ENDOMETRIOSI, dolore pelvico cronico ed infertilità

dolore pelvico endometriosi

L’ endometriosi  costituisce senza alcun dubbio uno dei più grandi capitoli della ginecologia.

E’ una malattia che ha cambiato negativamente purtroppo la vita di molte donne, particolarmente quando diagnosticata tardivamente.

  • Si stima che nel mondo l’endometriosi colpisca circa il 3-10% delle donne in età riproduttiva. Il dato è molto allarmante se si considera che spesso determina dolore pelvico cronico, infertilità e dispareunia (dolore in occasione dei rapporti sessuali). Il 25-35% delle donne con problemi riproduttivi ed il 20-40% delle donne con dolore pelvico cronico presenta lesioni di tipo endometriosico.

Tra le adolescenti con dolore pelvico severo è stata stimata una prevalenza dell’endometriosi di circa 53%, un valore veramente allarmante. L’importanza sociale del problema è data anche dal fatto che è la prima causa di ricovero ospedaliero ginecologico nelle donne di età compresa tra i 15 ed i 44 anni.

L’endometriosi non ha preferenze etniche o geografiche ma è rarissima prima del menarca e molto rara dopo la menopausa portando le pazienti ad una prima diagnosi frequentemente tra i 20 ed i 35 anni.

  • Descritta per la prima volta nel 1921 da John Sampson è’ una malattia benigna determinata dalla presenza di tessuto simile all’endometrio (il tessuto che normalmente riveste la cavità uterina) in sede ectopica quindi al di fuori dell’utero; tipicamente nella pelvi dove può determinare aderenze, cisti, sanguinamenti ed un vasto spettro di sintomi che vanno da una infertilità inspiegata in una donna completamente sana ed asintomatica all’addome acuto che necessita di immediata esplorazione chirurgica. Gli organi più colpiti sono le ovaie dove può portare alla formazione di cisti talvolta anche volumimose a contenuto tipicamente ematico scuro denominate anche “cisti cioccolato”, le tube, la superficie uterina, l’intestino, il peritoneo (il rivestimento interno dell’addome). Più raramente può colpire altri organi lontani dalla pelvi come i polmoni, il cervello ed altri tessuti molli. A volte il tessuto endometriosico può localizzarsi su cicatrici chirurgiche o sul collo uterino. Tende ad espandersi ed a recidivare ed in passato, prima dell’avvento della terapia medica, portava spesso le donne più volte al tavolo operatorio.

Ma perchè così tante donne ammalano di Endometriosi?

La prima e più antica ipotesi etiopatogenetica formulata dallo stesso Sampson in una storica pubblicazione del 1927 è quella della mestruazione retrograda: durante il flusso mestruale alcune cellule endometriali seguirebbero un percorso inverso, risalendo lungo le tube ed attecchendo e poi sviluppandosi in altri organi. In effetti la possibilità di un flusso mestruale retrogrado è stata dimostrata e sembrerebbe anche abbastanza frequente ma da sola non spiega perchè in molte donne queste cellule non attecchiscono e soprattutto non spiega le localizzazioni in organi molto lontani dalla cavità addominale come ad esempio il cervello.
Alcuni ricercatori hanno ipotizzato una possibile disseminazione delle cellule endometriali per via linfatica o ematogena. Altri hanno visto nell’alterata risposta immunitaria spesso riscontrata in queste pazienti il “primum movens” della malattia: una diminuita funzione delle cellule Natural Killer e dei linfociti T faciliterebbe l’attecchimento delle cellule endometriali fuori dall’utero; non è però ancora  possibile escludere che queste alterazioni immunitarie siano secondarie alla malattia stessa. Non è da escludere anche una predisposizione genetica: sembrerebbe infatti che l’espressione dell’allele HLA-B7 sia più frequente in queste pazienti ed in effetti è stata spesso identificata una stretta familiarità. A tutt’oggi comunque l’origine vera della malattia è purtroppo sconosciuta e ulteriori studi saranno necessari.

Quadro laparoscopico di endometriosi peritoneale (multipli piccoli impianti rossastri).

Conoscere i sintomi dell’Endometriosi

  • Come abbiamo accennato la sintomatologia è davvero multiforme. Il tessuto endometriale ectopico tende a sanguinare come sanguina l’endometrio endouterino durante la mestruazione. Con il tempo le piccole aree tendono ad ingrandirsi ed a confluire determiando aderenze ed esiti cicatriziali; talvolta, particolarmente sull’ovaio possono formarsi cisti a volte anche confluenti dal tipico contenuto ematico denso e scuro.
    I sintomi, particolarmente negli stadi più precoci della malattia possono essere completamente assenti. All’endometriosi è stata spesso associata una sterilità altrimenti inspiegata i  cui momenti causali non sono ancora del tutto conosciuti. Molte pazienti lamentano un dolore pelvico cronico e dispareunia che si accentuano in particolare in prossimità del flusso mestruale. La rottura di una cisti endometriosica può determinare emoperitoneo (perdita di sangue in addome) e quindi anche il drammatico quadro clinico dell’addome acuto.
    Al di fuori delle complicazioni acute, la malattia quando estesa può determinare anche disturbi urinari ed intestinali. 

L’endometriosi è una malattia endocrino-dipendente

Gli estrogeni hanno indubbiamente un ruolo importante nello sviluppo dell’Endometriosi ma non può essere certamente attribuita ad essi la sua etiologia (la causa). La mancanza dell’identificazione della causa infatti non consente a tutt’oggi di effettuare quella che viene definita terapia etiologica, quindi definitiva. Questa evidenza ha comunque consentito di sviluppare approcci clinico-terapeutici differenti che stabiliti caso per caso da uno Specialista esperto consentono di adattare la terapia alle esigenze del singolo paziente: tra le sostanze ormonali impiegate ricordiamo gli estro-progestinici (la comune pillola contraccettiva), pillole ad esclusivo contenuto progestinico, gli analoghi del GnRH che creano uno stato menopausale temporaneo, il danazolo (somministrato anche per via vaginale), il Gestrinone, dispositivi intrauterini a rilascio di progesterone. I lunghi periodi di amenorrea ed ipoestrogenismo talvolta necessari per ridurre la malattia e mantenerla sotto controllo sono stati meglio affrontati con lo sviluppo della “add-back terapy” che consiste  dopo alcuni mesi di terapia con i soli analoghi del GnRH, nell’associazione di questi ultimi con sistemi transdermici (cerotti) estro-progestinici combinati o con il Tibolone; queste associazioni hanno lo scopo di limitare il discomfort legato agli effetti collaterali e la perdita minerale ossea.

La terapia chirurgica dell’Endometriosi

  • La terapia chirurgica oltre a far fronte alle complicanze acute ha lo scopo di eseguire una escissione completa di tutte le lesioni visibili che concorrono a determinare il dolore pelvico come le cisti endometriosiche, le aderenze, i focolai peritoneali e quelli a localizzazione nel recesso retto-vaginale ed è generalmente una chirurgia conservativa che si avvale sempre dopo l’intervento e talvolta anche prima (quando possibile ed indicato) della terapia medica. La chirurgia demolitiva, l’isterectomia totale con annessiectomia (asportazione delle ovaie) bilaterale è sempre meno frequente e riserva a casi selezionati di particolare gravità.

L’approccio in videolaparoscopia (VLS) è considerato il metodo chirurgico standard ma l’apertura classica dell’addome si rende spesso necessaria (anche nel corso della stessa VLS) particolarmente nelle situazioni più complesse. L’esperienza dell’operatore ed il lavoro di equipe multidisciplinare goicano un ruolo importante.

Il nostro gruppo di lavoro ha segnalato in un limitato numero di pazienti trattate in VLS l’insorgenza anche tardiva (late onset) di Insufficienza Ovarica Prematura (POF): questa rara evenienza non trova al momento una spiegazione e merita ulteriori indagini.

La terapia medica dell’endometriosi

  • Le nuove frontiere della terapia medica riguardano l’impiego di inibitori dell’aromatasi (enzima che determina la produzione di estrogeni nell’endometrio ectopico), anti-progestinici, inibitori dell’angiogenesi, modulatori dei recettori per gli estrogeni, agenti antinfiammatori ed immunomodulatori.

A proposito di TERAPIA DELL’ENDOMETRIOSI vi consigliamo di leggere un aggiornamento con video a questo link interno.

Questo comunque un breve sunto dei farmaci attualmente più impiegati:

  • molto utilizzati gli estroprogestinici, le comuni pillole contraccettive; particolarmente quelle che hanno come progestinico il Dienogest (KLAIRA®), quelle con solo progestinico (es. CERAZETTE®) o quelle che determinano una sensibile riduzione dei flussi mestruali da sospensione (SEASONIQUE®)
  • gli analoghi del GnRH (es. DECAPEPTYL®) sono tra i farmaci più utilizzati e basano la loro efficacia sulla capacità di determinare una condizione temporanea di ipoestrogenismo simile alla menopausa;
  • un’altro farmaco molto efficace particolarmente sui dolori pelvici, si è dimostrato il Dienogest (VISANNE®) somministrato in modo continuativo ed al dosaggio di 2mg al giorno
  • i dispositivi intrauterini medicati al progesterone (MIRENA®) trovano sempre più un maggiore utilizzo particolarmente nelle forme a localizzazione nel Douglas e peri-uterina;
  • anche alcuni integratori con azione antiossidante ed antiinfiammatoria si sono dimostrati utili particolarmente in associazione.

ENDOMETRIOSI PROFONDA, INFILTRANTE

endometriosi profonda infiltrante

L’Endometriosi è una malattia femminile benigna talvolta però estremamente invalidante

L’Endometriosi è spesso causa di infertilità, dolori pelvici, dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali); caratterizzata dalla presenza ectopica, al di fuori della cavità uterina, di tessuto endometriale può determinare aderenze, formazioni cistiche, sanguinamenti addominali. Colpisce circa il 6-10% delle donne.

Se l’Endometriosi in generale costituisce ancora oggi un autentico dilemma per il ginecologo sia dal punto di vista

endometriosi profonda setto retto vaginale
Endometriosi profonda infiltrante a tipica localizzazione nella parte alta del setto retto-vaginale

dell’etiopatogenesi che da quello terapeutico medico e chirurgico la cosiddetta ENDOMETRIOSI PROFONDA o ENDOMETRIOSI INFILTRANTE (Deep Infiltrating Endometriosis), quella forma di endometriosi dove il tessuto patologico penetra per più di 5 mm nelle strutture anatomiche colpite, è un vero terreno di controversia.

La localizzazione più frequente dell’Endometriosi Infiltrante è quella intestinale ed i tratti più frequentemente interessati sono la giunzione retto-sigma ed il retto, la parte terminale dell’intestino in diretto contatto con la vagina dalla quale è divisa da una struttura fibrosa denominata setto retto-vaginale.

Quando sospettare un’Endometriosi Profonda a localizzazione intestinale?

I sintomi dell’Endometriosi Profona (Endometriosi Infiltrante) sono molto variegati ma generalmente comprendono oltre ai dolori addominali ed alla dispareunia profonda (avvertita profondamente nella pelvi durante o dopo i rapporti sessuali), alterazioni dell’alvo come diarrea o costipazione, sanguinamento intestinale che talvolta compaiono o peggiorano in occasione delle mestruazioni.

La diagnosi di Endometriosi Profonda (chiamata anche infiltrante) oltre che alla Visita Ginecologica che talvolta rileva tipiche alterazioni dei fornici e/o del setto retto-vaginale che separa la vagina dal retto, trova un valido aiuto nelle cosidette tecniche di imaging come l’Ecografia Pelvica Transvaginale e la Risonanza Magnetica (RMN) della pelvi. Utili talvolta possono essere anche il Clisma Opaco con doppio mezzo di contrasto, la Colonscopia convenzionale e quella Virtuale. La ricerca del sangue occulto delle feci può testimoniare anche micro-sanguinamenti nelle forme che arrivano ad infiltare lamucosa intestinalke ed il CA 125, tipico markers ematico per il monitoraggio, è senz’altro utile anche in qusta forma di endometriosi.

Come comportarsi nell’Endometriosi Profonda. Quale terapia è da preferire?

Qualsiasi scelta terapeutica deve considerare le condizioni generali del paziente, l’impatto della malattia sulla qualità di vita, la storia e le caratteristiche della malattia endometriosica, la sua estensione.

La chirurgia dell’endometriosi infiltrante è generalmente laparoscopica e per la sua complessità ormai è riservata a Centri di Alta Specializzazione. L’Endometriosi Profonda infatti richiede spesso interventi di resezione intestinale ed è gravata da un non trascurabile numero di complicazioni tra le quali anche disfunzioni vescicali e rettali conseguenti a denervazione. La contemporanea presenza di focolai endometriosici in altre sedi talvolta con formazione di cisti incrementa la difficoltà di questi interventi che talvolta richiedono il passaggio alla via laparotomica convenzionale e l’assistenza di un chirurgo generale.

La terapia medica è in grado spesso di ridurre la sintomatologia dolorosa e la dimensione delle lesioni. Talvolta viene fatta prima dell’intervento per ridurre le lesioni attive e renderlo più conservativo; dopo l’intervento, condotta per lunghi periodi di tempo può ridurre sensibilmente il numero delle recidive.

I farmaci più comunemente impiegati nella Endometriosi Profonda sono:

  • Contraccettivi Orali in schema combinato (anche continuo) e tra i quali quelli più recenti a regime esteso (SEASONIQUE®) che si assumone per cicli di 91 giorni sembrano essere probabilmente quelli più indicati; molto utilizzati anche i comuni contraccettivi;
  • GnRH Agonisti (es. DECAPEPTYL® farmaci che determinano una menopausa temporanea), molto efficai ma gravvati da effetti collaterali legati all’ipoestrogenismo;
  • progestinici a basso dosaggio dati in schema continuo  (Noretisterone Acetato ,5 mg7die  o Dienogest 2 mg/die); il Dienogest (VISANNE®) per l’azione antiproliferativa sull’endometrio sia ectopico endometriosico che endouterino, l’effetto anti-infiammatorio ed anti-angiogenico si è dimostrato efficace quanto i GnRH agonisti ma con un profilo di tollerabilità maggiore che ne consente l’utilizzo per lunghi periodi.
  • altri farmaci come gli inibitori dell’aromatosi (Letrozolo) sono in fase sperimentale;
  • anche il Danazolo è stato impiegato in somministrazione diretta endovaginale; può essere efficace ma è limitato nell’utilizzo dagli effetti secondari di tipo androgenico;
  • molto interessante si sta dimostrando l’uso di alcuni integratori a base di Palmitoiletanolamide e Polidatina (es. PELVILEN®) che hanno dimostrato azione antioassidante e normalizzante le terminazioni nervose periferiche ed i mediatori dell’infiammazione locali;
  • L’utilizzo di Dispositivi Intrauterini medicati al progesterone (MIRENA©) in casi selezionati ha dato buoni risultati.

Come in molte malattie croniche Terapia Medica e Terapia Chirurgica spesso devono embricarsi e la scelta è legata alle caratteristiche del paziente e della sua Endometriosi, non essendo da considerare comunque nessuna delle due risolutiva. L’approccio chirurgico richiede un attendo consueling con la paziente e particolarmente quando giovane rispetto alle problematiche riproduttive.