INFERTILITA’ INSPIEGATA. La CURA

INFERTILITA’ E STERILITA’ SINONIMI DI UN PROBLEMA PURTROPPO SEMPRE PIU’ FREQUENTE.

Si stima che un problema di INFERTILITA’ o STERILITA’ (termine che dovrebbe riferirsi alla totale impossibilità a concepire) colpisca almeno il 10-15% delle coppie occidentali.

Molti di questi casi hanno cause riconducibili a disturbi dell’ovulazione, infezioni, alterazioni morfologiche dell’utero congenite o acquisite (fibromi), infiammazione o chiusura delle tube, endometriosi, fattori maschili (particolarmente le alterazioni del liquido seminale).

Rimane tuttavia una buona percentuale di coppie (10-30%) nelle quali tutto sembra a posto, perfettamente nella norma.

QUANDO L’ INFERTILITA’ E’ INSPIEGATA?

La diagnosi di INFERTILITA’ INSPIEGATA è comunemente posta quando dopo almeno un anno di regolari tentativi riproduttivi e terminate la comuni indagini diagnostiche non è stata identificata alcuna causa all’origine dell’infertilità sia nella donna che nell’uomo.

Affrontare questi casi non è quindi assolutamente facile, proprio perché si parte da una mancata diagnosi. Una review pubblicata nel 2016 sulla prestigiosa rivista Fertility and Sterility (vol 105, no 6, June 2016) ha chiaramente dimostrato basando le considerazioni su un sistema “evidence-based” che l’approccio è chiaramente empirico non essendo alcun trattamento definitivamente validato.

INFERTILITA’ INSPIEGATA O SUBFERTILITA’ ? FORSE L’ATTESA PREMIA?

L’infertilità inspiegabile è stata da taluno anche assimilata ad una condizione di SUBFERTILITA’. In effetti proprio nelle coppie con infertilità insperata si è vesti che la possibilità di concepimento spontaneo è maggiore rispetto a quelle nelle quali la diagnosi etiologica (causale) è stata posta. In uno studio randomizzato pubblicato nel 2006 sulla prestigiosa rivista medica Lancet fu dimostrato che il solo criterio di attesa poteva portare al 27% di gravidanze. Anche se altri studi ha ridimensionato la percentuale di gravidanze con il solo criterio di attesa (5,9-13%) si tratta sicuramente di un dato molto interessante.

I TRATTAMENTI PROPOSTI PER L’INFERTILITA’ INSPIEGATA

La SUPEROVULAZIONE associata a rapporti sessuali mirati o all’Inseminazione Intra-Uterina (IUI) è la tecnica più usata per affrontare i casi Infertilità Inspiegata.

Sembra infatti che un maggior numero di follicoli dominanti disponibili per la fertilizzazione possa correggere condizioni subcliniche sia a livello femminile che maschile.

Anche se le NICE Guidelines del 2013 (linee guida del Sistema Sanitario Inglese) hanno posto le tecniche di Fertilizzazione in Vitro (IVF) come primo trattamento per le coppie affette da Infertilità Inspiegata ma solo dopo almeno due anni di tentativi spontanei, in realtà studi successivi non sempre hanno dimostrato significativi migliori risultati rispetto a tecniche più semplici particolarmente nelle pazienti di età >40aa.

FAST TRACK RIPRODUTTIVO. IL PERCORSO VELOCE AIUTA NELLA STERILITA’ INSPIEGATA?

Sono stati proposti anche protocolli di trattamento veloce che sostanzialmente saltano il periodo osservazione e puntano direttamente sul trattamento medico basato su pochi cicli di stimolazione ed Inseminazione Intra-Uterina e poi eventualmente IVF nelle donne fino a 38aa e passaggio diretto a stimolazione e IVF in quelle che hanno superato i 38aa.

Anche se un atteggiamento interventistico sembra possa essere vantaggioso soprattutto in donne molto giovani in realtà i dati non sono assolutamente conclusivi.

MA SIAMO SICURI CHE NON C’E’ UNA SPIEGAZIONE? I POTENZIALI FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE LA SUBFERTILITA’

A questo punto è bene considerare quelli che sono fattori talvolta trascurati nella fase diagnostica e che invece hanno un forte impatto nel determinare una subfertilità ed una INFERTILITA’ INSPIEGATA.

Tra questi certamente:

• una eventuale ridotta riserva ovarica e l’età della paziente;
• fattori che possono determinare problemi ovulatori ed una scarsa qualità ovocitaria;
• comportamenti quotidiani come il tabagismo (fino di sigaretta) o il consumo di droghe;
• fattori metabolici e patologia tiroidea;
• stress;
• fattori tubarici come l’alterata mobilità conseguente ad infezioni croniche;
• problemi di fertilizzazione secondari a difetti del DNA spermatico maschile;
• integrità funzionale dell’endometrio, indispensabile per l’impoianto e lo sviluppo della gravidanza.

IL PERCORSO PER RISOLVERE LA STERILITA’ INSPIEGATA C’E’ MA NON E’ UNO SOLO

Abbiamo visto come la fertilità inspiegata viene ancora oggi affrontata in modo empirico mancando prove di evidenza sui trattamenti proposti nel corso degli anni.

Su una cosa comunque tutti sembrano d’accordo: l’attesa fa bene e prima di decidere un trattamento medico ed una tecnica PMA associata va sempre considerata almeno tutte le volte che è possibile farlo.

CERCO DI SPIEGARVI: PER LA CURA TUTTO PARTE DALL’ETA’ DELLA DONNA E DA QUANTO DURA L’INFERTILITA’

Se la donna ha meno di 35 aa, sempre che la riserva ovarica sia buona e la sterilità inferiore a 2 anni c’è un generale consenso ad adottare un criterio di attesa di due anni; come abbiamo visto i concepimenti spontanei in queste pazienti infatti non sono affatto rari.

Solo dopo questo periodo si dovrebbe considerare l’induzione dell’ovulazione con rapporti mirati mediante monitoraggio ecografico del follicolo ovarico (3-6 cicli) e poi eventualmente una stimolazione farmacologica della super-ovulazione associata a IUI o IVF.

Dopo i 35 aa si tende ad attendere meno anche se non tutti sono d’accordo e ritengo l’attesa sempre un buon criterio. Diciamo che in questi casi la durata dell’infertilità può fare la differenza e quando questa supera i due anni si tende più facilmente a protocolli di stimolazione dell’ovulazione.

Dopo i 40 aa comincia a pesare un inevitabile problema di riserva ovarica e i protocolli sono sicuramente più aggressivi e veloci.

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA O FERTILIZZAZIONE IN VITRO?

Nessuna grande differenza è stata notata tra la scelta di tecniche PMA di primo livello e quelle più evolute e costose (IVF). La IUI è ripetibile per un numero maggiore di volte, più pratica e meno costosa. Importanti invece sembra più i protocolli di stimolazione.