INFERTILITA’ INSPIEGATA. La CURA

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INFERTILITA’ E STERILITA’ SINONIMI DI UN PROBLEMA PURTROPPO SEMPRE PIU’ FREQUENTE.

Si stima che un problema di INFERTILITA’ o STERILITA’ (termine che dovrebbe riferirsi alla totale impossibilità a concepire) colpisca almeno il 10-15% delle coppie occidentali.

Molti di questi casi hanno cause riconducibili a disturbi dell’ovulazione, infezioni, alterazioni morfologiche dell’utero congenite o acquisite (fibromi), infiammazione o chiusura delle tube, endometriosi, fattori maschili (particolarmente le alterazioni del liquido seminale).

Rimane tuttavia una buona percentuale di coppie (10-30%) nelle quali tutto sembra a posto, perfettamente nella norma.

QUANDO L’ INFERTILITA’ E’ INSPIEGATA?

La diagnosi di INFERTILITA’ INSPIEGATA è comunemente posta quando dopo almeno un anno di regolari tentativi riproduttivi e terminate la comuni indagini diagnostiche non è stata identificata alcuna causa all’origine dell’infertilità sia nella donna che nell’uomo.

Affrontare questi casi non è quindi assolutamente facile, proprio perché si parte da una mancata diagnosi. Una review pubblicata nel 2016 sulla prestigiosa rivista Fertility and Sterility (vol 105, no 6, June 2016) ha chiaramente dimostrato basando le considerazioni su un sistema “evidence-based” che l’approccio è chiaramente empirico non essendo alcun trattamento definitivamente validato.

INFERTILITA’ INSPIEGATA O SUBFERTILITA’ ? FORSE L’ATTESA PREMIA?

L’infertilità inspiegabile è stata da taluno anche assimilata ad una condizione di SUBFERTILITA’. In effetti proprio nelle coppie con infertilità insperata si è vesti che la possibilità di concepimento spontaneo è maggiore rispetto a quelle nelle quali la diagnosi etiologica (causale) è stata posta. In uno studio randomizzato pubblicato nel 2006 sulla prestigiosa rivista medica Lancet fu dimostrato che il solo criterio di attesa poteva portare al 27% di gravidanze. Anche se altri studi ha ridimensionato la percentuale di gravidanze con il solo criterio di attesa (5,9-13%) si tratta sicuramente di un dato molto interessante.

I TRATTAMENTI PROPOSTI PER L’INFERTILITA’ INSPIEGATA

La SUPEROVULAZIONE associata a rapporti sessuali mirati o all’Inseminazione Intra-Uterina (IUI) è la tecnica più usata per affrontare i casi Infertilità Inspiegata.

Sembra infatti che un maggior numero di follicoli dominanti disponibili per la fertilizzazione possa correggere condizioni subcliniche sia a livello femminile che maschile.

Anche se le NICE Guidelines del 2013 (linee guida del Sistema Sanitario Inglese) hanno posto le tecniche di Fertilizzazione in Vitro (IVF) come primo trattamento per le coppie affette da Infertilità Inspiegata ma solo dopo almeno due anni di tentativi spontanei, in realtà studi successivi non sempre hanno dimostrato significativi migliori risultati rispetto a tecniche più semplici particolarmente nelle pazienti di età >40aa.

FAST TRACK RIPRODUTTIVO. IL PERCORSO VELOCE AIUTA NELLA STERILITA’ INSPIEGATA?

Sono stati proposti anche protocolli di trattamento veloce che sostanzialmente saltano il periodo osservazione e puntano direttamente sul trattamento medico basato su pochi cicli di stimolazione ed Inseminazione Intra-Uterina e poi eventualmente IVF nelle donne fino a 38aa e passaggio diretto a stimolazione e IVF in quelle che hanno superato i 38aa.

Anche se un atteggiamento interventistico sembra possa essere vantaggioso soprattutto in donne molto giovani in realtà i dati non sono assolutamente conclusivi.

MA SIAMO SICURI CHE NON C’E’ UNA SPIEGAZIONE? I POTENZIALI FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE LA SUBFERTILITA’

A questo punto è bene considerare quelli che sono fattori talvolta trascurati nella fase diagnostica e che invece hanno un forte impatto nel determinare una subfertilità ed una INFERTILITA’ INSPIEGATA.

Tra questi certamente:

  • una eventuale ridotta riserva ovarica e l’età della paziente;
  • fattori che possono determinare problemi ovulatori ed una scarsa qualità ovocitaria;
  • comportamenti quotidiani come il tabagismo (fino di sigaretta) o il consumo di droghe;
  • fattori metabolici e patologia tiroidea;
  • stress;
  • fattori tubarici come l’alterata mobilità conseguente ad infezioni croniche;
  • problemi di fertilizzazione secondari a difetti del DNA spermatico maschile;
  • integrità funzionale dell’endometrio, indispensabile per l’impoianto e lo sviluppo della gravidanza.

IL PERCORSO PER RISOLVERE LA STERILITA’ INSPIEGATA C’E’ MA NON E’ UNO SOLO

Abbiamo visto come la fertilità inspiegata viene ancora oggi affrontata in modo empirico mancando prove di evidenza sui trattamenti proposti nel corso degli anni.

Su una cosa comunque tutti sembrano d’accordo: l’attesa fa bene e prima di decidere un trattamento medico ed una tecnica PMA associata va sempre considerata almeno tutte le volte che è possibile farlo.

CERCO DI SPIEGARVI: PER LA CURA TUTTO PARTE DALL’ETA’ DELLA DONNA E DA QUANTO DURA L’INFERTILITA’

Se la donna ha meno di 35 aa, sempre che la riserva ovarica sia buona e la sterilità inferiore a 2 anni c’è un generale consenso ad adottare un criterio di attesa di due anni; come abbiamo visto i concepimenti spontanei in queste pazienti infatti non sono affatto rari.

Solo dopo questo periodo si dovrebbe considerare l’induzione dell’ovulazione con rapporti mirati mediante monitoraggio ecografico del follicolo ovarico (3-6 cicli) e poi eventualmente una stimolazione farmacologica della super-ovulazione associata a IUI o IVF.

Dopo i 35 aa si tende ad attendere meno anche se non tutti sono d’accordo e ritengo l’attesa sempre un buon criterio. Diciamo che in questi casi la durata dell’infertilità può fare la differenza e quando questa supera i due anni si tende più facilmente a protocolli di stimolazione dell’ovulazione.

Dopo i 40 aa comincia a pesare un inevitabile problema di riserva ovarica e i protocolli sono sicuramente più aggressivi e veloci.

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA O FERTILIZZAZIONE IN VITRO?

Nessuna grande differenza è stata notata tra la scelta di tecniche PMA di primo livello e quelle più evolute e costose (IVF). La IUI è ripetibile per un numero maggiore di volte, più pratica e meno costosa. Importanti invece sembra più i protocolli di stimolazione.

Tiroidite di Hashimoto, infertilità, aborto. Ridurre gli anticorpi anti-Tiroide è importante.

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La Tiroidite di Haschimoto, (Tiroidite Cronica Autoimmune) e gli Anticorpi anti-Tiroide.

La Tiroidite di Haschimoto  è una malattia autoimmune nella quale il Sistema Immunitario produce per errore anticorpi contro componenti della Tiroide. Colpisce prevalentemente il sesso femminile con una incidenza stimata tra il 5 ed il 15% e molto spesso decorre cronicamente, in modo molto lento e spesso asintomatico fino a quando si determina IPOTIROIDISMO con i suoi sintomi correlati.

La Tiroide è molto importante per la gravidanza, lo sviluppo embrionario e fetale. Durante il periodo gestazionale infatti subisce un sensibile incremento funzionale al quale si correla anche una maggiore necessità di assunzione di iodio (circa 225 mcg die). La ridotta funzione ghiandolare tiroidea nella Tiroidite di Haschimoto è già stata da tempo correlata ad INFERTILITA’ ed ABORTO ed a riduzione della riserva ovarica ed INSUFFICIENZA OVARICA. Nei Centri di Medicina della Riproduzione (PMA) è molto alta l’incidenza di patologia tiroidea sia nelle donne che afferiscono al primo livello che in quelle che necessitano di tecniche più complesse come la FIVET e la ICSI.

La presenza nel sangue di Anticorpi anti-Tiroide (Tireoglobulina e Perossidasi Tiroidea) è tipica dei soggetti affetti da Tiroidite di Haschimoto e generalmente rimane per tutta la vita. Questi anticorpi contro componenti del metabolismo tiroideo costituiscono in realtà il meccanismo fisiopatologico della malattia basato principalmente su una autoaggressione cosiddetta di tipo “umorale”.  
Per molto tempo si è ritenuto ed ancora oggi molti ritengono che i livelli degli anticorpi anti-Tiroide non vadano monitorati ma è innegabile che sono espressione dell’autoaggressione verso la Tiroide e che molti ricercatori abbiano ipotizzato un loro coinvolgimento nei problemi riproduttivi di queste pazienti.
Gli Anticorpi Anti-Tiroide rivolti verso componenti ghiandolari (Anti Tireoglubulina ed Anti Perossidasi Tiroidea) determinano un progressivo danneggiamento e conseguente Ipotiroidismo.

C’E’ UN RAPPORTO TRA TIROIDITE DI HASCHIMOTO, ANTICORPI ANTI-TIROIDE, INFERTILITA’ ED ABORTO?

Nelle fasi iniziali della gravidanza si è notato che le donne con anticorpi hanno generalmente livelli di TSH (Tireotropin Stimulating Hormone) maggiori anche se nei limiti rispetto a donne prive di anticorpi e sembra che quelle con anticorpi siano prone a sviluppare più facilmente ipotiroidismo clinico o subclinico nel corso della gestazione, probabilmente per una ridotta capacità funzionale della Tiroide.

La presenza di Anticorpi anti Tireoglobulina e Perossidasi Tiroidea (componenti importanti del metabolismo tiroideo) nella Tiroidite di Haschimoto (Tiroidite Cronica Autoimmune) sarebbe nociva anche attraverso altri meccanismi: si correlerebbe infatti con una più generale attivazione autoaggressiva del Sistema Immunitario che inteferirebbe negativamente con la fertilità ostacolando la fase della fertilizzazione, dell’impianto e del successivo sviluppo placentare.

In fine sembrerebbe che l’elevata presenza anticorpale eserciterebbe un importante effetto negativo anche presenza di livelli di TSH normali e quindi in donne perfettamente eutiroidee (con normale funzionalità ghiandolare tiroidea).

All’infertilità ed alla poliabortività ed abortività ripetuta in presenza di Tiroidite Autoimmune Cronica di Haschimoto potrebbero contribuire anche altre patologie tipicamente associate come l’ENDOMETRIOSI, patologia nella quale si è sempre più convinti che sia presente un importante alterazione immunologica.

Non è escluso inoltre che ritardando il concepimento questi anticorpi espongano le donne anche agli effetti negativi di una ridotta riserva ovarica (incremento di aborti ma anche di malformazion i fetali).

Recettori per la Triiodiotironina (T3 – l’ormone tiroideo metabolicamente attivo) sonos stati individuati anche sulla superfice degli ovociti la T3 sembra anche moduli l’azione delle gonadotropine ipofisarie (FSH LH) a livello delle cellule della granulosa e dello sroma ovarico deputate alla sintesi degli ormoni femminili; la T3 è inoltre importante per lo sviluppo cerebrale e somatico del FETO e per il normale decorso della GRAVIDANZA.

Da queste evidenze derivano due chiare necessità per migliorare la prognosi riproduttiva delle donne affette da Tiroidite di Haschimoto:

  • il TSH (l’ormone che controlla la Tiroide e che è talto più alto quanto la sua attività è insufficiente) deve essere inferiore a 2,6 mIU/L possibilmente già prima del concepimento;
  • l’eventuale presenza di alte concentrazioni di anticorpi anti Tireoglobulina e Perossidasi Tiroidea (tipiche della Tiroidite Cronica Autoimmune di Hashimoto) deve essere ricondotta a valori bassi.

POSSIAMO RIDURRE GLI ANTICORPI ANTI-TIROIDE NELLA TIROIDITE DI HASCHIMOTO?

  • In passato è stata usata con discerto successo l’infusione di IMMUNOGLOBULINE (per il suo effetto immunomodulatore) talvolta associata al contemporaneo uso di ASPIRINA ed ANTICOAGULANTI.
  • Studi più recenti però hanno dimostrato come la somministrazione di LEVOTIROXINA (T4) possa essere più efficace nel ridurre le concentrazioni degli anticorpi anti-tiroide e nel migliorare la fertilità delle donne affette da Tiroidite Autoimmune. Sembra inoltre che il vantaggio sia presente anche in quelle donne che pur affette da Tiroidite Cronica Autoimmune (di Haschimoto) abbiano livelli di TSH normali.
  • Sembra inoltre che anche la somministrazione tardiva di Levotoroxina (a concepimento avvenuto e comunque nel primo trimestre) possa essere comunque efficace nel ridurre il rischio di aborto e le complicanze dello sviluppo fetale e della gravidanza; tant’è che molte Società Scientifiche raccomandano di verificare il TSH già alla prima visita ostetrica.
  • Alcuni hanno trovato utile anche la somministrazione di SELENIO.

Si tratta di dati sui quali non mancano controversie ma che innegabilmente hanno aperto concrete speranze alle donne affette da Tiroidite di Hashimoto e desiderose di una gravidanza.