VITAMINA D e SALUTE DELLA DONNA. Le nuove evidenze su FERTILITA’, OVAIO POLICISTICO, ENDOMETRIOSI, DIABETE e GRAVIDANZA.

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Parliamo della Vitamina D. Vitamina o Ormone? Comunque sempre più al centro dell’attenzione per la scoperta di sue importanti implicazioni nella salute femminile. Iscriverti al canale YouTube.

L’ORMONE VITAMINA D

La VITAMINA D è in realtà un ormone steroideo prodotto principalmente nella cute sotto l’azione dei raggi solari ed introdotto in quantità molto minori (circa 20% del totale) anche attraverso la dieta; olio di fegato di merluzzo, salmone, aringa, sgombro, fegato, uova, burro, formaggi grassi sono le principali fonti alimentari. Dopo una prima trasformazione a livello del fegato la Vitamina D viene trasformata in una forma più stabile che subisce una definitiva attivazione a livello renale. La Vitamina D è un ormone lipofilo e quindi si assorbe, si diffonde e si accumula facilmente nel grasso. Fondamentale per la salute delle ossa ed il metabolismo fosfo-calcico, negli ultimi anni la Vitamina D è stata implicata anche in interessanti funzioni “extra-scheletriche”.

Il metabolismo della Vitamina D: per l’80% viene sintetizzata a livello della cute sotto l’azione sotto l’azione dei raggi solari e per il 20% è introdotta da fonti alimentari. Dopo una prima metabolizzazione nel fegato raggiunge una forma stabile che circola nel sangue e che diventa attiva dopo un ulteriore passaggio a livello renale.

Secondo uno studio pubblicato da. Prof. Michael F. Holick sul New England Journal nel 2007 quasi la metà della popolazione mondiale ne è carente con livelli ematici inferiori a 20 ng/ml.

LE FUNZIONI EXTRA-SCHELETRICHE DELLA VITAMINA D

Oltre ad un possibile ruolo nel Sistema Immunitario e nel controllo delle infezioni la Vitamina D sembra abbia un ruolo anche nel Sistema Nervoso Centrale, nell’Apparato Cardiovascolare, nella genesi del Cancro, nelle Malattie Cardiovascolari, nel Metabolismo, nel Diabete di tipo II° ed nel Diabete Gestazionale, nella Riproduzione Femminile e nel buon esito della stessa Gravidanza. Ma la Vitamina D è stata chiamata in causa anche in malattia molto importanti della donna come la Policistosi Ovarica, l’Endometriosi e l’Infertilità da compromissione della Riserva Ovarica. Gravidanza.

Alcuni effetti della carenza di Vitamina D nella donna.

QUANDO LA VITAMINA D E’ CARENTE?

Si definisce carente di Vitamina D una donna che presenta livelli ematici inferiori a 20 ng/ml. Purtroppo si tratta di una condizione abbastanza frequente con implicazioni sull’apparato scheletrico ma anche su tutta una serie di funzioni metaboliche, immunologiche. nervose, oncologiche e riproduttive sempre più importanti.

Un dosaggio della Vitamina D è sempre raccomandabile alla Menopausa o in caso di Osteopenia ed Osteoporosi ma come vedrete in questo articolo può essere utile e dare interessanti informazioni terapeutiche in molte malattie della donna.

VITAMINA D E FERTILITA’ DELLA DONNA

Una distribuzione stagionale delle nascite con un picco di concepimenti durante le stagioni più assolate (estate in particolare) da un celebre lavoro di Rojansky nel 1992 è stato ampiamente dimostrato nelle regioni del Nord Europa. Successivi studi sperimentali hanno anche dimostrato che l’attività dell’ovaio possa essere modulata dalla Vitamina D e dopo alcuni studi in animali di laboratorio anche nella donna si è visto che il miglioramento dei livelli di Vitamina D porta ad un maggior tasso di concepimento durante cicli di Procreazione Medicalmente Assistita e In Vitro fertilizzazione (IVF). Particolarmente importante sembra correggere i livelli considerati di carenza della Vitamina D.

VITAMINA D E POLICISTOSI OVARICA

La Policistosi Ovarica (PCOS) è molto probabilmente una delle più frequenti malattie endocrine femminili dell’età riproduttiva; spesso associata a sovrappeso ed obesità ed insulinoresistenza con iperinsulinemia determina frequentemente alterazioni mestruali, oligo-anovulazione ed infertilità. Studi clinici riguardanti le concentrazioni di Vitamina D in queste pazienti hanno dimostrato una frequente carenza dell’ormone ed in particolare una “relazione inversa” tra livelli della Vitamina D e fattori di rischio metabolico, insulina-resistenza, obesità, aumento degli Androgeni (Testosterone, DHEAS) mentre si è vista una relazione positiva al crescere dei livelli della Vitamina D con la sensibilità all’Insulina. L’aumento della resistenza cellulare all’insulina è uno dei fattori fondamentali nella produzione di maggiori quantità di androgeni e nell’anovoluzione della Policistosi Ovarica.

Numerosi studi clinici hanno anche dimostrato che la supplementazione della Vitamina D può normalizzare la secrezione dell’Insulina, il ciclo mestruale, lo sviluppo follicolare e l’ovulazione particolarmente nei soggetti obesi.

VITAMINA D ED ENDOMETRIOSI

Un disturbo immunologico e della risposta infiammatoria è stato sempre ipotizzato nella genesi dell’Endometriosi. Il tessuto endometriale è una delle sedi extra-renali di attivazione della Vitamina D particolarmente proprio nelle localizzazioni ectopiche (endometriosiche).

Studi recenti indicano che nelle donne che soffrono di Endometriosi si riscontrano più frequentemente maggiori livelli di Vitamina D rispetto ai soggetti sani ed ipotizzano proprio alti livelli locali di Vitamina D all’origine della alterata risposta immunologica-infiammatoria tipica dell’Endometriosi.

Altri studi per la verità sono in conflitto con questi dati ma il ruolo della Vitamina D rimane certamente interessante e da studiare ulteriormente.

VITAMINA D E DIABETE GESTAZIONALE

Il Diabete Gestazionale (GDM) è una importante complicazione della gravidanza con ripercussioni anche gravi sia a livello materno che fetale e neonatale. Purtroppo questa patologia è in netto incremento probabilmente sia per l’aumento dei soggetti obesi che per l’età sempre più avanzata delle donne al momento del concepimento.

Sembrerebbe inoltre che una carenza di Vitamina D ma anche solo una leggera insufficienza possano favorire l’insorgere di questa patologia. Già nel 2008 uno studio condotto dal Dott. Zhang e collaboratori segnalava come a 16 settimane livelli di Vitamina D inferiori a 50 nmol/l erano associati ad un maggior rischio di Diabete Gestazionale nelle settimane successive.

Alcuni studi hanno dimostrato già diverso tempo fa come nelle donne affette da Diabete Gestazione la supplementazione di Vitamina D può migliorare il controllo glicemico.

VITAMINA D ED INFERTILITA’

Il ruolo della Vitamina D nella Riproduzione Femminile è stato studiato particolarmente nelle Fecondazione Artificiale (IVF). Sembrerebbe da questi studi anche se non conclusivi e talvolta contraddittori che bassi livelli di Vitamina D (particolarmente gli stati di carenza) possano determinare un più basso tasso di risultati positivi probabilmente attraverso un deficit di ricettività endometriale nei confronti della blastocisti.

Molto interessante anche il fatto che nelle pazienti dove è stata corretta una carenza di Vitamina D migliora anche la risposta ovarica all’induzione farmacologica dell’ovulazione.

VITAMINA D E PARTO PREMATURO

Si definisce Parto Prematuro (SPB) la nascita di un neonato prima della 37a settimana gestazionale. Le condizioni che possono determinare un Parto Prematuro sono numerose ed includono anche infezioni del Liquido amniotico e della vagina (particolarmente la vagitosi batterica). L’alterazione della normale flora batterica vaginale sembra infatti faciliti i batteri anaerobici e quindi la produzione di cytokine infiammatorie e prostaglandine.

E’ stato dimostrato che la possibilità di avere una Vaginosi Batterica aumenta nelle donne con bassi livelli di Vitamina D all’inizio della gravidanza. Poiché la Vitamina D ha un effetto immuno-modulatorio ed anti-infiammatorio e si è ipotizzato che una sua carenza possa facilitare la liberazione locale di sostanze infiammatorie e la proliferazione batterica.

E’ probabile inoltre che la Vitamina D possa aiutare a prevenire il Parto Pretermine attraverso un’azione miorilassante diretta sulla muscolatura uterina regolando i canali cellulari del calcio.

PARTO PREMATURO. Sintomi, terapie, prevenzione. Tra esigenze materne e neonatali.

parto prematuro cardiotocografia

Per PARTO PREMATURO o PRETERMINE intendiamo quel parto che avviene prima della 37° settimana gestazionale (259 giorni).

Poiché il parto prematuro costituisce la principale causa di mortalità e morbilità (malattia) del neonato è davvero molto importante parlarne e diffonderne la conoscenza anche tra le future mamme.

COME RICONOSCERE LA MINACCIA DI PARTO PREMATURO

La caratteristica sintomatologia cui dovreste porre molta attenzione è la comparsa di contrazioni che generalmente corrispondono a dolori addominali ritmici e percezione palpatoria addominale di indurimento uterino. Non esitate in una condizione di questo genere a chiedere un consulto ostetrico ginecologico.

Le condizioni più frequentemente associate a minaccia di parto prematuro e parto pretermine sono:

  • anomalie morfologiche dell’utero come la fibromatosi uterina e sindromi malformative (utero bicorne);
  • iperdistensione della cavità uterina come avviene nel Poliamnios (aumento del liquido amniotico) e gravidanze nelle gravidanze gemellari;
  • infezioni sistemiche, genitali (particolarmente pericolosa la vaginosi batterica) e del tratto urinario;
  • anomalie della cervice uterina (esiti importanti di pregresse conizzazioni, incompetenza cervicale);
  • la Rottura Prematura delle Membrane;
  • la restrizione della crescita fetale (iposviluppo fetale)
  • Malattie materne croniche come il diabete e l’ipertensione o problemi endocrinologici come l’Ipertiroidismo

PARTO PREMATURO. FATTORI DI RISCHIO.

  • etnia africana (16-18% contro il 5-8% di quella caucasica);
  • pregresso parto pretermine o un aborto del secondo trimestre;
  • episodi di sanguinamento in gravidanza;
  • il fumo di sigaretta ed l’abuso di alcool;
  • il consumo di sostanze stupefacenti;
  • l’età materna (>40aa);
  • condizioni socio-economiche disagiate e basso peso prima del concepimento

Distinguiamo per gravità diverse forme di parto prematuro in base all’epoca gestazione in cui esso si verifica parlando di “estremo” quando avviene prima delle 28 settimane, “precoce” tra la 28 e la 30 settimane, “moderata” tra la 31 e la 33 settimane e “lieve” quando avviene dopo la 34 settimane.

La Cardiotocografia (CTG) monitorizza e consente di valutare l’attività contrattile uterina ed il battito cardiaco fetale; sicuramente utile nella diagnostica del Parto Prematuro.

I PROBLEMI DEL NEONATO PREMATURO

Il progresso della medicina neonatale ci consente di gestire bambini in epoche molto precoci ma è innegabile che il parto prematuro costituisca ancora oggi un serio problema per i neonati essendo causa possibile di :

  • decesso neonatale;
  • gravi disturbi respiratori acuti (Respiratory Distress Sindrome – RDS) e cronici;
  • sepsi ed enterocolite necrotizzante;
  • emorragia intraventricolare e paralisi cerebrale;
  • cecità e/o sordità;
  • anomalie dello sviluppo cognitivo e motorio.

COME PREVENIRE IL PARTO PREMATURO?

E’ evidente quindi come la lotta al parto pretermine e particolarmente la sua prevenzione debba costituire un’autentica priorità medica e sociale.

Una strategia applicabile è quella di effettuare tra la 22a e la 24a settimana il dosaggio cervici-vaginale della Fibrinonectina Fetale (glicoproteina prodotta dagli amniotici e citotrofloblasto) oppure sempre nello stesso periodo effettuare una cervicometria (ecografia transvaginale del collo dell’utero).

Reperto ecografico cervicometrico vaginale normale
Reperto ecografico cervicometrico vaginale normale

La cervicometria si è dimostrata sin dal 1998 (quando Nicolaides la propose per la prevenzione del parto pretermine) una tecnica molto affidabile, ripetibile, sicura e dal costo contenuto: normalmente la cervice tra la 22a e la 24a settimana è lunga mediamente 36 mm e valori inferiori si correlano esponenzialmente con un aumento di rischio particolarmente quando inferiori a 15 mm nella gravidanza singola e 25 mm nella gemellare. Nel corso della cervicometria viene sempre esaminato l’orifizio uterino interno ed una sua eventuale dilatazione (particolarmente se associata a ridotta cervicometria) costituisce un ulteriore elemento di rischio.

La Fetal Medicine Foundation (http://www.fetalmedicine.com) ha addirittura messo a punto un software online (disponibile solo per medici accreditati) che consente di integrare il dato cervicometrico con altri fattori di rischio in modo tale da avere una stima di rischio ancora più accurata.

PARTO PREMATURO. LA TERAPIA.

Numerose sono le strategie terapeutiche introdotte nel corso degli anni ma nessuna di esse ha risolto definitivamente il problema.

Tra queste certamente hanno avuto ed hanno un ruolo importante il cerchiaggio cervicale, l’uso di progestinici (particolarmente per intra muscolare e vaginale), i tocolitici (farmaci che agiscono selettivamente su recettori uterini).

A queste si affiancano l’uso di antibiotici e più recentemente di pessari vaginali.

La sopravvivenza fetale e la riduzione della morbilità è migliorata inoltre anche grazie dall’uso di farmaci (generalmente corticosteroidi) induttori della maturità polmonare fetale; farmaci che quando correttamente somministrati alla mamma prima del parto riducono l’incidenza o la gravità dell’insufficienza respiratoria neonatale.

Ciascuna di queste terapie ha specifiche indicazioni e controindicazioni che esulano dallo scopo informativo di questa trattazione e sono di esclusiva scelta del vostro Medico Specialista o Centro di Riferimento Ospedaliero.

QUANDO IL PARTO PREMATURO E’ NECESSARIO.

Il Parto Prematuro è diventato sempre più anche una scelta terapeutica (iatrogenico) necessaria particolarmente quando le condizioni fetali per motivi acuti o cronici (es. arresto della crescita) lo richiedano o quando gravi condizioni materne non consentano più la prosecuzione della gravidanza.

La scelta di un parto prematuro iatrogenico è sempre frutto di un attenta valutazione su vantaggi e svantaggi sia a livello materno che fetale e certamente è agevolata dalla possibilità di avere una buona assistenza neonatale intensiva e rianimatoria.

Per concludere questa breve dissertazione è importante che le future mamme conoscano la gravità di un parto pretermine, sappiano adottare una particolare prudenza quando appartenenti alle categorie a rischio; prudenza che sostanzialmente consiste nel seguire le raccomandazioni mediche e riconoscere precocemente eventuali sintomi.

La cultura della prevenzione è sicuramente cresciuta e sempre più esami come la cervicometria, l’urinocoltura ed il tampone vaginale vengono effettuati anche nella popolazione a basso rischio.

Nel nostro studio la cervicometria viene effettuata ormai di routine nel corso della visita ostetrica tra la 22 e 24 settimane; inoltre, al fine di contrastare forme infettive vaginali (la vaginosi batterica in particolare) viene anche effettuato un esame microscopico “a fresco” delle secrezioni vaginali nel corso della prima visita ostetrica.

Prevenzione del Parto Prematuro: il Progesterone supera Cerchiaggio Cervicale e Pessario di Arabin.

parto prematuro

Parto Prematuro (Parto Pretermine). Definizione.

Si definisce Parto Prematuro quel parto che avviene prima della 37a settimana di gravidanza. Si tratta in realtà una sindrome ostetrica ad eziologia multifattoriale che costitituisce ancora oggi una delle maggiori cause di morte e danno neonatale. Si definisce invece Minaccia di Parto Pretermine il quadro clinico
caratterizzato da presenza di attività contrattile (4 contrazioni in 20 minuti) associata a modificazioni della cervice uterina tra la 20a e la 37a settimana di gestazione.

Fattori di rischio per Parto Prematuro

Sono considerati Fattori di Rischio per Parto Prematuro precedenti parti pretermine, la presenza di una gravidanza multipla, una ridotta lunghezza della cervice uterina (accorciamento del collo uterino), la presenza di infezioni, malattie dell’utero come la fibromatosi o malformazioni malformazioni congenite; purtroppo però questa temibile complicazione della gravidanza può presentarsi in modo del tutto improvviso in donne apparentemente sane.

Il Parto Prematuro si può prevenire?

Molti sforzi sono stati fatti nella prevenzione del Parto Pretermine in soggeti con fattori di rischio: tra i trattamenti usati a questo scopo il più celebre è il cerchiaggio cervicale al quale più recentemente si è affiancato come alternativa il pessario cervicale, un dispositivo rimovibile inserito temporaneamente in vagina.

L’efficacia del progesterone, somministrato per via vaginale o intramuscolare è stata per molti anni oggetto di controversia.
Nel 2016 sulla base delle evidenze scientifiche che emergevano il NICE (National Institute for Health and Care Excellence inglese) aveva rivisto le proprie linee guida equiparando l’efficacia del Progesterone a quella del Cerchiaggio Cervicale e lasciando la scelta tra i due metodi al consueling (colloquio ragionato con valutazione rischi-benefici) con la paziente.

Efficacia del Progesterone Vaginale

Più recentemente anche l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha riconosciuto l’efficacia del Progesterone somministrato sia per via vaginale che intramuscolare nella prevenzione del Parto Prematuro in soggetti con fattori di rischio.

Un articolo pubblicato tempo fa sul British Journal of Obstetricas and Gynecology (BJOG) ha fatto chiarezza dimostrando la maggiore efficacia del progesterone rispetto sia al cerchiaggio cervicale che al pessario cervicale (Pessario di Arabin). Basato su una revisione sistematica dei maggiori studi clinici condotti negli ultimi anni per valutare l’efficacia dell’uso del progesterone vaginale, del cerchiaggio cervicale e della prevenzione del parto prematuro in gravidanze singole a rischio. Gli studi esaminati e sottoposti ad un rigidi controlli statistici riguardavano ben 9425 donne hanno dimostrato in modo inequivocabile come il proogesterone endovaginale sia più efficace del cerchiaggio cervicale e del pessario cervicale nel prevenire il Parto Prematuro.

Prevenzione del Parto Prematuro. Porgesterone si ma non solo…

Sappiamo bene come anche alcune condizioni ostetriche come ad esempio particolari infezioni anche urinarie, anomalie morfologiche uterine ed alcune patologie della gravidanza siano direttamente correlate al Parto Prematuro. Il Progesterone Vaginale è una buona risorsa ma la prevenzione oltre che da una attenta osservazione parte spesso anche prima della gravidanza stessa….