INFERTILITA’ INSPIEGATA. La CURA

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INFERTILITA’ E STERILITA’ SINONIMI DI UN PROBLEMA PURTROPPO SEMPRE PIU’ FREQUENTE.

Si stima che un problema di INFERTILITA’ o STERILITA’ (termine che dovrebbe riferirsi alla totale impossibilità a concepire) colpisca almeno il 10-15% delle coppie occidentali.

Molti di questi casi hanno cause riconducibili a disturbi dell’ovulazione, infezioni, alterazioni morfologiche dell’utero congenite o acquisite (fibromi), infiammazione o chiusura delle tube, endometriosi, fattori maschili (particolarmente le alterazioni del liquido seminale).

Rimane tuttavia una buona percentuale di coppie (10-30%) nelle quali tutto sembra a posto, perfettamente nella norma.

QUANDO L’ INFERTILITA’ E’ INSPIEGATA?

La diagnosi di INFERTILITA’ INSPIEGATA è comunemente posta quando dopo almeno un anno di regolari tentativi riproduttivi e terminate la comuni indagini diagnostiche non è stata identificata alcuna causa all’origine dell’infertilità sia nella donna che nell’uomo.

Affrontare questi casi non è quindi assolutamente facile, proprio perché si parte da una mancata diagnosi. Una review pubblicata nel 2016 sulla prestigiosa rivista Fertility and Sterility (vol 105, no 6, June 2016) ha chiaramente dimostrato basando le considerazioni su un sistema “evidence-based” che l’approccio è chiaramente empirico non essendo alcun trattamento definitivamente validato.

INFERTILITA’ INSPIEGATA O SUBFERTILITA’ ? FORSE L’ATTESA PREMIA?

L’infertilità inspiegabile è stata da taluno anche assimilata ad una condizione di SUBFERTILITA’. In effetti proprio nelle coppie con infertilità insperata si è vesti che la possibilità di concepimento spontaneo è maggiore rispetto a quelle nelle quali la diagnosi etiologica (causale) è stata posta. In uno studio randomizzato pubblicato nel 2006 sulla prestigiosa rivista medica Lancet fu dimostrato che il solo criterio di attesa poteva portare al 27% di gravidanze. Anche se altri studi ha ridimensionato la percentuale di gravidanze con il solo criterio di attesa (5,9-13%) si tratta sicuramente di un dato molto interessante.

I TRATTAMENTI PROPOSTI PER L’INFERTILITA’ INSPIEGATA

La SUPEROVULAZIONE associata a rapporti sessuali mirati o all’Inseminazione Intra-Uterina (IUI) è la tecnica più usata per affrontare i casi Infertilità Inspiegata.

Sembra infatti che un maggior numero di follicoli dominanti disponibili per la fertilizzazione possa correggere condizioni subcliniche sia a livello femminile che maschile.

Anche se le NICE Guidelines del 2013 (linee guida del Sistema Sanitario Inglese) hanno posto le tecniche di Fertilizzazione in Vitro (IVF) come primo trattamento per le coppie affette da Infertilità Inspiegata ma solo dopo almeno due anni di tentativi spontanei, in realtà studi successivi non sempre hanno dimostrato significativi migliori risultati rispetto a tecniche più semplici particolarmente nelle pazienti di età >40aa.

FAST TRACK RIPRODUTTIVO. IL PERCORSO VELOCE AIUTA NELLA STERILITA’ INSPIEGATA?

Sono stati proposti anche protocolli di trattamento veloce che sostanzialmente saltano il periodo osservazione e puntano direttamente sul trattamento medico basato su pochi cicli di stimolazione ed Inseminazione Intra-Uterina e poi eventualmente IVF nelle donne fino a 38aa e passaggio diretto a stimolazione e IVF in quelle che hanno superato i 38aa.

Anche se un atteggiamento interventistico sembra possa essere vantaggioso soprattutto in donne molto giovani in realtà i dati non sono assolutamente conclusivi.

MA SIAMO SICURI CHE NON C’E’ UNA SPIEGAZIONE? I POTENZIALI FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE LA SUBFERTILITA’

A questo punto è bene considerare quelli che sono fattori talvolta trascurati nella fase diagnostica e che invece hanno un forte impatto nel determinare una subfertilità ed una INFERTILITA’ INSPIEGATA.

Tra questi certamente:

  • una eventuale ridotta riserva ovarica e l’età della paziente;
  • fattori che possono determinare problemi ovulatori ed una scarsa qualità ovocitaria;
  • comportamenti quotidiani come il tabagismo (fino di sigaretta) o il consumo di droghe;
  • fattori metabolici e patologia tiroidea;
  • stress;
  • fattori tubarici come l’alterata mobilità conseguente ad infezioni croniche;
  • problemi di fertilizzazione secondari a difetti del DNA spermatico maschile;
  • integrità funzionale dell’endometrio, indispensabile per l’impoianto e lo sviluppo della gravidanza.

IL PERCORSO PER RISOLVERE LA STERILITA’ INSPIEGATA C’E’ MA NON E’ UNO SOLO

Abbiamo visto come la fertilità inspiegata viene ancora oggi affrontata in modo empirico mancando prove di evidenza sui trattamenti proposti nel corso degli anni.

Su una cosa comunque tutti sembrano d’accordo: l’attesa fa bene e prima di decidere un trattamento medico ed una tecnica PMA associata va sempre considerata almeno tutte le volte che è possibile farlo.

CERCO DI SPIEGARVI: PER LA CURA TUTTO PARTE DALL’ETA’ DELLA DONNA E DA QUANTO DURA L’INFERTILITA’

Se la donna ha meno di 35 aa, sempre che la riserva ovarica sia buona e la sterilità inferiore a 2 anni c’è un generale consenso ad adottare un criterio di attesa di due anni; come abbiamo visto i concepimenti spontanei in queste pazienti infatti non sono affatto rari.

Solo dopo questo periodo si dovrebbe considerare l’induzione dell’ovulazione con rapporti mirati mediante monitoraggio ecografico del follicolo ovarico (3-6 cicli) e poi eventualmente una stimolazione farmacologica della super-ovulazione associata a IUI o IVF.

Dopo i 35 aa si tende ad attendere meno anche se non tutti sono d’accordo e ritengo l’attesa sempre un buon criterio. Diciamo che in questi casi la durata dell’infertilità può fare la differenza e quando questa supera i due anni si tende più facilmente a protocolli di stimolazione dell’ovulazione.

Dopo i 40 aa comincia a pesare un inevitabile problema di riserva ovarica e i protocolli sono sicuramente più aggressivi e veloci.

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA O FERTILIZZAZIONE IN VITRO?

Nessuna grande differenza è stata notata tra la scelta di tecniche PMA di primo livello e quelle più evolute e costose (IVF). La IUI è ripetibile per un numero maggiore di volte, più pratica e meno costosa. Importanti invece sembra più i protocolli di stimolazione.

Esami per Infertilità e Sterilità: come capire le cause.

esami sterilità infertilità

Il tema dell‘infertilità e quello della sterilità sono strettamente collegati.

L’infertilità infatti è considerata una difficoltà ad avere un successo riproduttivo mentre l’altra, la sterilità, è una condizione di impossibilità e può anche capitare che da una delle due diagnosi si migri nel corso degli accertamenti verso l’altra. E’ anche vero che ormai molto spesso Infertilità e sterilità vengano usati come sinonimi di un generico concetto di difficoltà a procreare che invece ha origini ben specifiche: la causa può essere infatti femminile, maschile ma anche di coppia.Useremo quindi anche in questo articolo per praticità il termine Infertilità (più diffuso) per riferirci a queste problematiche.

Quale coppia si può definire infertile?

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) possiamo parlare di infertilità quando una coppia ha rapporti sessuali mirati al concepimento per un periodo continuativo di almeno 12-24 mesi senza avere un bambino. Questo limite è necessario perché anche una coppia giovane e perfettamente sana esprime un potenziale massimo di concepimento pari al 20% per ciclo ed al 90% in un intero anno di tentativi utili.

Poiché l’età della donna riveste un ruolo molto più importante rispetto a quella dell’uomo quando questa ha compiuto i 36 anni un periodo di 12 mesi senza successo riproduttivo viene considerato sufficiente per affrontare degli accertamenti; ma alla stessa considerazione si potrebbe arrivare in presenza di un’età maschile particolarmente avanzata.

esami sterilità infertilità

Si stima che circa l’8-10% delle coppie abbia questo problema e che gran parte di esse debbano ricorrere ad una consultazione specialistica per risolverlo.

Quali sono le cause principali di infertilità nella donna?

Prima di fare una disamina dei test diagnostici vediamo a quelle che sono le cause principali di infertilità nella donna. Sostanzialemnte e molto brevemente possiamo ricondurre l’infertilità femminile ad uno o più dei seguenti fattori:

  • età (particolarmente quando superiore ai 36-38 aa);
  • fattori anatomici (ad esempio congeniti come alcune malformazioni o acquisisti come la fibromatosi uterina o l’occlusione tubarica);
  • malattie endocrine (come il diabete, disturbi tiroidei, iperprolattinemie)
  • patologie ovariche (come le insufficienze ovarche, la policistosi ovarica, malattie genetiche)
  • infettivologici (flogosi pelviche ma anche infezioni scarsamente o per nulla sintomatiche da Chlamydia e Mycoplasma);
  • immunologiche, coagulopaie (stati trombofilici, patologie da malassorbimento…)

A volte anche trattamenti medici o chirurgici possono essere causa di infertilità come è il caso purtroppo di alcuni trattamenti chemio-radioterapici. Ma talvolta anche trattamenti apparentemente molto più innocui possono in realtà disturbare l’ovulazione come ad esempio possono fare trattamenti corticosteroidei prolungati o alcuni farmaci che aumentano la Prolattina (antidepressivi, procinetici intestinali). Ma l’ovulazione può essere alterata anche da sensibili variazioni ponderali sia in difetto che in eccesso.

L’approccio diagnostico all’infertilità femminile e di coppia non è assolutamente facile

Richiede infatti un assoluto rispetto di percorsi precisi e standardizzati. Quando si desidera una gravidanza, a prescindere da una eventuale condizione di infertilità andrebbero comunque fatti quegli esami una volta chiamati prematrimoniali e che consistono in:

  • Gruppo Sanguigno, Fattore RH, Test di Coombs Indiretto, emocromo, glicemia, esame urine;
  • HBsAg, HCV, HIV (anche il partner);
  • Rosolia, Toxoplasmosi, Cytomegalovirus, Varicella IgG e IgM;
  • Pap Test.

Il loro senso è quello di garantire condizioni di sicurezza sia per chi deve concepire e per chi sarà il frutto dell’eventuale concepimento.

Ma veniamo ora alla diagnostica dell’infertilità.

Quegli gli accertamenti che comunemente vengono fatti nella coppia infertile.

La visita ginecologica sicuramente è il momento fondamentale e purtroppo ormai si pensa che essa invece possa essere del tutto sorpassata spinti da un’arretramento più generale della professione medica e da un tecnicismo che sembra superare l’osservazione ed il ragionamento clinico.

Per la donna quindi gli esami che seguono la visita e che costituisco un comune atteggiamento clinico sono poi:

  • Ecografia pelvica transvaginale;
  • Tampone cervico-vaginale;
  • Dosaggi Ormonali;
  • Isterosonogografia

La visita ginecologica è di fondamentale importanza: può porre subito in evidenza difetti anatomici congeniti ed acquisiti ma anche evidenziare stati infiammatori, alterazioni del pavimento pelvico; l’anamnesi condotta in occasione della visita riguarda generalmente anche il partner maschile e la famiglia non trascurando anche la vita intrauterina e l’eventuale assunzione di farmaci. Viene condotta generalmente al di fuori del ciclo mestruale e quando è effettuata in prossimità dell’ovulazione consente anche una valutazione del muco cervicale.

L’ecografia pelvica transvaginale è diventata ormai uno strumento di indagine insostituibile nella diagnostica dell’infertilità e molto spesso viene condotta direttamente (eco office) in occasione della visita ginecologica integrandola con importanti informazioni morfologiche che riguardano sia l’utero, le ovaie e la pelvi più in generale. L’accuratezza di questa metodica consente spesso già al primo approccio l’identificazione di malformazioni, fibromi uterini (leiomiomi), polipi endometriali, alterazioni dell’ovaio di tipo funzionale o anatomico (policistosi ovarica, ipofunzione, cisti), lesioni endometriosiche, versamenti pelvici. Anche in questo caso il timing a mio parere migliore è la fase follicolare in quanto consente una migliore valutazione dell’endometrio.

Il tampone cervico-vaginale è condotto per la ricerca di germi comuni ma anche per organismi intra-cellulari come la Chlamydia, il Mycoplasma. Importante anche un esame a fresco del preparato per l’identificazione della Gardnerella Vaginalis.

I dosaggi ormonali riguardano generalmente l’asse Ipotalamo-Ipofisi-Ovaio ma anche la Tiroide e la secrezione della Prolattina. generalmente vengono condotti in condizioni di riposo ed a digiuno al 3° giorno del ciclo consentendo in questo modo di avere preziose informazioni anche sulla riserva ovarica. Nel nostro studio vengono generalmente richiesti FSH, LH, PRL, TSH, 17 beta estradiolo.

L’Isterosonografia (HSG) ha da tempo sostituito la Isterosalpingografia (metodo radiologico) fornendo oltre ad informazioni sulla pervietà tubarica anche un’ottima rappresentazione della cavità uterina con possibilità di individuare polipi, fibromi sottomucosi, malformazioni. Si tratta di una ecografia transvaginale associata all’introduzione di un mezzo ecoriflettente nell’utero e nelle tube mediante una sonda molto sottile. La procedura non è dolorosa e richiede solo pochi minuti.

Esami che possiamo considerare invece di secondo livello sono:

  • isteroscopia
  • laparoscopia
  • indagini genetiche
  • indagini immuno-ematologiche

Per quanto riguarda la componente maschile.

Si parte sempre da almeno due spermiogrammi distanziati di circa 1-2mesi. Qualsiasi alterazione va valutata dall’Andrologo o dall’Urologo.

Un esame che valuta la coppia e che ritengo abbia ancora molto interesse (particolarmente in un approccio di primo livello) è senza dubbio il Post-Coital Test. Si tratta di un esame microscopico delle secrezioni vaginali e cervicali condotto dopo un rapporto sessuale. Consente di valutare il numero e la motilità degli spermatozoi oltre che le caratteristiche del muco cervicale (come filanca e Ph); le sue informazioni non riguardano solo quindi la qualità “in situ” del liquido seminale ma anche la sua interazione con il muco cervicale.