TIROIDITE DI HASCHIMOTO, IPOTIROIDISMO e RIPRODUZIONE FEMMINILE.

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TIROIDITE DI HASCHIMOTO ED IPOTIROIDISMO. LA RILEVANZA DEL PROBLEMA.

Per comprendere la rilevanza di questo argomento pensate che la Tiroidite di Hashimoto (chiamata anche tiroidite linfocitaria o Tiroidite Cronica Autoimmune) è l’infiammazione della Tiroide  più diffusa al mondo. Tende ad avere una distribuzione familiare ed è circa 6 volte più frequente nella donna rispetto all’uomo; la sua incidenza aumenta con l’età e si stima che colpisca il 5-15% delle donne.

E’ una malattia di tipo “autoimmune” cioè determinata da una auto-aggressione del proprio sistema immunitario: la produzione di anticorpi e cellule killer verso il tessuto tiorideo ne determina la progressiva distruzione e l’evoluzione frequente verso l’ IPOTIROIDISMO cioè una riduzione dell’attività funzionale della ghiandola.

PERCHE’ PREFERISCE LE DONNE?

Il motivo per cui la Tiroidite di Haschimoto e più in generale le malattie autoimmuni sono più frequente nella donna è probabilmente legato alla complessità ed alla stesso tempo alla vulnerabilità del Sistema Immunitario femminile.

Un sistema che da un lato deve accettare frequentemente un trapianto come è gravidanza sempre almeno al 50% differente (totalmente differente nel caso invece di ovodonazione o utero in affitto) e dall’altro mantenere le difese verso quello che non è proprio (non self). Un sistema quindi molto complesso che a differenza di quello dell’uomo che distingue nettamente il self dal non self accetta in campo riproduttivo deve accettare e sembra anche favorisca embrioni e feti totalmente differenti.

TIROIDITE DI HASCHIMOTO. SINTOMI INIZIALI ED EVOLUZIONE.

I pazienti affetti da TIROIDITE DI HASHIMOTO presentano una sintomatologia molto variabile correlata all’andamento clinico della malattia, all’età di insorgenza ed alla presenza di altre malattie concomitanti.
Quando la malattia esordisce in forma acuta (minoranza dei casi) vi è una rapida distruzione ghiandolare con conseguente liberazione nel sangue dei depositi di ormoni tiroidei: la tiroide può essere dolente, aumentata di volume ed ì sintomi sono quelli tipici dell’ipertiroidismo (tachicardia, astenia, dimagramento, febbre, insonnia etc..).

Nella maggior parte dei casi invece l’esordio della Tiroidite di Haschimoto è lento e spesso asintomatico: per molto tempo la tiroide mantiene una normale produzione ormonale ed i sintomi insorgono lentamente solo quando c’è l’evoluzione verso l’ipotiroidismo; evoluzione per la verità comunque non sempre costante essendo non infrequenti i casi di eutiroidismo (buona funzione della ghiandola tiroidea) anche a distanza di molti anni dall’esordio della malattia.

L’IPOTIROIDISMO

Come abbiamo accennato La Tiroidite di Hashimoto la principale causa di ipotiroidismo. L’evoluzione, come abbiamo detto spesso lenta, verso una ridotta funzionalità tiroidea è infatti frequente.

I sintomi tipici dell’ipotiroidismo sono:

  • facile affaticamento
  • la depressione
  • intolleranza al freddo
  • difficoltà di concentrazione
  • accentuata caduta dei capelli
  • irregolarità mestruali.
  • concomita talvolta anche un ingrossamento della ghiandola (gozzo) ma non è infrequente anche l’evoluzione verso una marcata riduzione volumetrica conseguenza dei processi infiammatori
Sintomi principali di Ipotiroidismo nella donna.

TIROIDITE DI HASCHIMOTO. LA FREQUENTE ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI

Questa malattia purtroppo può essere associata ad altre malattie tipicamente legate ad una alterata funzione del sistema immunitario quali: malattia di Basedow-Graves, gastrite atrofica, Morbo Celiaco, Epatite C, Miastenia, Xerostomia, Cheratocongiuntivite Sicca, Deficit Surrenalico, Vitiligo, Sindrome di Schmidt (insufficienza surrenale, ipoparatiroidismo, diabete, insufficienza ovarica). Tutto ciò richiede un costante monitoraggio longitudinale dei soggetti colpiti.

COME SI FA DIAGNOSI?

La diagnosi oltre che sui rilievi anamnestici (storia familiare e personale clinica del paziente) e sull’esame obiettivo ( ispezione e palpazione della ghiandola e del collo) si basa su importanti indagini di laboratorio e strumentali come il dosaggio del TSH (ormone ipofisario che controlla la tiroide), FT4 ed FT3 (frazioni libere degli ormoni tiroidei circolanti nel sangue); la ricerca degli anticorpi (AC) anti-tireoperossidasi (un enzima tiroideo) è positiva nel 95% dei casi e quella degli anticorpi anti tireoglobulina lo è nel 60% dei casi; utili anche la ricerca di AC anti-recettore del TSH e l’ecografia tiroidea. Quest’ultima permette lo studio morfologico del parenchima ghiandolare ed una valutazione delle sue dimensioni. Talvolta può anche essere necessario il ricorso all’esame citologico (ago-aspirato) e/o alla scintigrafia.

Nella diagnostica differenziale è bene sempre escludere l’assunzione di farmaci che possono indurre la formazione di anticorpi contro la tiroide: amiodarone, alfa-interferone, interleuchina-2): riferite sempre al vostro medico od allo specialista le medicine che avete assunto o che state assumendo.

L’Ecografia è un momento diagnostico molto importante per le malattie della Tiroide. Consente di valutare dimensioni, vascolarizzazione. presenza e caratteristiche di eventuali noduli.

COME SI CURA AL TIROIDITE DI HASCHIMOTO?

La terapia è data in relazione alla funzione tiroidea al momento della diagnosi. Essendo frequente uno stato di ipotiroidismo spesso si basa sulla somministrazione (terapia sostitutiva) di levotiroxina (LT4); nei rari casi di riscontro in fase ipertiroidea sarà invece utilizzata una terapia inibente la funzione ghiandolare.

Molto interessante l’uso di alcuni integratori che modulano la risposta immunitaria ed infiammatoria locale.

UNA FORMA PARTICOLARE. LA TIROIDITE POST-PARTUM.

La tiroidite del post-partum è una forma particolare di infiammazione toroidea sempre su base autoimmune che esordisce molto presto dopo il parto con ipertiroidismo transitorio seguito da ipotiroidismo. Questa patologia è caratterizzata da un ritorno frequente ad una funzione ghiandolare normale.

LA TIROIDITE DI HASCHIMOTO E LE SUE IMPLICAZIONI RIPRODUTTIVE. PERCHE’ VA CERCATA?

Le donne affette da Tiroidite Cronica Autoimmune sono a maggiore rischio di problemi riproduttivi ed in particolare possono avere: ridotta riserva ovarica, ridotta qualità ovocitaria, infertilità, irregolarità mestruali, aborti ripetuti, Menopausa Precoce.

Elevata frequenza, di un decorso talvolta quasi completamente asintomatico, possibilità di associazione con altre patologie ed in particolare per i possibili problemi riproduttivi dovrebbero indurre ad una sua più frequente ricerca in donne con problemi riproduttivi o di alterazione del ciclo mestruale.

Inoltre tutte le giovani donne affette dovrebbero essere informate riguardo i rischi di compromissione della riserva ovarica e di insorgenza di Insufficienza Ovarica e Menopausa Precoce.

Tiroidite di Hashimoto, infertilità, aborto. Ridurre gli anticorpi anti-Tiroide è importante.

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La Tiroidite di Haschimoto, (Tiroidite Cronica Autoimmune) e gli Anticorpi anti-Tiroide.

La Tiroidite di Haschimoto  è una malattia autoimmune nella quale il Sistema Immunitario produce per errore anticorpi contro componenti della Tiroide. Colpisce prevalentemente il sesso femminile con una incidenza stimata tra il 5 ed il 15% e molto spesso decorre cronicamente, in modo molto lento e spesso asintomatico fino a quando si determina IPOTIROIDISMO con i suoi sintomi correlati.

La Tiroide è molto importante per la gravidanza, lo sviluppo embrionario e fetale. Durante il periodo gestazionale infatti subisce un sensibile incremento funzionale al quale si correla anche una maggiore necessità di assunzione di iodio (circa 225 mcg die). La ridotta funzione ghiandolare tiroidea nella Tiroidite di Haschimoto è già stata da tempo correlata ad INFERTILITA’ ed ABORTO ed a riduzione della riserva ovarica ed INSUFFICIENZA OVARICA. Nei Centri di Medicina della Riproduzione (PMA) è molto alta l’incidenza di patologia tiroidea sia nelle donne che afferiscono al primo livello che in quelle che necessitano di tecniche più complesse come la FIVET e la ICSI.

La presenza nel sangue di Anticorpi anti-Tiroide (Tireoglobulina e Perossidasi Tiroidea) è tipica dei soggetti affetti da Tiroidite di Haschimoto e generalmente rimane per tutta la vita. Questi anticorpi contro componenti del metabolismo tiroideo costituiscono in realtà il meccanismo fisiopatologico della malattia basato principalmente su una autoaggressione cosiddetta di tipo “umorale”.  
Per molto tempo si è ritenuto ed ancora oggi molti ritengono che i livelli degli anticorpi anti-Tiroide non vadano monitorati ma è innegabile che sono espressione dell’autoaggressione verso la Tiroide e che molti ricercatori abbiano ipotizzato un loro coinvolgimento nei problemi riproduttivi di queste pazienti.
Gli Anticorpi Anti-Tiroide rivolti verso componenti ghiandolari (Anti Tireoglubulina ed Anti Perossidasi Tiroidea) determinano un progressivo danneggiamento e conseguente Ipotiroidismo.

C’E’ UN RAPPORTO TRA TIROIDITE DI HASCHIMOTO, ANTICORPI ANTI-TIROIDE, INFERTILITA’ ED ABORTO?

Nelle fasi iniziali della gravidanza si è notato che le donne con anticorpi hanno generalmente livelli di TSH (Tireotropin Stimulating Hormone) maggiori anche se nei limiti rispetto a donne prive di anticorpi e sembra che quelle con anticorpi siano prone a sviluppare più facilmente ipotiroidismo clinico o subclinico nel corso della gestazione, probabilmente per una ridotta capacità funzionale della Tiroide.

La presenza di Anticorpi anti Tireoglobulina e Perossidasi Tiroidea (componenti importanti del metabolismo tiroideo) nella Tiroidite di Haschimoto (Tiroidite Cronica Autoimmune) sarebbe nociva anche attraverso altri meccanismi: si correlerebbe infatti con una più generale attivazione autoaggressiva del Sistema Immunitario che inteferirebbe negativamente con la fertilità ostacolando la fase della fertilizzazione, dell’impianto e del successivo sviluppo placentare.

In fine sembrerebbe che l’elevata presenza anticorpale eserciterebbe un importante effetto negativo anche presenza di livelli di TSH normali e quindi in donne perfettamente eutiroidee (con normale funzionalità ghiandolare tiroidea).

All’infertilità ed alla poliabortività ed abortività ripetuta in presenza di Tiroidite Autoimmune Cronica di Haschimoto potrebbero contribuire anche altre patologie tipicamente associate come l’ENDOMETRIOSI, patologia nella quale si è sempre più convinti che sia presente un importante alterazione immunologica.

Non è escluso inoltre che ritardando il concepimento questi anticorpi espongano le donne anche agli effetti negativi di una ridotta riserva ovarica (incremento di aborti ma anche di malformazion i fetali).

Recettori per la Triiodiotironina (T3 – l’ormone tiroideo metabolicamente attivo) sonos stati individuati anche sulla superfice degli ovociti la T3 sembra anche moduli l’azione delle gonadotropine ipofisarie (FSH LH) a livello delle cellule della granulosa e dello sroma ovarico deputate alla sintesi degli ormoni femminili; la T3 è inoltre importante per lo sviluppo cerebrale e somatico del FETO e per il normale decorso della GRAVIDANZA.

Da queste evidenze derivano due chiare necessità per migliorare la prognosi riproduttiva delle donne affette da Tiroidite di Haschimoto:

  • il TSH (l’ormone che controlla la Tiroide e che è talto più alto quanto la sua attività è insufficiente) deve essere inferiore a 2,6 mIU/L possibilmente già prima del concepimento;
  • l’eventuale presenza di alte concentrazioni di anticorpi anti Tireoglobulina e Perossidasi Tiroidea (tipiche della Tiroidite Cronica Autoimmune di Hashimoto) deve essere ricondotta a valori bassi.

POSSIAMO RIDURRE GLI ANTICORPI ANTI-TIROIDE NELLA TIROIDITE DI HASCHIMOTO?

  • In passato è stata usata con discerto successo l’infusione di IMMUNOGLOBULINE (per il suo effetto immunomodulatore) talvolta associata al contemporaneo uso di ASPIRINA ed ANTICOAGULANTI.
  • Studi più recenti però hanno dimostrato come la somministrazione di LEVOTIROXINA (T4) possa essere più efficace nel ridurre le concentrazioni degli anticorpi anti-tiroide e nel migliorare la fertilità delle donne affette da Tiroidite Autoimmune. Sembra inoltre che il vantaggio sia presente anche in quelle donne che pur affette da Tiroidite Cronica Autoimmune (di Haschimoto) abbiano livelli di TSH normali.
  • Sembra inoltre che anche la somministrazione tardiva di Levotoroxina (a concepimento avvenuto e comunque nel primo trimestre) possa essere comunque efficace nel ridurre il rischio di aborto e le complicanze dello sviluppo fetale e della gravidanza; tant’è che molte Società Scientifiche raccomandano di verificare il TSH già alla prima visita ostetrica.
  • Alcuni hanno trovato utile anche la somministrazione di SELENIO.

Si tratta di dati sui quali non mancano controversie ma che innegabilmente hanno aperto concrete speranze alle donne affette da Tiroidite di Hashimoto e desiderose di una gravidanza.