Età dell’Ovaio, Riserva Ovarica e Capacità Riproduttiva; come valutare.

L’OVAIO HA UN’ETA’ BIOLOGICA CHE NON SEMPRE CORRISPONDE A QUELLA ANAGRAFICA.

Conoscere che età ha il tuo ovaio vuol dire conoscere la tua Capacità Riproduttiva. Cerchiamo di capire di cosa si tratta e quando è utile valutare l’Età dell’Ovaio e la Riserva Ovarica.

Vediamo allora cos’è la Riserva Ovarica. Anche se l’argomento è ancora ancora oggetto di ricerca scientifica e non mancano controversie possiamo molto ragionevolmente definire come “riserva ovarica” la capacità dell’ovaio di produrre follicoli idonei ad essere fecondati e dare un embrione sano. Si tratta quindi realmente di un aspetto molto importante di quella che può essere considerata più globalmente la capacità riproduttiva di una donna.

MA PERCHE’ OGGI SI PARLA SEMPRE PIU’ SPESSO DI RISERVA OVARICA ED A COSA SERVE CONOSCERLA?

Indubbiamente è la medicina della Riproduzione e l’incremento del desiderio riproduttivo in età avanzata (>35-37 aa) che hanno destato il maggiore interesse ma la Riserva Ovarica viene studiata anche in donne giovanissime con sterilità altrimenti inspiegata o reduci da trattamenti farmacologici, chirurgici, radio o chemioterapici che possano aver danneggiato le ovaie.

QUALI SONO GLI STRUMENTI PER VALUTARE LA RISERVA OVARICA ED IL TUO POTENZIALE RIPRODUTTIVO?

Sono sostanzialmente tre:

• il dosaggio dell’FSH (Follicle Stimulating Hormone)
• il dosaggio dell’AMH (Anti Mullerian Hormone)
• il conteggio ecografico dei follicoli antrali (AFC)

L’FSH è una piccola proteina secreta dall’Ipofisi Anteriore (Adenoipofisi) secondo un ritmo pulsatile nel sangue ed è indispensabile per il corretto funzionamento dell’ovaio e per l’ovulazione. I suoi livelli noltre sono correlati inversamente al patrimonio follicolare. Il dosaggio dell’FSH al 3° giorno del ciclo è stato il primo ed è ancora oggi il più diffuso metodo di valutazione della capacità riproduttiva dell’ovaio. Si raccomandano generalmente almeno due determinazioni di FSH in due differenti cicli mestruali (anche consecutivi) escludendo l’assunzioe di farmaci come ad esempio la pillola che ne potrebebro alterare il dosaggio. Valori inferiori a 10 mIU/ml vengono considerati normali, deponenti per ridotta fertilità quando compresi tra 10 e 25, francamente infausti a fini riproduttivi quando superiroi a 25 mIU/ml.

L’Ormone Antimulleriano (AMH) è una glicoproteina appartenente alla famiglia del “transforming growth factor beta e

storicamente le prime conoscenze risalgono agli studi sulla differenziazione sessuale (regressione dei dotti di Müller nel maschio); successivamente divenne evidente come l’AMH fosse prodotto anche nell’ovaio dai follicoli preantrali e da quelli piccoli antrali. Si ritiene che l’Ormone Antimulleriano nella donna rappresenti un importante regolatore della crescita follicolare e che agisca in senso inibitorio sul reclutamento follicolare in antagonismo all’azione dell’ FSH; la sua carenza accelererebbe quindi la deplezione ovocitaria. Essendo l’Ormone Anti Melleriano indipendente dalla crescita follicolare ha livelli ematici abbastanza stabili durante il ciclo mestruale e può essere dosato in qualsiasi momento. Recenti studi hanno dimostrato in realtà valori più bassi infase luteale ma la difefrenza non è significativa, inoltre anche per il dosaggio dell’ AMH bisogna fare attenzione a fattori interferenti come la prolungata assunzione di contraccettivi orali (OC) e lo stato di gravidanza che ne riducono i livelli.

E’ noto inoltre che le pazienti con Ovaio Policistico (PCO) presentano tipicamente valori da 2 a 4 volte maggiori rispetto a donne sane e che tale dato si correla ad un maggio rischio di iperstimolazione. Attualmente il dosaggio dell’ Ormone Anti Mulleriano è considerato il test più affidabile per valutare la riserva ovarica (direttamente correlato al numero di follicoli antrali) e viene routinariamente effettuato in previsione di trattamenti di riproduzione medicalmente assistita (PMA) per la sua alta predittività della risposta follicolare (numero di ovociti recuperabili al pick up) all’induzione farmacologica. Il recente superamento di difficoltà di dosaggio e conseguente difformità di lettura dei risultati ha facilitato la sua diffusione ed utilizzo nella pratica clinica anche al di fuori della PMA come anche è il caso delle Insufficienze Ovariche occulte. Attualmente 1 ng/ml sembra essere il valore soglia sotto il quale la riserva ovarica può considerarsi ridotta e particolarmente valori inferiori a 0,5 ng/ml sembrano predittivi di una scarsa risposta ovarica nell’88% dei casi.

Il Conteggio dei Follicoli Antrali (AFC) viene effettuato mediante una metodica ecografica abbastanza sofisticata che si affianca alle precedenti nella valutazione di quella che potremmo chiamare “età ovarica” , essendo comunque la riserva ovarica espressione anche e soprattutto dell’invecchiamento. Con una sonda ecografica transvaginale (meglio se di tipo tridimensionale) vien condotta una valutazione volumetrica di entrambe le ovaie e poi si procede al conteggio dei follicoli antrali (2-10mm) in fase follicolare precoce 3-5° giorno del ciclo; particolarmente il conteggio dei follicoli con un diametro compreso tra 2 e 6mm (piccoli follicoli antrali) sembra meglio correlarsi con la riserva ovarica funzionale. Recenti studi istologici dimostrano come la AFC abbia un’attendibilità sovrapponibile a quella dell’ AMH. Anche se non vi è unanime accordo sui valori soglia possiamo ragionevolmente affermare che una un volume ovarico complessivo superiore a 6 cm3 ed un conteggio dei follicoli antrali uguale o superiore 7 sono da considerarsi rassicuranti (ottime chance riproduttive sembrano date da conteggi superiori a 12).

L’ETA’ ANAGRAFICA NELLA RIPRODUZIONE.

Va comunque considerata nella valutazione del Potenziale Riproduttivo e sembra indipendente dai test che abbiamo descritto.  Infatti tutta una serie di dati orienta sul fatto che dopo i 38-40aa si ha una ridotta qualità ovocitaria indipendente dalla riserva ovarica e probabilmente legata ad accumulo di danni sull’ovocita che potrebbero essere conseguenti a stress ossidativo ed insulti anche di tipo chimico, termico o infettivo.

MA ESISTE ANCHE LA POSSIBILITA’ DI DANNI AMBIENTALI ALLA RISERVA OVARICA?

Io stesso in un ormai storico lavoro pubblicato su Reproductive BioMedicine Online nel 2003 dimostrai un danno diretto legato al tabagismo (fumo di sigaretta).

Vorrei ora sottolineare un’aspetto molto importante della riserva ovarica e cioè la sua correlazione con la qualità ovocitaria e la capacità di fecondazione; di avere quindi un embrione sano. La Capacità Riproduttiva di una donna non è legata solo all’ovulazione ma alla capacità dell’ovocita di essere fecondato ed al basso tasso di abortività e di malformazioni del prodotto del concepimento (feto). Una scarsa riserva ovarica si correla infatti anche a tassi di fecondabilità ridotta e ad un aumento di malformazioni fetali ed abortività.

QUANDO E’ UTILE STUDIARE LA RISERVA OVARICA?

• sempre quando siamo di fornte ad una sterilità altrimenti inspiegata;
• quando abbiamo intenzione di procrastinare la nostra scelta riproduttiva ben oltre i 35aa;
• tutte le volte che ci rivolgiamo ad Centro di Medicina della Riproduzione per una tecnica di fecondazione artificiale basata sull’induzione dell’ovulazione;
• quando abbiamo subito interventi chirurgici sull’ovaio o trattamenti medici, radio o chemioterapici in grado di danneggiarlo;
• patologie endocrine ed immunologiche tipicamente associate a riduzione della fertilità ed Insufficienza Ovarica Prematura (es. Tiroidite Cronica Autoimmune)
• abortività ripetuta;
• episodio malformativo fetale.

Ed ora vorrei soffermarmi sul più moderno cocetto di “ovarian aging”. Abbiamo detto che l’ovaio ha un’età biologica che non necessariamente corrisponde a quella anagrafica. Studi epidemiologici hanno messo in evidenza che circa il 10% della popolazione femminile va in menopausa intorno ai 45 aa e non coem più tipicamente avviene intorno ai 48-52 aa. Ebbene in queste donne l’accelerazione del decadimento follicolare si verifica già intorno ai 32-33 aa con un’infertilità o una ipofertilità difficile da spiegare se non si va appositamente a studiare la riserva ovarica.

IN CONCLUSIONE.

Vorrei sottolineare che tutti i Test dei quali abbiamo parlato non esprimono mai certezze ma probabilità e che in questa ottica vanno interpretati (possibilmente sempre da persone esperte del settore).

La riserva ovarica, anche se certamente importante è uno dei tanti fattori che concorrono potenziale riproduttivo. Abbiamo visto infatti come anche l’età anagrafica rimanga un parametro importante ed indipendente e come il potenziale riproduttivo globale non possa prescindere anche da fattori anatomici, metabolici, immunologici.