POLICISTOSI OVARICA E MICROPOLICISTOSI OVARICA. Inositolo, integratori proteici, Vitamina D3. Le nuove cure.

policistosi ovarica e micropolicistosi ovarica

PER MOLTO TEMPO LA CURA DELLA POLICISTOSI OVARICA (PCOS, OVAIO POLICISTICO) SI E’ BASATA SULL’USO DI CONTRACCETTIVI ORALI E FARMACI INDUTTORI DELL’OVULAZIONE.

Nell’Ovaio Policistico i contraccettivi orali venivano utilizzati prinicipalmente per la loro capacità di migliorare i sintomi legati all’iperandrogenismo (irsutismo, ipertricosi, caduta dei capelli, seborrea, acne..) mentre gli altri venivano scelti in occasione di un eventuale desiderio riproduttivo.

Nelle pazienti affette da Policistosi Ovarica (Ovaio Policistico) i contraccettivi (il più famoso dei quali è certamente il DIANE) spesso erano l’unico strumento per interrompere l’amenorrea (assenza delle mestruazioni) garantendo flussi da sospensione (artificiali) che proteggevano anche dal rischio di iperplasia endometriale particolarmente presente nelle pazienti obese.

Nella Policistosi Ovarica chiamata anche Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS) gli induttori (il più famoso dei quali certamente il CLOMID) non potevano certamente essere somministrati cronicamente ed avevano come sola alternativa la chirurgia attraverso la resezione ovarica cuneiforme o più recentemente l’ovarian drilling cioè una serie di piccole perforazioni condotte generalmente in laparoscopia sulla superficie dell’ovaio.

POLICISTOSI OVARICA (PCOS, OVAIO POLICISTICO) E METABOLISMO. L’INSULINA E’ IL PUNTO DI SVOLTA.

Tra i contraccettivi orali, i farmaci induttori dell’ovulazione e la chirurgia sono stati per lungo tempo le uniche opzioni terapeutiche fino a quando è apparsa sempre più evidente  una importante componente metabolica sia nella POLICISTOSI OVARIVA che nella MICROPOLICISTOSI OVARICA (la sua variante più leggera e più diffusa).

E’  in particolare il ruolo dell’insulina che attira l’attenzione dei ricercatori e nell’immagine che riporto qui di seguito vedete la copertina di un mio ormai “storico” lavoro del 1987 condotto presso l’Università di Ancona dove dimostravo un’alterata risposta insulinemica in pazienti affette da Policistosi Ovarica e Micropolicistosi.

In questo storico lavoro del 1987 segnalavo l'evidenza di alterazioni del Metabolismo Glucidico nelle Donne affette da Policistosi Ovarica e Micropolicistosi Ovarica.
In questo storico lavoro del 1987 segnalavo l’evidenza di alterazioni del Metabolismo Glucidico nelle Donne affette da Policistosi Ovarica e Micropolicistosi Ovarica.

Col passare degli anni le terapie attive sul metabolismo insulinemico ed in particolare l’uso della METFORMINA hanno cambiano nettamente la strategia terapeutica con importanti successi per le pazienti sia in termini di benessere generale (estetica compresa) che di ovulazione e fertilità. Gli antidiabetici orali, somministrati generalmente in un primo momento in associazione con la pillola contraccettiva per la paura di un possibile rischio teratogeno sono stati poi utilizzati anche nei cicli di induzione dell’ovulazione consentendo risultati prima molto difficili.

POLICISTOSI OVARICA E MICROPOLICISTOSI OVARICA. LO STILE DI VITA E L’ALIMENTAZIONE SEMPRE PIU’ CENTRALI.

Si è sempre più compreso che lo stile di vita e l’alimentazione sono i veri punti cardine di ogni strategia terapeutica e che la vera cura della policistosi non poteva basarsi solo sulla somministrazione di contraccettivi orali. Questa rivoluzione concettuale si estese anche ai trattamenti di induzione dell’ovulazione che sembrarono subito più efficaci quando associati alla Metformina ed alla dieta.

ENTRANO IN SCENA GLI INTEGRATORI ATTIVI SUL METABOLISMO GLUCIDICO. L’INOSITOLO NELLA CURA DELLA POLICISTOSI E MICROPOLICISTOSI OVARICA

Ma gli antidiabetici orali oltre al possibile rischio per il feto hanno comunque talvolta effetti collaterali e la dimostrazione che un simile obiettivo poteva essere raggiunto con l’INOSITOLO (poliolo carbociclico la cui forma più diffusa in natura è il mio-inositolo e comunque presente in altre forme isomeriche come il chiro-inositolo) ha determinato un importante innovazione terapeutica.

L’Inositolo nelle forme isomeriche più attive ha consentito di gestire il problema dell’Ovaio Policistico (Policistosi Ovarica) e della Micropolicistosi in un modo molto più fisiologico rispetto al passato. La DIETA e l’ATTIVITA’ FISICA hanno trovato alla luce di questi nuovi mutamenti concettuali un rinnovato interesse e finalmente molte raggazze ora mestruano ed ovulano spontaneamente senza l’ausilio di alcun farmaco.

Nell’ambito di queste nuove strategie ed in particolare dell’intervento metabolico hanno trovato spazio anche alcuni INTEGRATORI PROTEICI che oltre a determinare un maggior consumo energetico (un vecchio detto della biochimica recita che le proteine bruciano al fuoco dei grassi)  influenzano positivamente anche il metabolismo glucidico-insulinemico consentendo di risolvere in modo ancora più rapido e senza effetti collaterali molte situazioni altrimenti gestibili solo con farmaci; sempre più ferquente l’associazione di integratori proteici con inositolo nell’ambito di programmi dietetici e di attività fisica aerobica.

policistosi ovarica e micropolicistosi ovarica
Tipico aspetto ecografico di Ovaio Micropolicistico. Notare la distribuzione periferiferica delle microcistici e lo spessore aumentato della corticale ovarica.

POLICISTOSI OVARICA E MICROPOLICISTOSI OVARICA. ORA LA CURA C’E’.

Nel senso che non siamo solo difronte a trattamenti sintomatici. Ora la Policistosi Ovarica e la Micropolicistosi Ovarica hanno una vera terapia e per molte ragazze e giovani donne si prospetta la soluzione di un problema prima considerato quasi irrisolvibile.

Certo esistono casi resistenti, casi difficili, pazienti nelle quali è presente una vera e proria Sindrome Metabolica, pazienti che richiedono più tempo, più attenzione ma possiamo affernare che lo scenario è cambiato anche per loro; sempre più raramente si deve ricorrere all’intervento chirurgico di resezione cuneiforme od ovarian drilling (perforazione micrometrica multipla della superfice ovarica).

Sempre per quando riguarda strategie innovative di trattamento merita attenzione la Vitamina D3. Il dato è molto recente ma sembra che nelle donne affette da policististosi Ovarica e Micropolicistosi Ovarica esista spesso una carenza più o meno importante della VITAMINA D3 e che la correzione (abbastanza semplice) di questo deficit possa avere effetti molto positivi. Come vi ho detto il dato è recente ed ulterriori studi sono in corso.

Tutte queste nuove possibilità teraputiche hanno sicuramente un più rapido impatto sull’ovulazione mentre quello sull’iperandrogenismo e l’irsutismo richiede più tempo ma nel frattempo trattamenti locali possono sicuramente aiutare anche posicologicamente.

DIABETE GESTAZIONALE. Cure, Screening, Diagnosi e Prevenzione.

MA COS’E’ IL DIABETE GESTAZIONALE? VEDIAMO INSIEME DI COSA SI TRATTA.

Si intende per diabete gestazionale (GDM) un’intolleranza al glucosio di entità variabile che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e che si risolve generalmente non molto tempo dopo il parto. Questa definizione non escude tuttavia che in alcuni casi la malattia possa essere antecedente alla gestazione.

La prevalenza del problema in Italia varia dal 2 al 14% e la causa del diabete gestazionale è legata al fatto che durante la gravidanza si verificano variazioni ormonali che determinano una difficoltà dell’organismo nello “smaltire” ed utilizzare il glucosio determinando quindi di conseguenza un aumento dei livelli nel sangue.

Il problema del Diabete Gestazionale (GDM) è comunque certamente in incremento e ciò è dovuto da un lato all’età sempre più avanzata delle gravide ma dall’altro alla cattiva alimentazione ed a fenomeni immigratori che di popolazioni geneticamente a maggior rischio

Si è visto anche che chi ammala di diabete gestazionale ha un rischio di sviluppare diabete anche dopo la gravidanza e di ammalare della stessa patologia in gravidanza successive.

Il diabete gestazionale comporta sia rischi per la madre che per il feto:

Principali rischi materni e fetali legati al Diabete Gestazionale.

COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

La diagnosi di Diabete Gestazionale si fa o sul riscontro di un valore basale (la mattina a digiuno) di glicemia francamente alterato e sulla base del risultato di quella che viene chiamata Curva da carico di Glucosio (OGTT), momento diagnostico fondamentale. Contrariamente a quanto veniva fatto in passato attualmente non tutte le donne gravide devono fare la Curva da Carico ma solo quelle che presentano fattori di rischio o alterazioni della crescita fetale e/o del Liquiodo amniotico che possano far pensare ad una eventuale insorgenza della malattia.

Mentre un tempo lo Screening del Diabete Gestazionale era di tipo universale e quindi condotto su tutte le gestanti mediante la somministrazione di quella che era chiamata “piccola curva da carico” attualmente come abbiamo accennato si basa sulla presenza di fattori di rischio.  Salvo quindi la presenza di un diabete manifesto alle donne che hanno fattori di rischio (anamnestici o per la propria condizione clinica) viene offerta una Curva da Carico di Glucosio (OGTT) da 75 gr a 16-18 settimane (se negativa andrebbe poi ripetuta a 24-28 settimane). Anche l’età materna rientra tra i fattori di rischio quando >35 aa ed in questi casi la OGTT va fatta tra 24-28 settimane gestazionali.

VEDIAMO IN DETTAGLIO I FATTORI DI RISCHIO PER DIABETE GESTAZIONALE

Questi sono i fattori di rischio attualmente considerati nel protocollo di screening per il Diabete Gestazionale:

  • Età > 35aa
  • Indice di Massa Corporea (IMC) pregravidico > 25
  • Daibete Gestazione in una gravidanza precedente
  • Familiari diabetici (parente di I° grado)
  • Aver avuto un neonato di peso superiore a 4000 gr (macrosomia fetale)
  • Famiglia originaria di: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (popolazione di origine africana), medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto)

Questo tipo di screening per il Diabete Gestazionale non è immune da critiche. Secondo infatti quelli che criticano questa procedura porterebbe ad un aumento le diagnosi di Diabete Gestazionale forse eccessivo e determinerebbe interventi terapeutici pittosto tardivi rispetto in particolare al metabolismo fetale.

LA CURVA DA CARICO DI GLUCOSIO (OGTT) IN GRAVIDANZA. QUESTI I VALORI DI RIFERIMENTO PER PORRE DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

Curva da carico glucosio 75 gr in gravidanza. Criteri diagnostici per Diabete Gestazionale (GDM): è sufficiente un valore alterato per fare diagnosi.

TERAPIA DEL DIABETE GESTAZIONALE

La terapia del Diabete Gestazionale si basa principalmente sulla dieta e sull’impostazione di una corretta adeguata attività fisica ma non sempre questo approccio è sufficiente e quindi talvolta è anche necessaria la terapia medica (Insulina). La verifica metabolica dei risultati ottenuti durante la terapia si fa con il Profilo Glicemico solitamente autogestito dalla paziente (autocontrollo domiciliare): consiste nel verificare con appositi semplici apparecchi la glicemia la mattina a digiuno e poi prima dei due pasti principali (pranzo e cena) controllando anche i valori cosidetti post-prandiali un’ora dopo l’inizio dei 3 pasti. Anche l’esame delle urine andrebbe costantemente monitorato ed in particolare l’eventuale presenza di chetonuria (deve essere assente). La glicemia a digiuno dovrebbe sempre essere inferiore a 92 mg/dl e un’ora dopo l’inizio del pasto non dovrebbe mai superare 130 mg/dl.

LA DIETA NEL DIABETE GESTAZIONALE. MOMENTO FONDAMENTALE.

Riguardo la dieta nella donna affetta da Diabete Gestazionale essa dovrà assicurare una nutrizione adeguata alla madre ed al feto, essere bilanciata ed articolata su 3 pasti quotidiani principali e 2-3 piccoli spuntini (metà mattina, metà pomeriggio e dopo cena se non ci sono problemi di ernia iatale o reflusso gastro-esofageo) consentendo di raggiungere e mantenere normali valori glicemici senza determinare la comparsa di chetonuria. Dovrebbe contenere una quantità di carboidrati pari al 45-48% delle calorie totali privilegiando i carboidrati a basso indice glicemico evitando i cibi che contengono una elevata quantità di zuccheri semplici. Le proteine dovrebbero fornire il 20% delle calorie e la quota energetica derivante dai lipidi non dovrebbe superare il 30-35% dell’energia totale giornaliera e l’apporto di colesterolo i 300 mg/dl. I grassi saturi non dovranno superare il 10% dell’energia totale. In gravidanza è altresì importante mantenere un adeguato apporto di acidi grassi essenziali per cui la restante quota di grassi andrà suddivisa tra acidi grassi polinsaturi omega-3 e omega-6. E a proposito di dieta potreste trovare interessante il nostro articolo su alimentazione in gravidanza.

PREVENIRE IL DIABETE GESTAZIONALE E’ POSSIBILE

La prevenzione del Diabete Gestazionale e delle sue temibili complicanze è possibile.  Aggiungo che si tratta un argomento estremamente importante che meriterebbe una maggiore sensibilizzazione anche degli Operatori Sanitari. Per evitare il diabete gestazionale la prima cosa da fare è di arrivare al momento del concepimento con un BMI normale. Questo è davvero strategico: il sovrappeso e l’obesità determinano già di persè una condizione di insulina-resistenza. Se comunque all’inizio della gestazione sono già presenti fattori di rischio è importante porre subito attenzione alla dieta ed all’attività fisica. A proposito di attività fisica è stato ampiamente dimostrato che se correttamente condotta può essere uno strumento molto efficace non solo nella prevenzione del diabete gestazionale ma anche di altre malattie della gravidanza riducendo quindi il rischio materno e fetale. L’Associazione degli Ostetrici Ginecologi Americani ha posto molta attenzione all’attività fisica in gravidanza ed ha anche recentemente dato delle raccomandazioni che potete trovare sul sito istituzionale ACOG a questo link. Nella tabella seguente potete vedere le indicazioni ACOG ed anche le controindicazioni all’attività fisica in gravidanza.

Attività fisica in gravidanza. Le raccomandazioni ACOG.

Muoversi in gravidanza, quando il vostro ginecologo ha escluso controindicazioni, fa veramente bene e non solo per prevenire il Diabete Gestazionale ma anche tante altre patologie della gravidanza senza trascurare poi anche a gli aspetti positivi a livello psicologico.

LA SVOLTA DEGLI INTEGRATORI

Nell’ambito dei provvedimenti preventivi molto interesse sta destando l’uso di integratori a base di Inositolo. Una sostanza ampiamente diffusa negli alimenti e con un basso passaggio transplacentare che svolge un’azione di secondo messaggero dell’azione dell’Insulina determinando quindi quando integrato nella dieta un miglior utilizzo del glucosio. Già impiegata in altre situazioni cliniche (es. Policistosi Ovarica) con successo ora secondo diversi studi osservazionali e trial clinici hanno se somministrata precocemente sembrerebbe ridurre l’inicdenza di diabete gestazionale.