DOLORE PELVICO. Il “mal di pancia” e le sue cause più frequenti.

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MAL DI PANCIA. NELLA DONNA LA DURATA FA LA DIFFERENZA!

Molte donne nella propria vita avvertono, sperimentano almeno una volta un dolore pelvico, un mal di pancia al basso ventre che può insorgere acutamente oppure decorrere cronicamente per molto tempo.

Questa distinzione basata sulla durata del sintomo è molto importante e può aiutarci nell’individuazione della causa; proprio da questa quindi partiremo nella nostra analisi.

DONNA E DOLORE PELVICO ACUTO. LA BRUTTA SORPRESA DEL MAL DI PANCIA ALL’IMPROVVISO.

Il DOLORE PELVICO ACUTO (un mal di pancia di breve durata) nella donna può essere anche particolarmente intenso e genera sicuramente molta apprensione e spesso richiede una consultazione medica urgente. In occasione di un dolore addominale di questo tipo fate attenzione a queste domande:

  • Siete in fase mestruale?
  • Avete diarrea oppure è da molto tempo che non evacuate (stipsi ostinata)?
  • Urinate normalmente oppure più spesso e con dolore?
  • Avete avuto poco prima un rapporto sessuale?
  • Siete nel periodo ovulatorio?
  • Avete assunto un farmaco?
  • Il dolore persiste più di 30′ dall’esordio?
  • Il dolore è continuo oppure cresce o ha un andamento incostante?
  • Avete un ritardo mestruale o siete in stato di gravidanza?

Rispondere a queste domande vi aiuterà ad essere più consapevoli della situazione e potrà essere di grande aiuto al il vostro medico che con il necessario esame obiettivo potrà nella gran parte dei casi di arrivarere rapidamente ad una rapida diagnosi.

Le principali cause di dolore pelvico acuto nella donna:

  1. Colica intestinale o complicazioni di patologie intestinali preesistenti come divertisolite, patologie infiammatorie dell’intestino;
  2. Cistite;
  3. Appendicite;
  4. Rottura o torsione di cisti ovarica;
  5. Scoppio del follicolo con eventuale sanguinamento addominale;
  6. Dispareunia;
  7. Dismenorrea (chiamata anche più correttamente algomenorrea);
  8. Minaccia d’aborto o complicazioni placentari della gravidanza;
  9. Sanguinamento (colliquazione) di un fibroma uterino o sua torsione su eventuale peduncolo.

Come avete visto le cause possono essere diverse e non sempre di origine ginecologica. Talvolta è necessario ricorrere ad accertamenti ematochimici e strumentali: emocromo, esame urine, ecografia pelvica (quando possibile endovaginale) ed addominale sono gli accertamenti di prima istanza.

aderenze pelviche endometriosi
L’Endometriosi è una delle più frequenti cause di dolore pelvico cronico nella donna. In questo caso è presente una importante sindrome aderenziale.

DONNA E DOLORE PELVICO CRONICO. QUANDO IL MAL DI PANCIA NON PASSA.

Il DOLORE PELVICO CRONICO femminile può esordire con un episodio acuto oppure con modesti sintomi ad andamento intermittente o subcontinuo. Spesso è meno allarmante per il paziente e se non determina esacerbazioni acute conduce frequentemente ad una tardiva consultazione medica.

Quando avvisate un dolore cronico, un mal di pancia che dura nel tempo o presente già da molto tempo a livello del basso addome (pelvi) fate attenzione se:

  • Il dolore è associato o è insorto in concomitanza con disturbi intestinali o urinari?
  • Nello stesso periodo avete notato debolezza, dimagramento?
  • Il vostro addome mostra modificazioni (vi appare ad esempio più gonfio)?
  • In qualche modo c’è un’associazione o esacerbazione con le mestruazioni oppure con i rapporti sessuali?
  • Nello stesso periodo avete iniziato ad assumere dei farmaci?
  • Siete state operate precedentemente oppure avete subito dei traumi?

Il dolore pelvico cronico nella donna è certamente più insidioso ed ha cause anch’esso molto diverse; tra queste citiamo quelle più frequenti nella donna:

  1. Malattie croniche dell’intestino;
  2. Endometriosi;
  3. Malattie del sistema urinario;
  4. Malattia infiammatoria pelvica (PID);
  5. Cisti ovariche;
  6. Fibromi uterini;
  7. Tumori ginecologici;
  8. Tumori non ginecologici.

Un dolore cronico quindi, anche di modesta entità non va mai sottovalutato. In questi casi gli accertamenti sono molto numerosi e vengono stabiliti dopo la consultazione medica specialistica. Oltre ad i più comuni esami ematochimici possono essere necessarie indagini infettivologiche, endoscopiche, di radiologia e la valutazione di markers tumorali.

MAL DI PANCIA. IL DOLORE PELVICO VA ALLA VISITA GINECOLOGICA.

Quando l’orientamento è in senso ginecologico la visita ginecologica è certamente il momento più importante a fini diagnostici. Talvolta accanto ad essa trovano particolare utilità;

  • Emocromo, VES, PCR, esame urine con urinocoltura, ricerca sangue occulto nelle feci (eventuale ricerca parassiti)
  • Ecografia pelvica;
  • Tampone vaginale;
  • CA 125 ed HE4 (quest’ultimo in presenza di formazioni cistiche ovariche);
  • Risonanza Magnetica Nucleare in presenza di masse di origine incerta o in fase pre-operatoria (stadiazione);
  • Laparoscopia.

L’endometriosi è molto frequente e colpisce particolarmente donne giovani in età riproduttiva; è inoltre tra le principali cause di sterilità ed infertilità. Il mio consiglio quindi è quello di tenerla sempre nella dovuta considerazione in donne anche giovanissime.

Gli ASPETTI TERAPEUTICI del dolore pelvico non fanno parte degli scopi che questo articolo si prefigge e quindi qualora vi interessassero vi rimandiamo alle altre sezioni del sito dove troverete la trattazione delle singole patologie.

MENOPAUSA PRECOCE ed Insufficienza Ovarica Prematura. Cause, diagnosi, terapie.

La MENOPAUSA è il periodo della vita femminile che segue il termine delle mestruazioni e dell’attività riproduttiva; termine che normalmente avviene  intorno ai 50 anni con una oscillazione considerata normale tra i 48 ed i 52 anni. A differenza del menarca (epoca di insorgenza della prima mestruazione) che ha visto progressivamente anticipare la propria insorgenza probabilmente in diretta relazione con il miglioramento delle condizioni socio-economiche ed alimentari, l’età di insorgenza della Menopausa nel corso degli anni non ha mostrato alcuna variazione dimostrando comunque una forte dipendenza genetica ereditaria e suscettibilità a fattori esterni come il fumo di sigaretta ed insulti infettivi, farmacologici o radioattivi.

LA MENOPAUSA PRECOCE: NOMI DIVERSI, FORME CLASSICHE E FORME OCCULTE.

La Menopausa Precoce chiamata anche Insufficienza Ovarica Prematura (POI) o Fallimento Ovarico Prematuro (POF) è uno degli argomenti più controversi e purtroppo poco conosciuti della ginecologia moderna.

Si tratta di un esaurimento funzionale dell’ovaio con amenorrea secondaria (assenza delle mestruazioni), infertilità e sintomi neurovegetativi come caldane, sudorazione ed insonnia a comparsa prima dei 40aa di età. Patologia piuttosto complessa per molto tempo identificata erroneamente e troppo semplicemente come una menopausa anticipata. In realtà questa malattia ha meccanismi di insorgenza, quadro clinico ed ormonale, evoluzione molto diversi dalla menopausa fisiologica.

Dal punto di vista dell’epidemiologia studi ufficiali del passato stimavano una incidenza dell’1-2% delle donne sotto i 40aa ma si tratta probabilmente attualmente di un dato sottostimato. Rilevante è certamente l’aggregazione familiare presente in circa il 20-30% delle pazienti. Il problema è quindi molto rilevante considerate anche le implicazioni riproduttive in una popolazione femminile che tende sempre piu a ritardare l’epoca della prima gravidanza

La classica definizione di Insufficienza Ovarica Prematura contempla come abbiamo visto la cessazione dei flussi mestruali, la comparsa di sintomi neurovegetativi con caldane e sudorazione, infertilità ed ipoestrogenismo (deficit degli estrogeni) prima dei 40 anni di età. In realtà le cose non stanno sempre così ed i sintomi possono essere diversamente associati e comparire in momenti diversi e con intesità variabile.

Non infrequenti ad esempio sono le cosiddette “forme occulte” cioè quelle situazioni nelle quali nonostante la presenza di flussi mestruali perfettamente regolari la riserva ovarica e la qualità ovocitaria sono ridotte; si tratta molto spesso ad esempio di forme altrimenti inspiegate di sterilità nelle quali una determinazione dell’FSH al 2° o 3° giorno del ciclo mestruale mostra valori superiori a 10-12 UI/ml.

Anche la progressione sintomatologica (ad esempio da banali irregolarità mestruali all’amenorea secondaria) non segue regolare precise e non è infrequente assistere a remissioni spontanee in situazioni solo apparentemente irreversibili diagnosticate come menopausa precoce.

In realtà le INSUFFICIENZE OVARICHE sono un vasto capitolo della medicina riconoscendo cause molto diverse. È così che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha suggerito di distinguere due principali tipi di Insufficienza Ovarica differenziando una forma PRIMITIVA dovuta ad una danno che agisce sull’ovaio ed una forma SECONDARIA nella quale l’ovaio in realtà è sano ma non viene adeguatamente stimolato per cause centrali Ipotalamo-Ipofisarie.

La POF rientra senz’altro nelle forme primitive ma seppure questa classificazione aiuta a distinguere anche dal punto di vista prognostico e terapeutico forme con cause molto diverse bisogna precisare che anche il danno ovarico in realtà non è sempre primitivo ma talvolta secondario ad altri fattori (es. chemioterapia, radioterapia, interventi chirurgici, malattie infettive…).

FATTORI DI RISCHIO PER MENOPAUSA PRECOCE ED INSUFFICIENZA OVARICA.

Sono stati identificati per la Menopausa Precoce e l’Isufficienza Ovarica Prematura dei sicuri fattori di rischio e tra questi per per particolare frequenza vanno sicuramente ricordati:

  • familiarità (altri casi di menopausa precoce nella famiglia)
  • malattie autoimmune (in particolare la Tiroidite di Haschimoto ma anche vitiligine e Sindromi Poliendocrine)
  • il fumo di sigaretta
  • l’isterectomia, la chiusura delle tube, i trattamenti embolizzanti per fibromatosi (probabilmente attraverso una riduzione della vascolarizzazione)
  • interveti laparoscopici per cisti endometriosiche bilaterali dell’ovaio (meccanismo incerto ma probabile deplezione follicolare per un danno termico)
  • ripetuti interveti sull’ovaio, prolungati cicli di induzione follicolare, lunghi periodi di menopausa iatrogenica
  • difetti enzimatici congeniti (galattosemia)
  • anomalie cromosomiche
  • infezioni virali (ooforite)

Le anomalie cromosomiche riguardano delezioni, traslocazioni, presenze sovrannumerarie generalmente del cromosoma X (l’esempio più noto è la Sindrome di Turner 45XO ed il Down 47XXX) ma anche le forme autosomiche dominanti e recessive non sono rare.

Tra le anomalie genetiche particolare attenzione merita la premutazione del gene FMR1 sul braccio lungo del Cromosoma X denominata anche “Sindrome dell’X Fragile”; in queste pazienti infatti si assite spesso all’insorgenza di Insufficienza Ovarica prematura.

La forma più comune di Insufficienza Ovarica Prematura o Menopausa Precoce è quella idiopatica cioè quella forma primitiva dell’ovaio dove solitamente non è evidenziabile una causa precisa. In queste forme è stato fortemente ipotizzato comunque un meccanismo autoimmune di agressione dell’ovaio la cui causa potrebbe essere una predisposizione individuale (spiegherebbe la frequente associazione con altre malattie autoimmuni).

DIAGNOSI DI MENOPAUSA PRECOCE. I DOSAGGI ORMONALI.

Per quanto riguarda la diagnosi di Menopausa Precoce accanto alla rilevazione dei sintomi (talvolta abbiamo visto completamente assenti) è molto importante la determinazione del Follicle Stimulating Hormone (FSH) e dell’Ormone Anti Mulleriano (AMH).

L’ FSH è solitamente il primo esame condotto per valutare la riserva ovarica (potenziale riproduttivo). Infatti tende ad aumentare con il ridursi del patrimonio follicolare e della produzione di estrogeni. La sua determinazione viene fatta solitamente la mattina del 2° o 3° giorno di flusso mestruale. Valori superiori a 12 UI/L sono considerati poco rassicuranti e meritevolimdimattenzione. Va considerato comunque che l’FSH è un ormone a secrezione “pulsatile” e che esistono variazioni intercicliche e legate all’età, quindi si richiedo sempre almeno due differenti valutazioni.

L’ Ormone Anti Mulleriano (AMH) ha invece un comporatmento inverso e tende a ridursi in presenza di deficit ovarico. Costituisce attualmente l’indagine ormonale più attendibile per la valutazione della riserva ovarica e può essere dosato in qualsiasi momento del ciclo. L’AMH è un glicoproteina secreta esclusivamente dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali primari e secondari e dai piccoli follicoli antrali (2-6mm). Proprio perché prodotto da follicoli in fase ormono-indipendente i suoi livelli sono abbastanza stabili nel corso del ciclo mestruale ed ormai è ben noto come le sue concentrazioni siano direttamente correlate al numero dei follicoli primordiali ed antrali. Il dosaggio dell’Ormone Anti Mulleriano è quindi considerato un dei più attendibili parametri ormonali per la valutazione della riserva ovarica e quindi della capacità riproduttiva e di eventuale risposta a cicli di induzione. Valori tra 0,7 e 3,5 ng/ml vengono considerati normali; sotto 0,7 la probabilità di insuccesso riproduttivo e fallimento ovarico è molto alta.

L’ Inibina B è prodotta dai follicoli reclutati ed ormai è considerata più un marker (costoso) per il monitoraggio follicolare che uno strumento per la valutazione della riserva ovarica.

MENOPAUSA PRECOCE. QUALE RUOLO PER L’ECOGRAFIA PELVICA?

Nella Menopausa Precoce e più in generale nelle Insufficienze Ovariche l’ Ecografia Pelvica Transvaginale ha un ruolo molto importante perchè consente di valutare oltre al volume gonadico anche la quantità dei follicoli antrali (strutture follicolari con un diametro compreso tra 3 e 10 mm).

La CONTA DEI FOLLICOLI ANTRALI (AFC) si è dimostrata particolarmente utile nel determinare il potenziale ripoduttivo (riserva ovarica) e la possibilità di successo ad eventuali induzioni farmacologiche dell’ovulazione specialmente quando considera quelli con diametro compreso tra 3 e 7 mm. Il conteggio dei follicoli antrali viene condotto in epoca molto precoce del ciclo, tra il secondo ed il terzo giorno con una sonda endovaginale tradizionale o tridimensionale.

Anche se forse è ancora presto stabilire dei valori soglia sulla base dei dati disponibili in letteratura possiamo ragionevolmente considerare rassicuranti un volume ovarico complessivo superirore a 6 cm3 e la presenza su entrambe le ovaie di almeno 7 follicoli antrali.

L’Ecografia Pelvica per il conteggio dei follicoli antrali è una tecnica sempre più utilizzata nel studio delle donne affette da Menopausa Precoce e fornisce buoni indici prognostici particolarmente in previsione di tentativi riproduttivi Medicalmente assistiti (PMA). Viene condotta con sonda endovaginale in fase molto precoce del ciclo.

MENOPAUSA PRECOCE: I TEST DINAMICI.

I Test Ormonali Dinamici più usati sono quello al Citrato di Clomifene e quello con stimolazione esogena di FSH hanno perso nel tempo gran parte della loro utilità e vengono utilizzati esclusivamente in previsione di una Riproduzione Assistita in pazienti con modesto deficit ovarico (forme denominate precliniche o occulte).

E’ POSSIBILE PREVENIRE LA MENOPAUSA PRECOCE? QUALCHE VOLTA SI.

Una PREVENZIONE è certamente possibile evitando quelli che sono i fattori di rischio già noti. Inoltre strategie di salvataggio (pillola, menopausa artificiale con analoghi del GnRH, conservazione di ovociti o tessuto ovarico, dislocamento laparoscopico) possono anche essere considerate prima di intraprendere cicli di radio o chemioterapia potenzialmente lesivi per le gonadi.

Le scelte terapeutiche (mediche e/o chirurgiche) per qualsiasi motivo condotte dovrebbe sempre considerare l’impatto riproduttivo.

Inoltre donne con storia familiare di menopausa precoce, fumatrici e/o affette da malattie autoimmuni dovrebbero essere consapevoli di un aumentato rischio per POF prestando particolare attenzione ad eventuali alterazioni mestruali o difficoltà nel concepimento.

LA DIAGNOSI PRECOCE DELLE INSUFFICIENZE OVARICHE E’ POSSIBILE.

La Diagnosi Precoce di Menopausa Precoce con i test attuali è certamente possibile e permette strategie riproduttive non percorribili in fasi più avanzate della malattia. È importante quindi sempre pensare ad una ridotta riserva ovarica difronte a sterilità o infertilità altrimenti inspiegate (forme occulte).

MENOPAUSA PRECOCE: QUALE TERAPIA MEDICA?

La terapia medica per una paziente in Menopausa Precoce viene considerata quando il deficit gonadico determina irregolarità o assenza delle mestruazioni, sintomi neurovegetativi (insonnia, caldane, riduzione della performance…). I farmaci comunemente usati contengo ESTROGENI e PROGESTINICI (E/P) in formulazioni (dosi, vie di somministrazione) che garantiscono un buon trofismo genitale ed il mantenimento di flussi mestruali indotti. Queste scelte terapeutiche sono molto personalizzate e rispondono a criteri di sicurezza ed appropriatezza; una volta iniziata, con gli opportuni controlli, la terapia andrebbe proseguita fino all’età della menopausa fisiologica.

Particolarmente nelle donne con utero intatto l’associazione con il progestinico è obbligatoria mentre la via di sommistrazione risente di scelte personali ed indicazioni mediche; le vie di somministrazione oltre quella classica orale sono generalmente quella cutanea e vaginale. L’associazione di estrogeni e progestinici generalmente viene fatta secondo quello che è chiamato “schema sequenziale” il più simile a quello fisiologico del ciclo mestruale.

Non infrequente è la scelta di contraccettivi orali che garantiscono praticità e prevenzione di gravidanze indesiderate (proprio in occasione di trattamenti ormonali sostitutivi sono state descritte rare remissioni con gravidanze che se non desiderate particolarmente in giovanissime pazienti possono determinare gravi problemi psicologici).

Il mancato intervento terapeutico ha come conseguenza l’insorgere dei sintomi tardivi del deficit estrogenico come distrofia genitale, Osteopenia e Osteoporosi, accelerato invecchiamento, problemi cardio-circolatori.

Non è infrequente la necessità di combinare diverse vie di somministrazione o di associare ad una terapia sistemica anche una terapia locale vaginale per combattere eventuali problemi del tratto uro-genitale.

La somministrazione di ANDROGENI, Testosterone (T) Deidroepiandrosterone (DHEAS) è generalmente considerata in presenza di deficit surnalico, gravi alterazioni della libido e dell’umore, importante compromissione della performance

Da considerare anche che una accentuata distrofia genitale ed un ridotto volume uterino hanno implicazioni anche su un eventuale tentativo riproduttivo PMA (ovo donazione).

RACCOMANDAZIONI PER TUTTE LE PAZIENTI AFFETTE DA INSUFFICIENZA OVARICA.

Tutte le pazienti affette da Insufficienza Ovarica anche se solo occulta o scarsamente sintomatica devono attenersi ad alcune RACCOMANDAZIONI:

  • Consultate periodicamente il vostro ginecologo ed attenetevi agli esami di controllo periodici (potrebbero riguardare anche il vostro apparato cardiovascolare, scheletrico e metabolico);
  • Evitate tutti i fattori potenzialmente in grado di peggiorare la funzionalità ovarica (es. fumo di sigaretta);
  • Non confondete la vostra malattia con la tipica Menopausa ad insorgenza dopo i 48-50 anni, come avete visto sono condizioni molto diverse;
  • Ponete attenzione a sintomi che possano far pensare ad una eventuale remissione (discutetene con il vostro ginecologo) e considerate che anche in forme apparentemente irreversibili sono state descritte gravidanze;
  • Seguite con scrupolosità i programmi di screening oncologico ma monitorate anche la funzione di altre ghiandole endocrine come Tiroide, Pancreas, Surrene.

LA REMISSIONE SPONTANEA.

Si tratta di un aspetto caratteristico delle Insufficienze Ovariche primitive e purtroppo non abbiamo strumenti predittivi a questo riguardo. Le remissioni possono alternarsi a periodi di amenorrea e peggioramento dei sintomi determinando confusione nelle pazienti e talvolta anche nei medici che non conoscono la malattia.

Talvolta pazienti in trattamento ormonale sostitutivo (HRT) avvertono una improvvisa tensione mammaria,perdite ematiche irregolari o l’assenza del flusso da sospensione; in questi casi è bene consultare il proprio Ginecologo Curante o il Centro Ospedaliero di Riferimento per accertamenti.

Mentre le remissioni sono esperienza comune le GRAVIDANZE in queste occasioni sono veramente rare anche perché l’Insufficienza Ovarica e la Menopausa Precoce non solo determinano un deficit dell’ovulazione ma anche e principalmente una scarsa qualità ovocitaria. È proprio la scarsa qualità ovocitaria che rende difficile la fecondazione ed espone ad abortività precoce e malformazioni fetali.

Ho comunque avuto il piacere di assistere a gravidanze decorse in modo fisiologico e coronate da un completo successo riproduttivo ma si tratta comunque di casi veramente eccezionali. Molto importante considerare in caso di gravidanza in pazienti affette da POF la collaborazione con un Ginecologo esperto in Endocrinologia della Riproduzione. Questo non solo per le scelte terapeutiche iniziali manch per la gestione delle frequenti endocrinopatie associate.

CONCLUSIONI.

Troppe volte ho assistito ad una diagnosi tardiva di insufficienza ovarica occulta per molti anni e ad atteggiamenti non adeguati nei confronti di giovani donne affette da Menopausa Precoce, una condizione che se non trattata ha gravi conseguenze cliniche. Diffondere quindi informazioni su questa malattia ha come scopo quello di aumentare la consapevolezza femminile e poter fare per quanto possibile una prevenzione ed una diagnosi precoce. 

Esami per Infertilità e Sterilità: come capire le cause.

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Il tema dell‘infertilità e quello della sterilità sono strettamente collegati.

L’infertilità infatti è considerata una difficoltà ad avere un successo riproduttivo mentre l’altra, la sterilità, è una condizione di impossibilità e può anche capitare che da una delle due diagnosi si migri nel corso degli accertamenti verso l’altra. E’ anche vero che ormai molto spesso Infertilità e sterilità vengano usati come sinonimi di un generico concetto di difficoltà a procreare che invece ha origini ben specifiche: la causa può essere infatti femminile, maschile ma anche di coppia.Useremo quindi anche in questo articolo per praticità il termine Infertilità (più diffuso) per riferirci a queste problematiche.

Quale coppia si può definire infertile?

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) possiamo parlare di infertilità quando una coppia ha rapporti sessuali mirati al concepimento per un periodo continuativo di almeno 12-24 mesi senza avere un bambino. Questo limite è necessario perché anche una coppia giovane e perfettamente sana esprime un potenziale massimo di concepimento pari al 20% per ciclo ed al 90% in un intero anno di tentativi utili.

Poiché l’età della donna riveste un ruolo molto più importante rispetto a quella dell’uomo quando questa ha compiuto i 36 anni un periodo di 12 mesi senza successo riproduttivo viene considerato sufficiente per affrontare degli accertamenti; ma alla stessa considerazione si potrebbe arrivare in presenza di un’età maschile particolarmente avanzata.

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Si stima che circa l’8-10% delle coppie abbia questo problema e che gran parte di esse debbano ricorrere ad una consultazione specialistica per risolverlo.

Quali sono le cause principali di infertilità nella donna?

Prima di fare una disamina dei test diagnostici vediamo a quelle che sono le cause principali di infertilità nella donna. Sostanzialemnte e molto brevemente possiamo ricondurre l’infertilità femminile ad uno o più dei seguenti fattori:

  • età (particolarmente quando superiore ai 36-38 aa);
  • fattori anatomici (ad esempio congeniti come alcune malformazioni o acquisisti come la fibromatosi uterina o l’occlusione tubarica);
  • malattie endocrine (come il diabete, disturbi tiroidei, iperprolattinemie)
  • patologie ovariche (come le insufficienze ovarche, la policistosi ovarica, malattie genetiche)
  • infettivologici (flogosi pelviche ma anche infezioni scarsamente o per nulla sintomatiche da Chlamydia e Mycoplasma);
  • immunologiche, coagulopaie (stati trombofilici, patologie da malassorbimento…)

A volte anche trattamenti medici o chirurgici possono essere causa di infertilità come è il caso purtroppo di alcuni trattamenti chemio-radioterapici. Ma talvolta anche trattamenti apparentemente molto più innocui possono in realtà disturbare l’ovulazione come ad esempio possono fare trattamenti corticosteroidei prolungati o alcuni farmaci che aumentano la Prolattina (antidepressivi, procinetici intestinali). Ma l’ovulazione può essere alterata anche da sensibili variazioni ponderali sia in difetto che in eccesso.

L’approccio diagnostico all’infertilità femminile e di coppia non è assolutamente facile

Richiede infatti un assoluto rispetto di percorsi precisi e standardizzati. Quando si desidera una gravidanza, a prescindere da una eventuale condizione di infertilità andrebbero comunque fatti quegli esami una volta chiamati prematrimoniali e che consistono in:

  • Gruppo Sanguigno, Fattore RH, Test di Coombs Indiretto, emocromo, glicemia, esame urine;
  • HBsAg, HCV, HIV (anche il partner);
  • Rosolia, Toxoplasmosi, Cytomegalovirus, Varicella IgG e IgM;
  • Pap Test.

Il loro senso è quello di garantire condizioni di sicurezza sia per chi deve concepire e per chi sarà il frutto dell’eventuale concepimento.

Ma veniamo ora alla diagnostica dell’infertilità.

Quegli gli accertamenti che comunemente vengono fatti nella coppia infertile.

La visita ginecologica sicuramente è il momento fondamentale e purtroppo ormai si pensa che essa invece possa essere del tutto sorpassata spinti da un’arretramento più generale della professione medica e da un tecnicismo che sembra superare l’osservazione ed il ragionamento clinico.

Per la donna quindi gli esami che seguono la visita e che costituisco un comune atteggiamento clinico sono poi:

  • Ecografia pelvica transvaginale;
  • Tampone cervico-vaginale;
  • Dosaggi Ormonali;
  • Isterosonogografia

La visita ginecologica è di fondamentale importanza: può porre subito in evidenza difetti anatomici congeniti ed acquisiti ma anche evidenziare stati infiammatori, alterazioni del pavimento pelvico; l’anamnesi condotta in occasione della visita riguarda generalmente anche il partner maschile e la famiglia non trascurando anche la vita intrauterina e l’eventuale assunzione di farmaci. Viene condotta generalmente al di fuori del ciclo mestruale e quando è effettuata in prossimità dell’ovulazione consente anche una valutazione del muco cervicale.

L’ecografia pelvica transvaginale è diventata ormai uno strumento di indagine insostituibile nella diagnostica dell’infertilità e molto spesso viene condotta direttamente (eco office) in occasione della visita ginecologica integrandola con importanti informazioni morfologiche che riguardano sia l’utero, le ovaie e la pelvi più in generale. L’accuratezza di questa metodica consente spesso già al primo approccio l’identificazione di malformazioni, fibromi uterini (leiomiomi), polipi endometriali, alterazioni dell’ovaio di tipo funzionale o anatomico (policistosi ovarica, ipofunzione, cisti), lesioni endometriosiche, versamenti pelvici. Anche in questo caso il timing a mio parere migliore è la fase follicolare in quanto consente una migliore valutazione dell’endometrio.

Il tampone cervico-vaginale è condotto per la ricerca di germi comuni ma anche per organismi intra-cellulari come la Chlamydia, il Mycoplasma. Importante anche un esame a fresco del preparato per l’identificazione della Gardnerella Vaginalis.

I dosaggi ormonali riguardano generalmente l’asse Ipotalamo-Ipofisi-Ovaio ma anche la Tiroide e la secrezione della Prolattina. generalmente vengono condotti in condizioni di riposo ed a digiuno al 3° giorno del ciclo consentendo in questo modo di avere preziose informazioni anche sulla riserva ovarica. Nel nostro studio vengono generalmente richiesti FSH, LH, PRL, TSH, 17 beta estradiolo.

L’Isterosonografia (HSG) ha da tempo sostituito la Isterosalpingografia (metodo radiologico) fornendo oltre ad informazioni sulla pervietà tubarica anche un’ottima rappresentazione della cavità uterina con possibilità di individuare polipi, fibromi sottomucosi, malformazioni. Si tratta di una ecografia transvaginale associata all’introduzione di un mezzo ecoriflettente nell’utero e nelle tube mediante una sonda molto sottile. La procedura non è dolorosa e richiede solo pochi minuti.

Esami che possiamo considerare invece di secondo livello sono:

  • isteroscopia
  • laparoscopia
  • indagini genetiche
  • indagini immuno-ematologiche

Per quanto riguarda la componente maschile.

Si parte sempre da almeno due spermiogrammi distanziati di circa 1-2mesi. Qualsiasi alterazione va valutata dall’Andrologo o dall’Urologo.

Un esame che valuta la coppia e che ritengo abbia ancora molto interesse (particolarmente in un approccio di primo livello) è senza dubbio il Post-Coital Test. Si tratta di un esame microscopico delle secrezioni vaginali e cervicali condotto dopo un rapporto sessuale. Consente di valutare il numero e la motilità degli spermatozoi oltre che le caratteristiche del muco cervicale (come filanca e Ph); le sue informazioni non riguardano solo quindi la qualità “in situ” del liquido seminale ma anche la sua interazione con il muco cervicale.