VITAMINA D e SALUTE DELLA DONNA. Le nuove evidenze su FERTILITA’, OVAIO POLICISTICO, ENDOMETRIOSI, DIABETE e GRAVIDANZA.

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Parliamo della Vitamina D. Vitamina o Ormone? Comunque sempre più al centro dell’attenzione per la scoperta di sue importanti implicazioni nella salute femminile. Iscriverti al canale YouTube.

L’ORMONE VITAMINA D

La VITAMINA D è in realtà un ormone steroideo prodotto principalmente nella cute sotto l’azione dei raggi solari ed introdotto in quantità molto minori (circa 20% del totale) anche attraverso la dieta; olio di fegato di merluzzo, salmone, aringa, sgombro, fegato, uova, burro, formaggi grassi sono le principali fonti alimentari. Dopo una prima trasformazione a livello del fegato la Vitamina D viene trasformata in una forma più stabile che subisce una definitiva attivazione a livello renale. La Vitamina D è un ormone lipofilo e quindi si assorbe, si diffonde e si accumula facilmente nel grasso. Fondamentale per la salute delle ossa ed il metabolismo fosfo-calcico, negli ultimi anni la Vitamina D è stata implicata anche in interessanti funzioni “extra-scheletriche”.

Il metabolismo della Vitamina D: per l’80% viene sintetizzata a livello della cute sotto l’azione sotto l’azione dei raggi solari e per il 20% è introdotta da fonti alimentari. Dopo una prima metabolizzazione nel fegato raggiunge una forma stabile che circola nel sangue e che diventa attiva dopo un ulteriore passaggio a livello renale.

Secondo uno studio pubblicato da. Prof. Michael F. Holick sul New England Journal nel 2007 quasi la metà della popolazione mondiale ne è carente con livelli ematici inferiori a 20 ng/ml.

LE FUNZIONI EXTRA-SCHELETRICHE DELLA VITAMINA D

Oltre ad un possibile ruolo nel Sistema Immunitario e nel controllo delle infezioni la Vitamina D sembra abbia un ruolo anche nel Sistema Nervoso Centrale, nell’Apparato Cardiovascolare, nella genesi del Cancro, nelle Malattie Cardiovascolari, nel Metabolismo, nel Diabete di tipo II° ed nel Diabete Gestazionale, nella Riproduzione Femminile e nel buon esito della stessa Gravidanza. Ma la Vitamina D è stata chiamata in causa anche in malattia molto importanti della donna come la Policistosi Ovarica, l’Endometriosi e l’Infertilità da compromissione della Riserva Ovarica. Gravidanza.

Alcuni effetti della carenza di Vitamina D nella donna.

QUANDO LA VITAMINA D E’ CARENTE?

Si definisce carente di Vitamina D una donna che presenta livelli ematici inferiori a 20 ng/ml. Purtroppo si tratta di una condizione abbastanza frequente con implicazioni sull’apparato scheletrico ma anche su tutta una serie di funzioni metaboliche, immunologiche. nervose, oncologiche e riproduttive sempre più importanti.

Un dosaggio della Vitamina D è sempre raccomandabile alla Menopausa o in caso di Osteopenia ed Osteoporosi ma come vedrete in questo articolo può essere utile e dare interessanti informazioni terapeutiche in molte malattie della donna.

VITAMINA D E FERTILITA’ DELLA DONNA

Una distribuzione stagionale delle nascite con un picco di concepimenti durante le stagioni più assolate (estate in particolare) da un celebre lavoro di Rojansky nel 1992 è stato ampiamente dimostrato nelle regioni del Nord Europa. Successivi studi sperimentali hanno anche dimostrato che l’attività dell’ovaio possa essere modulata dalla Vitamina D e dopo alcuni studi in animali di laboratorio anche nella donna si è visto che il miglioramento dei livelli di Vitamina D porta ad un maggior tasso di concepimento durante cicli di Procreazione Medicalmente Assistita e In Vitro fertilizzazione (IVF). Particolarmente importante sembra correggere i livelli considerati di carenza della Vitamina D.

VITAMINA D E POLICISTOSI OVARICA

La Policistosi Ovarica (PCOS) è molto probabilmente una delle più frequenti malattie endocrine femminili dell’età riproduttiva; spesso associata a sovrappeso ed obesità ed insulinoresistenza con iperinsulinemia determina frequentemente alterazioni mestruali, oligo-anovulazione ed infertilità. Studi clinici riguardanti le concentrazioni di Vitamina D in queste pazienti hanno dimostrato una frequente carenza dell’ormone ed in particolare una “relazione inversa” tra livelli della Vitamina D e fattori di rischio metabolico, insulina-resistenza, obesità, aumento degli Androgeni (Testosterone, DHEAS) mentre si è vista una relazione positiva al crescere dei livelli della Vitamina D con la sensibilità all’Insulina. L’aumento della resistenza cellulare all’insulina è uno dei fattori fondamentali nella produzione di maggiori quantità di androgeni e nell’anovoluzione della Policistosi Ovarica.

Numerosi studi clinici hanno anche dimostrato che la supplementazione della Vitamina D può normalizzare la secrezione dell’Insulina, il ciclo mestruale, lo sviluppo follicolare e l’ovulazione particolarmente nei soggetti obesi.

VITAMINA D ED ENDOMETRIOSI

Un disturbo immunologico e della risposta infiammatoria è stato sempre ipotizzato nella genesi dell’Endometriosi. Il tessuto endometriale è una delle sedi extra-renali di attivazione della Vitamina D particolarmente proprio nelle localizzazioni ectopiche (endometriosiche).

Studi recenti indicano che nelle donne che soffrono di Endometriosi si riscontrano più frequentemente maggiori livelli di Vitamina D rispetto ai soggetti sani ed ipotizzano proprio alti livelli locali di Vitamina D all’origine della alterata risposta immunologica-infiammatoria tipica dell’Endometriosi.

Altri studi per la verità sono in conflitto con questi dati ma il ruolo della Vitamina D rimane certamente interessante e da studiare ulteriormente.

VITAMINA D E DIABETE GESTAZIONALE

Il Diabete Gestazionale (GDM) è una importante complicazione della gravidanza con ripercussioni anche gravi sia a livello materno che fetale e neonatale. Purtroppo questa patologia è in netto incremento probabilmente sia per l’aumento dei soggetti obesi che per l’età sempre più avanzata delle donne al momento del concepimento.

Sembrerebbe inoltre che una carenza di Vitamina D ma anche solo una leggera insufficienza possano favorire l’insorgere di questa patologia. Già nel 2008 uno studio condotto dal Dott. Zhang e collaboratori segnalava come a 16 settimane livelli di Vitamina D inferiori a 50 nmol/l erano associati ad un maggior rischio di Diabete Gestazionale nelle settimane successive.

Alcuni studi hanno dimostrato già diverso tempo fa come nelle donne affette da Diabete Gestazione la supplementazione di Vitamina D può migliorare il controllo glicemico.

VITAMINA D ED INFERTILITA’

Il ruolo della Vitamina D nella Riproduzione Femminile è stato studiato particolarmente nelle Fecondazione Artificiale (IVF). Sembrerebbe da questi studi anche se non conclusivi e talvolta contraddittori che bassi livelli di Vitamina D (particolarmente gli stati di carenza) possano determinare un più basso tasso di risultati positivi probabilmente attraverso un deficit di ricettività endometriale nei confronti della blastocisti.

Molto interessante anche il fatto che nelle pazienti dove è stata corretta una carenza di Vitamina D migliora anche la risposta ovarica all’induzione farmacologica dell’ovulazione.

VITAMINA D E PARTO PREMATURO

Si definisce Parto Prematuro (SPB) la nascita di un neonato prima della 37a settimana gestazionale. Le condizioni che possono determinare un Parto Prematuro sono numerose ed includono anche infezioni del Liquido amniotico e della vagina (particolarmente la vagitosi batterica). L’alterazione della normale flora batterica vaginale sembra infatti faciliti i batteri anaerobici e quindi la produzione di cytokine infiammatorie e prostaglandine.

E’ stato dimostrato che la possibilità di avere una Vaginosi Batterica aumenta nelle donne con bassi livelli di Vitamina D all’inizio della gravidanza. Poiché la Vitamina D ha un effetto immuno-modulatorio ed anti-infiammatorio e si è ipotizzato che una sua carenza possa facilitare la liberazione locale di sostanze infiammatorie e la proliferazione batterica.

E’ probabile inoltre che la Vitamina D possa aiutare a prevenire il Parto Pretermine attraverso un’azione miorilassante diretta sulla muscolatura uterina regolando i canali cellulari del calcio.

ENDOMETRIOSI: tra diagnosi e cure, la necessità di preservare la Fertilità.

endometriosi

Parleremo di donne che soffrono di ENDOMETRIOSI e DOLORE PELVICO. L’articolo oltre a parlare di diagnosi e cure pone l’attenzione sulla necessità di preservare la fertilità futura in queste pazienti.

ENDOMETRIOSI: DEFINIZIONE E DATI EPIDEMIOLOGICI.

L’ endometriosi rimane ancora oggi una patologia complessa ed enigmatica con una etiopatogenesi ancora in gran parte incerta. Detto in parole molto semplici consiste nella localizzazione di tessuto endometriale in sedi atipiche, cioè fuori della parete interna dell’utero la sua sede naturale dove genera mensilmente il flusso mestruale e la possibilità di annidamento e sviluppo di una eventuale gravidanza. Ha una prevalenza nella popolazione femminile è stata stimata tra il 6 ed il 10% fino probabilmente a raggiungere anche livelli del 35-50% in pazienti affette da dolore pelvico cronico e/o infertilità.

Queste cellule endometriosiche quando si annidano in sedi atipiche come può essere la stessa parete uterina, le tube, le ovaie o altre zone della pelvi e più raramente dell’intero corpo umano (diaframma, polmoni…) danno origine a fenomeni infiammatori ed aderenziali, raccolte ematiche fino alla formazione di cisti anche voluminose.

Localizzazione endometriosica intraparenchimale dell’ovaio

L’ endometriosi pur essendo una patologia benigna in realtà ha importanti ripercussioni negative sulla capacità riproduttiva e sul benessere sessuologico, generale e psicofisico della paziente fino a determinare profondi cambiamenti dello stile di vita e riduzione della performance.

SINTOMI. COME RICONOSCERE L’ENDOMETRIOSI.

L’ Endometriosi determina principalmente dolore pelvico ed addominale; questo in conseguenza dell’infiammazione, delle aderenze fra organi e delle cisti che determina. Frequenti anche la dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), la algomenorrea (dismenorrea) ossia intenso dolore durante le mestruazioni, i disturbi urinari ed intestinali.

COME CI SI AMMALA DI ENDOMETRIOSI ?

L’ipotesi più accreditata è quella di una localizzazione del tessuto endometriale in sedi dove normalmente non dovrebbe essere presente e più frequentemente negli organi pelvici come il peritoneo viscerale pelvico che ricopre l’utero stesso, le tube, le ovaie, l’intestino e gli spazi che si interpongono tra utero e vescica e tra utero è retto-sigma (Douglas). Il passaggio di queste cellule endometriali potrebbe avvenire attraverso le tube ma non si escludono altre vie come quella ematogena o linfatica.

Talvolta la colonizzazione infatti riguarda anche organi molto distanti dalla pelvi come la parete addominale, il diaframma, i polmoni (o altre sedi toraciche), il cervello. Il tessuto endometriosico tende ad infiltrare gli organi ed i ripetuti sanguinamenti (risente come l’endometrio delle variazioni ormonali mensili) possono determinare aderenze, sanguinamenti addominali e di organi cavi come la vescica e l’intestino, formazioni cistiche a contenuto ematico come frequentemente avviene nelle localizzazioni ovariche (cisti ovariche endometriosiche).

Più volte oltre alla componente genetica ereditaria è stata avanzata l’ipotesi di una alterazione del sistema immunitario.

FATTORI PREDISPONENTI. SONO A RICHIO ?

Vengono considerato fattori di rischio: appartenere all’etnia caucasica (bianca) e ad una classe economica medio-alta (fattori alimentari?), non aver avuto gravidanze, il menarca precoce, la presenza di flussi mestruali abbondanti o ravvicinati, pregressi interventi chirurgici addominali, una storia familiare positiva (fattori genetici ereditari?).

COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI ?

Come abbiamo accennato l’endometriosi può arrivare ad interessare più organi e distretti dell’organismo ed anche ai fini terapeutici è molto importante condurre una diagnosi accurata che valuti anche l’estensione della malattia.

Alla diagnosi contribuisce sicuramente la storia clinica della paziente (vedi sintomi) ma certamente la visita ginecologica e l’ecografia pelvica transvaginale sono il momento diagnostico più importante.

Utili e frequentemente richiesti il dosaggio ematico del CA 125 (un marker tumorale ematico correlato anche con questa patologia) la Risonanza Magnetica addobbino-pelvica.

In casi selezionati talvolta si deve ricorre anche ad altre indagini come la Cistoscopia, la Retto-Sigmoidoscopia o il Clisma Opaco, la Laparoscopia.

Cisti endometriosica a localizzazione ovarica e di recente insorgenza. Il contenuto ematico è ancora finemente corpuscolato.

Non sono infrequenti comunque i casi nei quali la diagnosi di endometriosi viene fatta in occasione di un episodio di dolore addominale acuto conseguente alla rottura o torsione di una cisti ovarica

HO MAL DI PANCIA… E’ ENDOMETRIOSI ? LA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE.

Il dolore pelvico può avere origini molto diverse e quindi seppure l’endometriosi come abbiamo visto ne è una delle cause più frequenti è importante condurre una diagnostica differenziale. Le cause di dolore pelvico cronico infatti sono molteplici e tra esse vengono annoverate: flogosi sia pelviche che delle vie urinarie, l’adenomiosi, appendicopatie, malattie croniche intestinali, varicocele pelvico, tumori dell’ovaio o dell’intestino.

LA TERAPIA DELL’ ENDOMETRIOSI

Prima di decidere qualsiasi intervento medico o chirurgico bisognerebbe valutare la possibilità di una “CONDOTTA DI ATTESA“. L’attesa è una scelta condivisibile in assenza di sintomatologia e con lesioni minime poichè si è visto che il trattamento medico o chirurgico non cambiano sostanzialmente in queste pazienti ne il tasso di fertilità ne la qualità di vita. Anche in peri-menopasa ed in presenza di sintomi e lesioni minimali può essere ragionevole adottare un criterio di attesa.

L’attesa deve comunque cessare quando:

  • ci sono elementi che fanno pensare che l’Endometriosi stia danneggiando la Riserva Ovarica;
  • la malattia diventa sintomatica o mostra segni di estensione.

LA TERAPIA MEDICA. Se la qualità di vita delle pazienti affette da endometriosi è migliorata è certamente merito anche dell’evoluzione delle cure mediche che si basano sulla sensibilità della malattia ad estrogeni e progestinici. Tra i farmaci più usati: Contraccettivi Orali (anche solo a base di progesterone), Danazolo, Gestrinone, Dispositivi Intrauterini Medicati (IUD con Levonorgestrel), agonisti del GnRH (inducono uno stato menopausale temporaneo).

Alcuni farmaci come il Danazolo ed il Gestrinone indubbiamente efficaci hanno avuto poca fortuna a causa degli effetti androgenici. Gli Analoghi del GnRH sono particolarmente efficaci ma anche in questo caso i sintomi da deprivazione estrogenica e gli effetti metabolici sull’osso ne limitano l’utilizzo a brevi periodi.

Il Dienogest è la vera novità di questi ultimi anni; si tratta di un progestinico che somministrato continuativamente al dosaggio di 2mg al giorno riduce il dolore ma induce anche una riduzione delle lesioni senza rilevanti effetti androgenici ed ipoestrogenismo.

LA TERAPIA CHIRURGICA DELL’ENDOMETRIOSI vede nella Laparoscopia il trattamento chirurgico di scelta. Rispetto alla classica laparotomia (incisione addominale) consente infatti una migliore visualizzazione delle lesioni; minor trauma tessutale, minor tempo di ospedalizzazione e minor rischio di aderenze post-chirurgiche. Va condotta però con molta attenzione per evitare eccessivi danneggiamenti tissutali dell’ovaio e quindi della Riserva Ovarica con successivo sviluppo di Infertilità e talvolta Insufficienza Ovarica Prematura.

terapia chirurgica laparoscopia endometriosi
La Terapia Chirurgica Laparoscopica è il trattamento chirurgico di scelta per l’endometriosi pelvica; spesso indispensabile, può essere essere gravato da danno ovarico.

Poiché comunque è altrettanto noto che la stessa Endometriosi può portare ad una riduzione della Riserva Ovarica e della qualità ovocitaria la terapia chirurgica è indicata anche quando è dimostrato un danno in atto sul potenziale riproduttivo della paziente. In tutte le donne affette da Endometriosi dovrebbero infatti routinariamente eseguite indagini a questo scopo.

La chirurgia è insostituibile nel trattamento di cisti voluminose e sintomatiche come anche per il trattamento di complicazioni acute come i versamenti ematici (emorragie) intraaddominali. La sua funzione di bonifica delle lesioni viene spesso considerata propedeutica alla successiva terapia medica.


UNA CONSIDERAZIONE FINALE SULLA FERTILITA’ FUTURA.

La Preservazione della Fertilità è un argomento di primaria importanza nel trattamento dell’Endometriosi. Purtroppo ancora oggi troppo spesso non viene posta attenzione sufficiente alla fertilità futura delle pazienti.

Siamo sempre più consapevoli del profondo danno riproduttivo consegue all’ Endometriosi, un danno che probabilmente avviene attraverso molteplici meccanismi e che ci obbliga a monitorare non solo l’integrità dell’apparato genitale ma anche i parametri di buona funzionalità delle ovaie.

Purtroppo le scelte terapeutiche, particolarmente quelle chirurgiche talvolta assolutamente indispensabili sono loro stesse rischiose per il futuro riproduttivo della donna. Da ciò ne dovrebbe derivare la necessità di considerare sempre più frequentemente la possibilità di attuare tecniche di preservazione e ripristino della fertilità futura.

ENDOMETRIOSI, dolore pelvico cronico ed infertilità

dolore pelvico endometriosi

L’ endometriosi  costituisce senza alcun dubbio uno dei più grandi capitoli della ginecologia.

E’ una malattia che ha cambiato negativamente purtroppo la vita di molte donne, particolarmente quando diagnosticata tardivamente.

  • Si stima che nel mondo l’endometriosi colpisca circa il 3-10% delle donne in età riproduttiva. Il dato è molto allarmante se si considera che spesso determina dolore pelvico cronico, infertilità e dispareunia (dolore in occasione dei rapporti sessuali). Il 25-35% delle donne con problemi riproduttivi ed il 20-40% delle donne con dolore pelvico cronico presenta lesioni di tipo endometriosico.

Tra le adolescenti con dolore pelvico severo è stata stimata una prevalenza dell’endometriosi di circa 53%, un valore veramente allarmante. L’importanza sociale del problema è data anche dal fatto che è la prima causa di ricovero ospedaliero ginecologico nelle donne di età compresa tra i 15 ed i 44 anni.

L’endometriosi non ha preferenze etniche o geografiche ma è rarissima prima del menarca e molto rara dopo la menopausa portando le pazienti ad una prima diagnosi frequentemente tra i 20 ed i 35 anni.

  • Descritta per la prima volta nel 1921 da John Sampson è’ una malattia benigna determinata dalla presenza di tessuto simile all’endometrio (il tessuto che normalmente riveste la cavità uterina) in sede ectopica quindi al di fuori dell’utero; tipicamente nella pelvi dove può determinare aderenze, cisti, sanguinamenti ed un vasto spettro di sintomi che vanno da una infertilità inspiegata in una donna completamente sana ed asintomatica all’addome acuto che necessita di immediata esplorazione chirurgica. Gli organi più colpiti sono le ovaie dove può portare alla formazione di cisti talvolta anche volumimose a contenuto tipicamente ematico scuro denominate anche “cisti cioccolato”, le tube, la superficie uterina, l’intestino, il peritoneo (il rivestimento interno dell’addome). Più raramente può colpire altri organi lontani dalla pelvi come i polmoni, il cervello ed altri tessuti molli. A volte il tessuto endometriosico può localizzarsi su cicatrici chirurgiche o sul collo uterino. Tende ad espandersi ed a recidivare ed in passato, prima dell’avvento della terapia medica, portava spesso le donne più volte al tavolo operatorio.

Ma perchè così tante donne ammalano di Endometriosi?

La prima e più antica ipotesi etiopatogenetica formulata dallo stesso Sampson in una storica pubblicazione del 1927 è quella della mestruazione retrograda: durante il flusso mestruale alcune cellule endometriali seguirebbero un percorso inverso, risalendo lungo le tube ed attecchendo e poi sviluppandosi in altri organi. In effetti la possibilità di un flusso mestruale retrogrado è stata dimostrata e sembrerebbe anche abbastanza frequente ma da sola non spiega perchè in molte donne queste cellule non attecchiscono e soprattutto non spiega le localizzazioni in organi molto lontani dalla cavità addominale come ad esempio il cervello.
Alcuni ricercatori hanno ipotizzato una possibile disseminazione delle cellule endometriali per via linfatica o ematogena. Altri hanno visto nell’alterata risposta immunitaria spesso riscontrata in queste pazienti il “primum movens” della malattia: una diminuita funzione delle cellule Natural Killer e dei linfociti T faciliterebbe l’attecchimento delle cellule endometriali fuori dall’utero; non è però ancora  possibile escludere che queste alterazioni immunitarie siano secondarie alla malattia stessa. Non è da escludere anche una predisposizione genetica: sembrerebbe infatti che l’espressione dell’allele HLA-B7 sia più frequente in queste pazienti ed in effetti è stata spesso identificata una stretta familiarità. A tutt’oggi comunque l’origine vera della malattia è purtroppo sconosciuta e ulteriori studi saranno necessari.

Quadro laparoscopico di endometriosi peritoneale (multipli piccoli impianti rossastri).

Conoscere i sintomi dell’Endometriosi

  • Come abbiamo accennato la sintomatologia è davvero multiforme. Il tessuto endometriale ectopico tende a sanguinare come sanguina l’endometrio endouterino durante la mestruazione. Con il tempo le piccole aree tendono ad ingrandirsi ed a confluire determiando aderenze ed esiti cicatriziali; talvolta, particolarmente sull’ovaio possono formarsi cisti a volte anche confluenti dal tipico contenuto ematico denso e scuro.
    I sintomi, particolarmente negli stadi più precoci della malattia possono essere completamente assenti. All’endometriosi è stata spesso associata una sterilità altrimenti inspiegata i  cui momenti causali non sono ancora del tutto conosciuti. Molte pazienti lamentano un dolore pelvico cronico e dispareunia che si accentuano in particolare in prossimità del flusso mestruale. La rottura di una cisti endometriosica può determinare emoperitoneo (perdita di sangue in addome) e quindi anche il drammatico quadro clinico dell’addome acuto.
    Al di fuori delle complicazioni acute, la malattia quando estesa può determinare anche disturbi urinari ed intestinali. 

L’endometriosi è una malattia endocrino-dipendente

Gli estrogeni hanno indubbiamente un ruolo importante nello sviluppo dell’Endometriosi ma non può essere certamente attribuita ad essi la sua etiologia (la causa). La mancanza dell’identificazione della causa infatti non consente a tutt’oggi di effettuare quella che viene definita terapia etiologica, quindi definitiva. Questa evidenza ha comunque consentito di sviluppare approcci clinico-terapeutici differenti che stabiliti caso per caso da uno Specialista esperto consentono di adattare la terapia alle esigenze del singolo paziente: tra le sostanze ormonali impiegate ricordiamo gli estro-progestinici (la comune pillola contraccettiva), pillole ad esclusivo contenuto progestinico, gli analoghi del GnRH che creano uno stato menopausale temporaneo, il danazolo (somministrato anche per via vaginale), il Gestrinone, dispositivi intrauterini a rilascio di progesterone. I lunghi periodi di amenorrea ed ipoestrogenismo talvolta necessari per ridurre la malattia e mantenerla sotto controllo sono stati meglio affrontati con lo sviluppo della “add-back terapy” che consiste  dopo alcuni mesi di terapia con i soli analoghi del GnRH, nell’associazione di questi ultimi con sistemi transdermici (cerotti) estro-progestinici combinati o con il Tibolone; queste associazioni hanno lo scopo di limitare il discomfort legato agli effetti collaterali e la perdita minerale ossea.

La terapia chirurgica dell’Endometriosi

  • La terapia chirurgica oltre a far fronte alle complicanze acute ha lo scopo di eseguire una escissione completa di tutte le lesioni visibili che concorrono a determinare il dolore pelvico come le cisti endometriosiche, le aderenze, i focolai peritoneali e quelli a localizzazione nel recesso retto-vaginale ed è generalmente una chirurgia conservativa che si avvale sempre dopo l’intervento e talvolta anche prima (quando possibile ed indicato) della terapia medica. La chirurgia demolitiva, l’isterectomia totale con annessiectomia (asportazione delle ovaie) bilaterale è sempre meno frequente e riserva a casi selezionati di particolare gravità.

L’approccio in videolaparoscopia (VLS) è considerato il metodo chirurgico standard ma l’apertura classica dell’addome si rende spesso necessaria (anche nel corso della stessa VLS) particolarmente nelle situazioni più complesse. L’esperienza dell’operatore ed il lavoro di equipe multidisciplinare goicano un ruolo importante.

Il nostro gruppo di lavoro ha segnalato in un limitato numero di pazienti trattate in VLS l’insorgenza anche tardiva (late onset) di Insufficienza Ovarica Prematura (POF): questa rara evenienza non trova al momento una spiegazione e merita ulteriori indagini.

La terapia medica dell’endometriosi

  • Le nuove frontiere della terapia medica riguardano l’impiego di inibitori dell’aromatasi (enzima che determina la produzione di estrogeni nell’endometrio ectopico), anti-progestinici, inibitori dell’angiogenesi, modulatori dei recettori per gli estrogeni, agenti antinfiammatori ed immunomodulatori.

A proposito di TERAPIA DELL’ENDOMETRIOSI vi consigliamo di leggere un aggiornamento con video a questo link interno.

Questo comunque un breve sunto dei farmaci attualmente più impiegati:

  • molto utilizzati gli estroprogestinici, le comuni pillole contraccettive; particolarmente quelle che hanno come progestinico il Dienogest (KLAIRA®), quelle con solo progestinico (es. CERAZETTE®) o quelle che determinano una sensibile riduzione dei flussi mestruali da sospensione (SEASONIQUE®)
  • gli analoghi del GnRH (es. DECAPEPTYL®) sono tra i farmaci più utilizzati e basano la loro efficacia sulla capacità di determinare una condizione temporanea di ipoestrogenismo simile alla menopausa;
  • un’altro farmaco molto efficace particolarmente sui dolori pelvici, si è dimostrato il Dienogest (VISANNE®) somministrato in modo continuativo ed al dosaggio di 2mg al giorno
  • i dispositivi intrauterini medicati al progesterone (MIRENA®) trovano sempre più un maggiore utilizzo particolarmente nelle forme a localizzazione nel Douglas e peri-uterina;
  • anche alcuni integratori con azione antiossidante ed antiinfiammatoria si sono dimostrati utili particolarmente in associazione.

ENDOMETRIOSI PROFONDA, INFILTRANTE

endometriosi profonda infiltrante

L’Endometriosi è una malattia femminile benigna talvolta però estremamente invalidante

L’Endometriosi è spesso causa di infertilità, dolori pelvici, dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali); caratterizzata dalla presenza ectopica, al di fuori della cavità uterina, di tessuto endometriale può determinare aderenze, formazioni cistiche, sanguinamenti addominali. Colpisce circa il 6-10% delle donne.

Se l’Endometriosi in generale costituisce ancora oggi un autentico dilemma per il ginecologo sia dal punto di vista

endometriosi profonda setto retto vaginale
Endometriosi profonda infiltrante a tipica localizzazione nella parte alta del setto retto-vaginale

dell’etiopatogenesi che da quello terapeutico medico e chirurgico la cosiddetta ENDOMETRIOSI PROFONDA o ENDOMETRIOSI INFILTRANTE (Deep Infiltrating Endometriosis), quella forma di endometriosi dove il tessuto patologico penetra per più di 5 mm nelle strutture anatomiche colpite, è un vero terreno di controversia.

La localizzazione più frequente dell’Endometriosi Infiltrante è quella intestinale ed i tratti più frequentemente interessati sono la giunzione retto-sigma ed il retto, la parte terminale dell’intestino in diretto contatto con la vagina dalla quale è divisa da una struttura fibrosa denominata setto retto-vaginale.

Quando sospettare un’Endometriosi Profonda a localizzazione intestinale?

I sintomi dell’Endometriosi Profona (Endometriosi Infiltrante) sono molto variegati ma generalmente comprendono oltre ai dolori addominali ed alla dispareunia profonda (avvertita profondamente nella pelvi durante o dopo i rapporti sessuali), alterazioni dell’alvo come diarrea o costipazione, sanguinamento intestinale che talvolta compaiono o peggiorano in occasione delle mestruazioni.

La diagnosi di Endometriosi Profonda (chiamata anche infiltrante) oltre che alla Visita Ginecologica che talvolta rileva tipiche alterazioni dei fornici e/o del setto retto-vaginale che separa la vagina dal retto, trova un valido aiuto nelle cosidette tecniche di imaging come l’Ecografia Pelvica Transvaginale e la Risonanza Magnetica (RMN) della pelvi. Utili talvolta possono essere anche il Clisma Opaco con doppio mezzo di contrasto, la Colonscopia convenzionale e quella Virtuale. La ricerca del sangue occulto delle feci può testimoniare anche micro-sanguinamenti nelle forme che arrivano ad infiltare lamucosa intestinalke ed il CA 125, tipico markers ematico per il monitoraggio, è senz’altro utile anche in qusta forma di endometriosi.

Come comportarsi nell’Endometriosi Profonda. Quale terapia è da preferire?

Qualsiasi scelta terapeutica deve considerare le condizioni generali del paziente, l’impatto della malattia sulla qualità di vita, la storia e le caratteristiche della malattia endometriosica, la sua estensione.

La chirurgia dell’endometriosi infiltrante è generalmente laparoscopica e per la sua complessità ormai è riservata a Centri di Alta Specializzazione. L’Endometriosi Profonda infatti richiede spesso interventi di resezione intestinale ed è gravata da un non trascurabile numero di complicazioni tra le quali anche disfunzioni vescicali e rettali conseguenti a denervazione. La contemporanea presenza di focolai endometriosici in altre sedi talvolta con formazione di cisti incrementa la difficoltà di questi interventi che talvolta richiedono il passaggio alla via laparotomica convenzionale e l’assistenza di un chirurgo generale.

La terapia medica è in grado spesso di ridurre la sintomatologia dolorosa e la dimensione delle lesioni. Talvolta viene fatta prima dell’intervento per ridurre le lesioni attive e renderlo più conservativo; dopo l’intervento, condotta per lunghi periodi di tempo può ridurre sensibilmente il numero delle recidive.

I farmaci più comunemente impiegati nella Endometriosi Profonda sono:

  • Contraccettivi Orali in schema combinato (anche continuo) e tra i quali quelli più recenti a regime esteso (SEASONIQUE®) che si assumone per cicli di 91 giorni sembrano essere probabilmente quelli più indicati; molto utilizzati anche i comuni contraccettivi;
  • GnRH Agonisti (es. DECAPEPTYL® farmaci che determinano una menopausa temporanea), molto efficai ma gravvati da effetti collaterali legati all’ipoestrogenismo;
  • progestinici a basso dosaggio dati in schema continuo  (Noretisterone Acetato ,5 mg7die  o Dienogest 2 mg/die); il Dienogest (VISANNE®) per l’azione antiproliferativa sull’endometrio sia ectopico endometriosico che endouterino, l’effetto anti-infiammatorio ed anti-angiogenico si è dimostrato efficace quanto i GnRH agonisti ma con un profilo di tollerabilità maggiore che ne consente l’utilizzo per lunghi periodi.
  • altri farmaci come gli inibitori dell’aromatosi (Letrozolo) sono in fase sperimentale;
  • anche il Danazolo è stato impiegato in somministrazione diretta endovaginale; può essere efficace ma è limitato nell’utilizzo dagli effetti secondari di tipo androgenico;
  • molto interessante si sta dimostrando l’uso di alcuni integratori a base di Palmitoiletanolamide e Polidatina (es. PELVILEN®) che hanno dimostrato azione antioassidante e normalizzante le terminazioni nervose periferiche ed i mediatori dell’infiammazione locali;
  • L’utilizzo di Dispositivi Intrauterini medicati al progesterone (MIRENA©) in casi selezionati ha dato buoni risultati.

Come in molte malattie croniche Terapia Medica e Terapia Chirurgica spesso devono embricarsi e la scelta è legata alle caratteristiche del paziente e della sua Endometriosi, non essendo da considerare comunque nessuna delle due risolutiva. L’approccio chirurgico richiede un attendo consueling con la paziente e particolarmente quando giovane rispetto alle problematiche riproduttive.