale.

In realtà bisogna considerare la condizione di ogni singolo paziente (storia, localizzazione, numero ed estensione dei fibromi uterini); l’eperienza dell’equipe chirurgica, la strumentazione e le tecniche ndi riparazione dell’utero e l’ageguatezza delle misure di sicurezza. Possiamo comunque affermare che il ricorso alla Isterectomia Totale o Sub-Totale (con conservazione della cervice e delle connessioni pelviche) è sempre più raro. L’isterectomia rimane quindi un intervento risolutore da lasciare a quelle condizioni cliniche particolarmente gravi o recidivanti non altrimenti risolvibili. Quando si decide l’isterectomia totale andrebbe sempre considerata la possibilià della via vaginale (molto meno traumatica ed esteticamente vantagiosa) e l’eventuale uso pre-operatorio di Analoghi del GnRH per indurre una menopausa artificiale di qualche mese che serve a riduce temporaneamente le dimensioni uterine e facilitare l’intervento.

Diverso è il discorso della MIOMECTOMIA singola o multipla (FIG. 3) che ha uno scopo conservativo, non scevro certamente da rischi ma che comunque trova indicazione sia per i fibromi sottomucosi (attraverso la Isteroscopia Oparativa) o intramurali che deformano la cavità (in danne in età riproduttiva) e sessili o peduncolati particolarmente voluminosi (FIG. 4)

miomectomia multipla
FIG. 3 La foto appartiene alla mia casistica personale e mostra un caso limite con asportazione di ben 11 fibromi e completa ricostruzione dell’utero.
FIG. 4 Asportazione chirurgica in via laparotomica classica (miomectomia) di un voluminoso fibroma uterino peduncolato in iniziale torsione e sospetto per degenerazione.

CURA DEL FIBROMA UTERINO. LA TERAPIA MEDICA.

Riguardo le terapie farmacologiche dei fibromi uterini queste in gran parte servono a contrastare i sintomi e talvolta hanno un effetto temporaneo (mediato a livello endocrino e vascolare) sul volume dei miomi: tra i farmaci più utilizzati la pillola, antiinfiammatori non steroidei (FANS), Analoghi del GnRH (usati solo per brevi periodi creano una menopausa artificiale) talvolta in associazione con la pillola contraccettiva o con il Tibolone (add back therapy); dispositivi intaruterini medicati al progesterone. per completezza vanno anche ricordati il Gestrinone (molecola con capacità anti estrogenica ed antiprogestinica), il Danazolo ed i modulatori selettivi degli estrogeni (SERMS). l’ Ulipristal (ESMYA) è una molecola che ha determinato molti entusiasmi inizialmente per gli effetti abbastanza duraturi dei cicli di cura e poi sono sorte forti limitazioni legate a possibili anche se rare complicanze epatiche.

EMBOLIZZAZIONE E TERMOABLAZIONE (ULTRSUONI FOCALIZZATI) DEL FIBROMA UTERINO. VANTAGGI E LIMITI.

L’embolizzazione del fibroma uterino (EAU) e la Termoablazione con ultrasuoni focalizzati (HIFU) sono tecniche innovative ma in realtà entrambe con una esperienza clinica abbastanza consolidata. Va detto che rispondono a situazioni cliniche particolari, non sono anch’esse scevre da rischi ed effetti collaterali.

L’ embolizzazione (EAU) è una tecnica usata con successo a partire dai primi anni Ottanta per il trattamento delle emorragie ostetriche e ginecologiche. La sua applicazione nel campo dei fibromi avviene per la prima volta in Francia nel 1995. L’embolizzazione dei fibromi uterini rappresenta ora una riconosciuta alternativa all’isterectomia e alla miomectomia. Attraverso un accesso femorale vengono raggiunti e chiusi i vasi che irrorano i fibromi (miomi o leiomiomi ripeto sono termini analoghi). L’intervento di embolizzazione del fibroma uterino è condotto solitamente da radiologi interventisti in collaborazione con i ginecologi sotto controllo fluoroscopico. L’iniezione di particelle embolizzanti (occludenti) nei vasi determina un’ischemia acuta del fibroma e la sua involuzione. Molto rapido ed importante è l’effetto sui sanguinamenti; più lento quello sulle dimensioni dei fibromi. Dubbi esistono sul rischio di eccessiva ischemizzazione del miometro e del rischio talvolta di coinvolgimento di vasi che irrorano l’ovaio..

La Termoablazione dei fibromiuterini mediante ULTRASUONI FOCALIZZATI (HIFU) è una terapia non invasiva che utilizza l’energia degli ultrasuoni ad alta intensità che, concentrati sulla parte più interna del fibroma, ne aumentano la temperatura fino al punto di determinarne una “ablazione termica”. La procedura di Termoablazione del fibroma uterino viene condotta con l’ausilio di una RMN che consente di avere una visione tridimensionale del “bersaglio”. Gli effetti sulla struttura e sull’integrità del miometrio sono purtroppo ancora indefiniti e per questo motivo attualmente questo trattamento è sconsigliato alle donne desiderose di future gravidanze.

QUAL’E’ LA CURA MIGLIORE PER IL MIO FIBROMA UTERINO?

Molto spesso fortunatamente non occorre nessuna cura. Se il fibroma o i fibromi sono piccoli, non mostrano una crescita veloce, non sono in una posizione di ostacolo ad una eventuale gravidanza e sono asintomatici (non creano sanguinamenti anomali, dolori pelvici) si può avere un atteggiamento di sorveglianza con controlli clinici (visite ginecologiche) ed ecografici longitudinali.

Viceversa, come abbiamo visto le opzioni terapeutiche per la fibromatosi uterina sono veramente tante ed è chiaro che la strategia va personalizzata sulla situazione clinica del singolo paziente. L’importante è considerare tutte le opzioni disponibili eventualmente se necessario integrandole.

Per quanto riguarda le terapie mediche qualche speranza è legata in particolare allo sviluppo di nuove molecole progestiniche.

Quando intervenire? La decisione è legata essenzialmente alla presenza di sintomi ed all’eventuale desiderio di gravidanza. La rapida crescita costituisce un’altro buon motivo per interrompere la semplice osservazione. La scelta del metodo è determinata da età, condizioni cliniche generali, rischio chirurgico, desiderio riproduttivo, singole controindicazioni ai trattamenti possibili.

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