PARTO PREMATURO. Sintomi, terapie, prevenzione. Tra esigenze materne e neonatali.

parto prematuro cardiotocografia

Per PARTO PREMATURO o PRETERMINE intendiamo quel parto che avviene prima della 37° settimana gestazionale (259 giorni).

Poiché il parto prematuro costituisce la principale causa di mortalità e morbilità (malattia) del neonato è davvero molto importante parlarne e diffonderne la conoscenza anche tra le future mamme.

COME RICONOSCERE LA MINACCIA DI PARTO PREMATURO

La caratteristica sintomatologia cui dovreste porre molta attenzione è la comparsa di contrazioni che generalmente corrispondono a dolori addominali ritmici e percezione palpatoria addominale di indurimento uterino. Non esitate in una condizione di questo genere a chiedere un consulto ostetrico ginecologico.

Le condizioni più frequentemente associate a minaccia di parto prematuro e parto pretermine sono:

  • anomalie morfologiche dell’utero come la fibromatosi uterina e sindromi malformative (utero bicorne);
  • iperdistensione della cavità uterina come avviene nel Poliamnios (aumento del liquido amniotico) e gravidanze nelle gravidanze gemellari;
  • infezioni sistemiche, genitali (particolarmente pericolosa la vaginosi batterica) e del tratto urinario;
  • anomalie della cervice uterina (esiti importanti di pregresse conizzazioni, incompetenza cervicale);
  • la Rottura Prematura delle Membrane;
  • la restrizione della crescita fetale (iposviluppo fetale)
  • Malattie materne croniche come il diabete e l’ipertensione o problemi endocrinologici come l’Ipertiroidismo

PARTO PREMATURO. FATTORI DI RISCHIO.

  • etnia africana (16-18% contro il 5-8% di quella caucasica);
  • pregresso parto pretermine o un aborto del secondo trimestre;
  • episodi di sanguinamento in gravidanza;
  • il fumo di sigaretta ed l’abuso di alcool;
  • il consumo di sostanze stupefacenti;
  • l’età materna (>40aa);
  • condizioni socio-economiche disagiate e basso peso prima del concepimento

Distinguiamo per gravità diverse forme di parto prematuro in base all’epoca gestazione in cui esso si verifica parlando di “estremo” quando avviene prima delle 28 settimane, “precoce” tra la 28 e la 30 settimane, “moderata” tra la 31 e la 33 settimane e “lieve” quando avviene dopo la 34 settimane.

La Cardiotocografia (CTG) monitorizza e consente di valutare l’attività contrattile uterina ed il battito cardiaco fetale; sicuramente utile nella diagnostica del Parto Prematuro.

I PROBLEMI DEL NEONATO PREMATURO

Il progresso della medicina neonatale ci consente di gestire bambini in epoche molto precoci ma è innegabile che il parto prematuro costituisca ancora oggi un serio problema per i neonati essendo causa possibile di :

  • decesso neonatale;
  • gravi disturbi respiratori acuti (Respiratory Distress Sindrome – RDS) e cronici;
  • sepsi ed enterocolite necrotizzante;
  • emorragia intraventricolare e paralisi cerebrale;
  • cecità e/o sordità;
  • anomalie dello sviluppo cognitivo e motorio.

COME PREVENIRE IL PARTO PREMATURO?

E’ evidente quindi come la lotta al parto pretermine e particolarmente la sua prevenzione debba costituire un’autentica priorità medica e sociale.

Una strategia applicabile è quella di effettuare tra la 22a e la 24a settimana il dosaggio cervici-vaginale della Fibrinonectina Fetale (glicoproteina prodotta dagli amniotici e citotrofloblasto) oppure sempre nello stesso periodo effettuare una cervicometria (ecografia transvaginale del collo dell’utero).

Reperto ecografico cervicometrico vaginale normale
Reperto ecografico cervicometrico vaginale normale

La cervicometria si è dimostrata sin dal 1998 (quando Nicolaides la propose per la prevenzione del parto pretermine) una tecnica molto affidabile, ripetibile, sicura e dal costo contenuto: normalmente la cervice tra la 22a e la 24a settimana è lunga mediamente 36 mm e valori inferiori si correlano esponenzialmente con un aumento di rischio particolarmente quando inferiori a 15 mm nella gravidanza singola e 25 mm nella gemellare. Nel corso della cervicometria viene sempre esaminato l’orifizio uterino interno ed una sua eventuale dilatazione (particolarmente se associata a ridotta cervicometria) costituisce un ulteriore elemento di rischio.

La Fetal Medicine Foundation (http://www.fetalmedicine.com) ha addirittura messo a punto un software online (disponibile solo per medici accreditati) che consente di integrare il dato cervicometrico con altri fattori di rischio in modo tale da avere una stima di rischio ancora più accurata.

PARTO PREMATURO. LA TERAPIA.

Numerose sono le strategie terapeutiche introdotte nel corso degli anni ma nessuna di esse ha risolto definitivamente il problema.

Tra queste certamente hanno avuto ed hanno un ruolo importante il cerchiaggio cervicale, l’uso di progestinici (particolarmente per intra muscolare e vaginale), i tocolitici (farmaci che agiscono selettivamente su recettori uterini).

A queste si affiancano l’uso di antibiotici e più recentemente di pessari vaginali.

La sopravvivenza fetale e la riduzione della morbilità è migliorata inoltre anche grazie dall’uso di farmaci (generalmente corticosteroidi) induttori della maturità polmonare fetale; farmaci che quando correttamente somministrati alla mamma prima del parto riducono l’incidenza o la gravità dell’insufficienza respiratoria neonatale.

Ciascuna di queste terapie ha specifiche indicazioni e controindicazioni che esulano dallo scopo informativo di questa trattazione e sono di esclusiva scelta del vostro Medico Specialista o Centro di Riferimento Ospedaliero.

QUANDO IL PARTO PREMATURO E’ NECESSARIO.

Il Parto Prematuro è diventato sempre più anche una scelta terapeutica (iatrogenico) necessaria particolarmente quando le condizioni fetali per motivi acuti o cronici (es. arresto della crescita) lo richiedano o quando gravi condizioni materne non consentano più la prosecuzione della gravidanza.

La scelta di un parto prematuro iatrogenico è sempre frutto di un attenta valutazione su vantaggi e svantaggi sia a livello materno che fetale e certamente è agevolata dalla possibilità di avere una buona assistenza neonatale intensiva e rianimatoria.

Per concludere questa breve dissertazione è importante che le future mamme conoscano la gravità di un parto pretermine, sappiano adottare una particolare prudenza quando appartenenti alle categorie a rischio; prudenza che sostanzialmente consiste nel seguire le raccomandazioni mediche e riconoscere precocemente eventuali sintomi.

La cultura della prevenzione è sicuramente cresciuta e sempre più esami come la cervicometria, l’urinocoltura ed il tampone vaginale vengono effettuati anche nella popolazione a basso rischio.

Nel nostro studio la cervicometria viene effettuata ormai di routine nel corso della visita ostetrica tra la 22 e 24 settimane; inoltre, al fine di contrastare forme infettive vaginali (la vaginosi batterica in particolare) viene anche effettuato un esame microscopico “a fresco” delle secrezioni vaginali nel corso della prima visita ostetrica.

Prevenzione del Parto Prematuro: il Progesterone supera Cerchiaggio Cervicale e Pessario di Arabin.

parto prematuro

Parto Prematuro (Parto Pretermine). Definizione.

Si definisce Parto Prematuro quel parto che avviene prima della 37a settimana di gravidanza. Si tratta in realtà una sindrome ostetrica ad eziologia multifattoriale che costitituisce ancora oggi una delle maggiori cause di morte e danno neonatale. Si definisce invece Minaccia di Parto Pretermine il quadro clinico
caratterizzato da presenza di attività contrattile (4 contrazioni in 20 minuti) associata a modificazioni della cervice uterina tra la 20a e la 37a settimana di gestazione.

Fattori di rischio per Parto Prematuro

Sono considerati Fattori di Rischio per Parto Prematuro precedenti parti pretermine, la presenza di una gravidanza multipla, una ridotta lunghezza della cervice uterina (accorciamento del collo uterino), la presenza di infezioni, malattie dell’utero come la fibromatosi o malformazioni malformazioni congenite; purtroppo però questa temibile complicazione della gravidanza può presentarsi in modo del tutto improvviso in donne apparentemente sane.

Il Parto Prematuro si può prevenire?

Molti sforzi sono stati fatti nella prevenzione del Parto Pretermine in soggeti con fattori di rischio: tra i trattamenti usati a questo scopo il più celebre è il cerchiaggio cervicale al quale più recentemente si è affiancato come alternativa il pessario cervicale, un dispositivo rimovibile inserito temporaneamente in vagina.

L’efficacia del progesterone, somministrato per via vaginale o intramuscolare è stata per molti anni oggetto di controversia.
Nel 2016 sulla base delle evidenze scientifiche che emergevano il NICE (National Institute for Health and Care Excellence inglese) aveva rivisto le proprie linee guida equiparando l’efficacia del Progesterone a quella del Cerchiaggio Cervicale e lasciando la scelta tra i due metodi al consueling (colloquio ragionato con valutazione rischi-benefici) con la paziente.

Efficacia del Progesterone Vaginale

Più recentemente anche l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha riconosciuto l’efficacia del Progesterone somministrato sia per via vaginale che intramuscolare nella prevenzione del Parto Prematuro in soggetti con fattori di rischio.

Un articolo pubblicato tempo fa sul British Journal of Obstetricas and Gynecology (BJOG) ha fatto chiarezza dimostrando la maggiore efficacia del progesterone rispetto sia al cerchiaggio cervicale che al pessario cervicale (Pessario di Arabin). Basato su una revisione sistematica dei maggiori studi clinici condotti negli ultimi anni per valutare l’efficacia dell’uso del progesterone vaginale, del cerchiaggio cervicale e della prevenzione del parto prematuro in gravidanze singole a rischio. Gli studi esaminati e sottoposti ad un rigidi controlli statistici riguardavano ben 9425 donne hanno dimostrato in modo inequivocabile come il proogesterone endovaginale sia più efficace del cerchiaggio cervicale e del pessario cervicale nel prevenire il Parto Prematuro.

Prevenzione del Parto Prematuro. Porgesterone si ma non solo…

Sappiamo bene come anche alcune condizioni ostetriche come ad esempio particolari infezioni anche urinarie, anomalie morfologiche uterine ed alcune patologie della gravidanza siano direttamente correlate al Parto Prematuro. Il Progesterone Vaginale è una buona risorsa ma la prevenzione oltre che da una attenta osservazione parte spesso anche prima della gravidanza stessa….

DIABETE GESTAZIONALE. Cure, Screening, Diagnosi e Prevenzione.

MA COS’E’ IL DIABETE GESTAZIONALE? VEDIAMO INSIEME DI COSA SI TRATTA.

Si intende per diabete gestazionale (GDM) un’intolleranza al glucosio di entità variabile che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e che si risolve generalmente non molto tempo dopo il parto. Questa definizione non escude tuttavia che in alcuni casi la malattia possa essere antecedente alla gestazione.

La prevalenza del problema in Italia varia dal 2 al 14% e la causa del diabete gestazionale è legata al fatto che durante la gravidanza si verificano variazioni ormonali che determinano una difficoltà dell’organismo nello “smaltire” ed utilizzare il glucosio determinando quindi di conseguenza un aumento dei livelli nel sangue.

Il problema del Diabete Gestazionale (GDM) è comunque certamente in incremento e ciò è dovuto da un lato all’età sempre più avanzata delle gravide ma dall’altro alla cattiva alimentazione ed a fenomeni immigratori che di popolazioni geneticamente a maggior rischio

Si è visto anche che chi ammala di diabete gestazionale ha un rischio di sviluppare diabete anche dopo la gravidanza e di ammalare della stessa patologia in gravidanza successive.

Il diabete gestazionale comporta sia rischi per la madre che per il feto:

Principali rischi materni e fetali legati al Diabete Gestazionale.

COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

La diagnosi di Diabete Gestazionale si fa o sul riscontro di un valore basale (la mattina a digiuno) di glicemia francamente alterato e sulla base del risultato di quella che viene chiamata Curva da carico di Glucosio (OGTT), momento diagnostico fondamentale. Contrariamente a quanto veniva fatto in passato attualmente non tutte le donne gravide devono fare la Curva da Carico ma solo quelle che presentano fattori di rischio o alterazioni della crescita fetale e/o del Liquiodo amniotico che possano far pensare ad una eventuale insorgenza della malattia.

Mentre un tempo lo Screening del Diabete Gestazionale era di tipo universale e quindi condotto su tutte le gestanti mediante la somministrazione di quella che era chiamata “piccola curva da carico” attualmente come abbiamo accennato si basa sulla presenza di fattori di rischio.  Salvo quindi la presenza di un diabete manifesto alle donne che hanno fattori di rischio (anamnestici o per la propria condizione clinica) viene offerta una Curva da Carico di Glucosio (OGTT) da 75 gr a 16-18 settimane (se negativa andrebbe poi ripetuta a 24-28 settimane). Anche l’età materna rientra tra i fattori di rischio quando >35 aa ed in questi casi la OGTT va fatta tra 24-28 settimane gestazionali.

VEDIAMO IN DETTAGLIO I FATTORI DI RISCHIO PER DIABETE GESTAZIONALE

Questi sono i fattori di rischio attualmente considerati nel protocollo di screening per il Diabete Gestazionale:

  • Età > 35aa
  • Indice di Massa Corporea (IMC) pregravidico > 25
  • Daibete Gestazione in una gravidanza precedente
  • Familiari diabetici (parente di I° grado)
  • Aver avuto un neonato di peso superiore a 4000 gr (macrosomia fetale)
  • Famiglia originaria di: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (popolazione di origine africana), medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto)

Questo tipo di screening per il Diabete Gestazionale non è immune da critiche. Secondo infatti quelli che criticano questa procedura porterebbe ad un aumento le diagnosi di Diabete Gestazionale forse eccessivo e determinerebbe interventi terapeutici pittosto tardivi rispetto in particolare al metabolismo fetale.

LA CURVA DA CARICO DI GLUCOSIO (OGTT) IN GRAVIDANZA. QUESTI I VALORI DI RIFERIMENTO PER PORRE DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

Curva da carico glucosio 75 gr in gravidanza. Criteri diagnostici per Diabete Gestazionale (GDM): è sufficiente un valore alterato per fare diagnosi.

TERAPIA DEL DIABETE GESTAZIONALE

La terapia del Diabete Gestazionale si basa principalmente sulla dieta e sull’impostazione di una corretta adeguata attività fisica ma non sempre questo approccio è sufficiente e quindi talvolta è anche necessaria la terapia medica (Insulina). La verifica metabolica dei risultati ottenuti durante la terapia si fa con il Profilo Glicemico solitamente autogestito dalla paziente (autocontrollo domiciliare): consiste nel verificare con appositi semplici apparecchi la glicemia la mattina a digiuno e poi prima dei due pasti principali (pranzo e cena) controllando anche i valori cosidetti post-prandiali un’ora dopo l’inizio dei 3 pasti. Anche l’esame delle urine andrebbe costantemente monitorato ed in particolare l’eventuale presenza di chetonuria (deve essere assente). La glicemia a digiuno dovrebbe sempre essere inferiore a 92 mg/dl e un’ora dopo l’inizio del pasto non dovrebbe mai superare 130 mg/dl.

LA DIETA NEL DIABETE GESTAZIONALE. MOMENTO FONDAMENTALE.

Riguardo la dieta nella donna affetta da Diabete Gestazionale essa dovrà assicurare una nutrizione adeguata alla madre ed al feto, essere bilanciata ed articolata su 3 pasti quotidiani principali e 2-3 piccoli spuntini (metà mattina, metà pomeriggio e dopo cena se non ci sono problemi di ernia iatale o reflusso gastro-esofageo) consentendo di raggiungere e mantenere normali valori glicemici senza determinare la comparsa di chetonuria. Dovrebbe contenere una quantità di carboidrati pari al 45-48% delle calorie totali privilegiando i carboidrati a basso indice glicemico evitando i cibi che contengono una elevata quantità di zuccheri semplici. Le proteine dovrebbero fornire il 20% delle calorie e la quota energetica derivante dai lipidi non dovrebbe superare il 30-35% dell’energia totale giornaliera e l’apporto di colesterolo i 300 mg/dl. I grassi saturi non dovranno superare il 10% dell’energia totale. In gravidanza è altresì importante mantenere un adeguato apporto di acidi grassi essenziali per cui la restante quota di grassi andrà suddivisa tra acidi grassi polinsaturi omega-3 e omega-6. E a proposito di dieta potreste trovare interessante il nostro articolo su alimentazione in gravidanza.

PREVENIRE IL DIABETE GESTAZIONALE E’ POSSIBILE

La prevenzione del Diabete Gestazionale e delle sue temibili complicanze è possibile.  Aggiungo che si tratta un argomento estremamente importante che meriterebbe una maggiore sensibilizzazione anche degli Operatori Sanitari. Per evitare il diabete gestazionale la prima cosa da fare è di arrivare al momento del concepimento con un BMI normale. Questo è davvero strategico: il sovrappeso e l’obesità determinano già di persè una condizione di insulina-resistenza. Se comunque all’inizio della gestazione sono già presenti fattori di rischio è importante porre subito attenzione alla dieta ed all’attività fisica. A proposito di attività fisica è stato ampiamente dimostrato che se correttamente condotta può essere uno strumento molto efficace non solo nella prevenzione del diabete gestazionale ma anche di altre malattie della gravidanza riducendo quindi il rischio materno e fetale. L’Associazione degli Ostetrici Ginecologi Americani ha posto molta attenzione all’attività fisica in gravidanza ed ha anche recentemente dato delle raccomandazioni che potete trovare sul sito istituzionale ACOG a questo link. Nella tabella seguente potete vedere le indicazioni ACOG ed anche le controindicazioni all’attività fisica in gravidanza.

Attività fisica in gravidanza. Le raccomandazioni ACOG.

Muoversi in gravidanza, quando il vostro ginecologo ha escluso controindicazioni, fa veramente bene e non solo per prevenire il Diabete Gestazionale ma anche tante altre patologie della gravidanza senza trascurare poi anche a gli aspetti positivi a livello psicologico.

LA SVOLTA DEGLI INTEGRATORI

Nell’ambito dei provvedimenti preventivi molto interesse sta destando l’uso di integratori a base di Inositolo. Una sostanza ampiamente diffusa negli alimenti e con un basso passaggio transplacentare che svolge un’azione di secondo messaggero dell’azione dell’Insulina determinando quindi quando integrato nella dieta un miglior utilizzo del glucosio. Già impiegata in altre situazioni cliniche (es. Policistosi Ovarica) con successo ora secondo diversi studi osservazionali e trial clinici hanno se somministrata precocemente sembrerebbe ridurre l’inicdenza di diabete gestazionale.