VACCINAZIONI IN GRAVIDANZA. QUALI FARE E QUALI EVITARE.

vaccinazioni in gravidanza

LE VACCINAZIONI IN GRAVIDANZA SONO UN ARGOMENTO POCO CONOSCIUTO E DEL QUALE SOVENTE ANCHE GLI OPERATORI SANITARI IGNORANO L’IMPORTANZA.

E’ per questo motivo che recentemente il Ministero della Salute con la circolare del 7 agosto 2018ha ritenuto opportuno ribadire l’importanza di alcune vaccinazioni come strumento per proteggere la salute delle donne in età fertile e come importante strumento di prevenzione sia per donne che per i nascituri in previsione o durante la gravidanza.

Sul sito del Ministeroviene riportata una sintesi sia delle vaccinazioni indicate in età fertile, in previsione della gravidanza e durante il periodo gestazionale come anche viene riportato un elenco di quelle che invece sono controindicate.

Vediamo ora brevemente di riassumere alcuni punti fondamentali.

LE VACCINAZIONI CONSIGLIATE IN ETA’ FERILE.

Poiché alcune malattie infettive possono incidere negativamente sulla fertilità od avere conseguenze negative sull’esito della gravidanza tutte le donne in età fertile, verificare di essere immuni per Morbillo, Parotite, Rosolia, Varicella ed eventualmente vaccinarsi.

Il Ministero pone l’attenzione anche sulla vaccinazione contro il Papilloma Virus (l’età ideale è a 12aa ma benefici sono presenti anche in epoche successive) e sul corretto richiamo decennale contro la Difterite, Tetano e Pertosse.

LE VACCINAZIONI CONSIGLIATE IN PREVISIONE DELLA GRAVIDANZA.

La salute della donna e quella del futuro bambino trovano nel momento pre-concezionale un momento importante di prevenzione.Tra le azioni da intraprendere è molto importante che tutte le donne che programmano una gravidanza verifichino di essere state vaccinate e di essere protette per Morbillo-Parotite- Rosolia (MPR) e Varicella considerato l’elevato rischio che queste malattie infettive comportano per il nascituro particolarmente quando contratte nelle fasi iniziali della gravidanza. Da considerare inoltre che la Varicella quando contratta nell’immediato periodo pre-parto può costituire un serio pericolo oltre che per il neonato anche per la mamma stessa.

Poiché il vaccino MPR (Morbillo, Pertosse, Rosolia) e quello per la Varicella sono controindicati in gravidanza è molto importante che vengano fatti assolutamente prima di programmarla.

VACCINAZIONI RACCOMANDATE IN GRAVIDANZA.

Nel corso della gravidanza è raccomandata la vaccinazione per Difterite, Tetano, Pertosse (dTpa) che andrebbe ripetuta ad ogni nuova gestazione ed effettuata possibilmente durante il 3° trimestre possibilmente alla 28a settimana anche se la donna è in regola con i richiami decennali.

La Pertosse contratta dal neonato nei primi mesi di vita è una condizione patologica molto grave e potenzialmente mortale trasmessa spesso dalla madre stessa; la vaccinazione contro la Pertosse fatta alla 28a settimana ha lo scopo di far trasmettere al neonato prima del parto un sufficiente numero di anticorpi protettivi di produzione materna.

Il vaccino dTpa si è dimostrata sicuro sia per la gestante che per il feto.

Il vaccino anti-influenzale è raccomandato invece ed offerto gratuitamente a tutte le gestanti che si trovano al 2° e 3° trimestre di gravidanza ed in prossimità della stagione epidemica

LE VACCINAZIONI DA NON FARE IN GRAVIDANZA.

I vaccini contro MPR e Varicella poiché contengono virus vivi attenuati sono controindicati in gravidanza ed e necessario che tutte le donne vaccinate per questi virus posticipino di almeno un mese il tentativo di concepimento. Tuttavia somministrazioni accidentali in donne che non sapevano di essere gravide non hanno determinato un aumento di aborti o malformazioni e tale occorrenza non rappresenta un’indicazione all’interruzione della gravidanza.

Le donne non immuni dovrebbero essere vaccinate subito dopo il parto o prima della dimissione ospedaliera o comunque subito dopo.

Anche la vaccinazione HPV non è raccomandata in gravidanza

Nella Tabella 1, presa dalla stessa circolare del Ministero della salute sono riassunte tutte le vaccinazioni raccomandate o controindicate in età fertile, gravidanza e puerperio

Tabella riassuntiva sulle vaccinazioni in gravidanza e nel periodo fertile della donna. Fonte: Ministero della Salute.

E TU SEI VACCINATA?

– se sei giovane ed ancora non pensi ad una gravidanza fai regolarmente il Pap Test ma verifica di essere stata vaccinata per il Virus HPV (causa il tumore del corpo della cervice uterina);

– se stai pensando ad una gravidanza verifica di essere immune per Morbillo, Parotite, Rosolia e Varicella; se non sei immune provvedi alla vaccinazione (è sicura) ma evita il concepimento per almeno 1 mese dopo il vaccino (il tuo ginecologo potrebbe anche prescriverti un contraccettivo a questo scopo);

– se sei in gravidanza indipendentemente dalla tua situazione vaccinale e dai richiami eventualmente fatti dovresti fare il vaccino dTpa idealmente alla 28a settimana (nessun rischio per te e per il tuo bambino). E se sei nel secondo o terzo trimestre ed in prossimità della classica stagione epidemica considera anche il vaccino anti-influenzale;

– se hai partorito da poco e non sei immune provvedi al più presto al vaccino MPR e Varicella.

DIABETE GESTAZIONALE. Cure, Screening, Diagnosi e Prevenzione.

MA COS’E’ IL DIABETE GESTAZIONALE? VEDIAMO INSIEME DI COSA SI TRATTA.

Si intende per diabete gestazionale (GDM) un’intolleranza al glucosio di entità variabile che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e che si risolve generalmente non molto tempo dopo il parto. Questa definizione non escude tuttavia che in alcuni casi la malattia possa essere antecedente alla gestazione.

La prevalenza del problema in Italia varia dal 2 al 14% e la causa del diabete gestazionale è legata al fatto che durante la gravidanza si verificano variazioni ormonali che determinano una difficoltà dell’organismo nello “smaltire” ed utilizzare il glucosio determinando quindi di conseguenza un aumento dei livelli nel sangue.

Il problema del Diabete Gestazionale (GDM) è comunque certamente in incremento e ciò è dovuto da un lato all’età sempre più avanzata delle gravide ma dall’altro alla cattiva alimentazione ed a fenomeni immigratori che di popolazioni geneticamente a maggior rischio

Si è visto anche che chi ammala di diabete gestazionale ha un rischio di sviluppare diabete anche dopo la gravidanza e di ammalare della stessa patologia in gravidanza successive.

Il diabete gestazionale comporta sia rischi per la madre che per il feto:

Principali rischi materni e fetali legati al Diabete Gestazionale.

COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

La diagnosi di Diabete Gestazionale si fa o sul riscontro di un valore basale (la mattina a digiuno) di glicemia francamente alterato e sulla base del risultato di quella che viene chiamata Curva da carico di Glucosio (OGTT), momento diagnostico fondamentale. Contrariamente a quanto veniva fatto in passato attualmente non tutte le donne gravide devono fare la Curva da Carico ma solo quelle che presentano fattori di rischio o alterazioni della crescita fetale e/o del Liquiodo amniotico che possano far pensare ad una eventuale insorgenza della malattia.

Mentre un tempo lo Screening del Diabete Gestazionale era di tipo universale e quindi condotto su tutte le gestanti mediante la somministrazione di quella che era chiamata “piccola curva da carico” attualmente come abbiamo accennato si basa sulla presenza di fattori di rischio.  Salvo quindi la presenza di un diabete manifesto alle donne che hanno fattori di rischio (anamnestici o per la propria condizione clinica) viene offerta una Curva da Carico di Glucosio (OGTT) da 75 gr a 16-18 settimane (se negativa andrebbe poi ripetuta a 24-28 settimane). Anche l’età materna rientra tra i fattori di rischio quando >35 aa ed in questi casi la OGTT va fatta tra 24-28 settimane gestazionali.

VEDIAMO IN DETTAGLIO I FATTORI DI RISCHIO PER DIABETE GESTAZIONALE

Questi sono i fattori di rischio attualmente considerati nel protocollo di screening per il Diabete Gestazionale:

  • Età > 35aa
  • Indice di Massa Corporea (IMC) pregravidico > 25
  • Daibete Gestazione in una gravidanza precedente
  • Familiari diabetici (parente di I° grado)
  • Aver avuto un neonato di peso superiore a 4000 gr (macrosomia fetale)
  • Famiglia originaria di: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (popolazione di origine africana), medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto)

Questo tipo di screening per il Diabete Gestazionale non è immune da critiche. Secondo infatti quelli che criticano questa procedura porterebbe ad un aumento le diagnosi di Diabete Gestazionale forse eccessivo e determinerebbe interventi terapeutici pittosto tardivi rispetto in particolare al metabolismo fetale.

LA CURVA DA CARICO DI GLUCOSIO (OGTT) IN GRAVIDANZA. QUESTI I VALORI DI RIFERIMENTO PER PORRE DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

Curva da carico glucosio 75 gr in gravidanza. Criteri diagnostici per Diabete Gestazionale (GDM): è sufficiente un valore alterato per fare diagnosi.

TERAPIA DEL DIABETE GESTAZIONALE

La terapia del Diabete Gestazionale si basa principalmente sulla dieta e sull’impostazione di una corretta adeguata attività fisica ma non sempre questo approccio è sufficiente e quindi talvolta è anche necessaria la terapia medica (Insulina). La verifica metabolica dei risultati ottenuti durante la terapia si fa con il Profilo Glicemico solitamente autogestito dalla paziente (autocontrollo domiciliare): consiste nel verificare con appositi semplici apparecchi la glicemia la mattina a digiuno e poi prima dei due pasti principali (pranzo e cena) controllando anche i valori cosidetti post-prandiali un’ora dopo l’inizio dei 3 pasti. Anche l’esame delle urine andrebbe costantemente monitorato ed in particolare l’eventuale presenza di chetonuria (deve essere assente). La glicemia a digiuno dovrebbe sempre essere inferiore a 92 mg/dl e un’ora dopo l’inizio del pasto non dovrebbe mai superare 130 mg/dl.

LA DIETA NEL DIABETE GESTAZIONALE. MOMENTO FONDAMENTALE.

Riguardo la dieta nella donna affetta da Diabete Gestazionale essa dovrà assicurare una nutrizione adeguata alla madre ed al feto, essere bilanciata ed articolata su 3 pasti quotidiani principali e 2-3 piccoli spuntini (metà mattina, metà pomeriggio e dopo cena se non ci sono problemi di ernia iatale o reflusso gastro-esofageo) consentendo di raggiungere e mantenere normali valori glicemici senza determinare la comparsa di chetonuria. Dovrebbe contenere una quantità di carboidrati pari al 45-48% delle calorie totali privilegiando i carboidrati a basso indice glicemico evitando i cibi che contengono una elevata quantità di zuccheri semplici. Le proteine dovrebbero fornire il 20% delle calorie e la quota energetica derivante dai lipidi non dovrebbe superare il 30-35% dell’energia totale giornaliera e l’apporto di colesterolo i 300 mg/dl. I grassi saturi non dovranno superare il 10% dell’energia totale. In gravidanza è altresì importante mantenere un adeguato apporto di acidi grassi essenziali per cui la restante quota di grassi andrà suddivisa tra acidi grassi polinsaturi omega-3 e omega-6. E a proposito di dieta potreste trovare interessante il nostro articolo su alimentazione in gravidanza.

PREVENIRE IL DIABETE GESTAZIONALE E’ POSSIBILE

La prevenzione del Diabete Gestazionale e delle sue temibili complicanze è possibile.  Aggiungo che si tratta un argomento estremamente importante che meriterebbe una maggiore sensibilizzazione anche degli Operatori Sanitari. Per evitare il diabete gestazionale la prima cosa da fare è di arrivare al momento del concepimento con un BMI normale. Questo è davvero strategico: il sovrappeso e l’obesità determinano già di persè una condizione di insulina-resistenza. Se comunque all’inizio della gestazione sono già presenti fattori di rischio è importante porre subito attenzione alla dieta ed all’attività fisica. A proposito di attività fisica è stato ampiamente dimostrato che se correttamente condotta può essere uno strumento molto efficace non solo nella prevenzione del diabete gestazionale ma anche di altre malattie della gravidanza riducendo quindi il rischio materno e fetale. L’Associazione degli Ostetrici Ginecologi Americani ha posto molta attenzione all’attività fisica in gravidanza ed ha anche recentemente dato delle raccomandazioni che potete trovare sul sito istituzionale ACOG a questo link. Nella tabella seguente potete vedere le indicazioni ACOG ed anche le controindicazioni all’attività fisica in gravidanza.

Attività fisica in gravidanza. Le raccomandazioni ACOG.

Muoversi in gravidanza, quando il vostro ginecologo ha escluso controindicazioni, fa veramente bene e non solo per prevenire il Diabete Gestazionale ma anche tante altre patologie della gravidanza senza trascurare poi anche a gli aspetti positivi a livello psicologico.

LA SVOLTA DEGLI INTEGRATORI

Nell’ambito dei provvedimenti preventivi molto interesse sta destando l’uso di integratori a base di Inositolo. Una sostanza ampiamente diffusa negli alimenti e con un basso passaggio transplacentare che svolge un’azione di secondo messaggero dell’azione dell’Insulina determinando quindi quando integrato nella dieta un miglior utilizzo del glucosio. Già impiegata in altre situazioni cliniche (es. Policistosi Ovarica) con successo ora secondo diversi studi osservazionali e trial clinici hanno se somministrata precocemente sembrerebbe ridurre l’inicdenza di diabete gestazionale.