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INFERTILITA’ INSPIEGATA. La CURA

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INFERTILITA’ E STERILITA’ SINONIMI DI UN PROBLEMA PURTROPPO SEMPRE PIU’ FREQUENTE.

Si stima che un problema di INFERTILITA’ o STERILITA’ (termine che dovrebbe riferirsi alla totale impossibilità a concepire) colpisca almeno il 10-15% delle coppie occidentali.

Molti di questi casi hanno cause riconducibili a disturbi dell’ovulazione, infezioni, alterazioni morfologiche dell’utero congenite o acquisite (fibromi), infiammazione o chiusura delle tube, endometriosi, fattori maschili (particolarmente le alterazioni del liquido seminale).

Rimane tuttavia una buona percentuale di coppie (10-30%) nelle quali tutto sembra a posto, perfettamente nella norma.

QUANDO L’ INFERTILITA’ E’ INSPIEGATA?

La diagnosi di INFERTILITA’ INSPIEGATA è comunemente posta quando dopo almeno un anno di regolari tentativi riproduttivi e terminate la comuni indagini diagnostiche non è stata identificata alcuna causa all’origine dell’infertilità sia nella donna che nell’uomo.

Affrontare questi casi non è quindi assolutamente facile, proprio perché si parte da una mancata diagnosi. Una review pubblicata nel 2016 sulla prestigiosa rivista Fertility and Sterility (vol 105, no 6, June 2016) ha chiaramente dimostrato basando le considerazioni su un sistema “evidence-based” che l’approccio è chiaramente empirico non essendo alcun trattamento definitivamente validato.

INFERTILITA’ INSPIEGATA O SUBFERTILITA’ ? FORSE L’ATTESA PREMIA?

L’infertilità inspiegabile è stata da taluno anche assimilata ad una condizione di SUBFERTILITA’. In effetti proprio nelle coppie con infertilità insperata si è vesti che la possibilità di concepimento spontaneo è maggiore rispetto a quelle nelle quali la diagnosi etiologica (causale) è stata posta. In uno studio randomizzato pubblicato nel 2006 sulla prestigiosa rivista medica Lancet fu dimostrato che il solo criterio di attesa poteva portare al 27% di gravidanze. Anche se altri studi ha ridimensionato la percentuale di gravidanze con il solo criterio di attesa (5,9-13%) si tratta sicuramente di un dato molto interessante.

I TRATTAMENTI PROPOSTI PER L’INFERTILITA’ INSPIEGATA

La SUPEROVULAZIONE associata a rapporti sessuali mirati o all’Inseminazione Intra-Uterina (IUI) è la tecnica più usata per affrontare i casi Infertilità Inspiegata.

Sembra infatti che un maggior numero di follicoli dominanti disponibili per la fertilizzazione possa correggere condizioni subcliniche sia a livello femminile che maschile.

Anche se le NICE Guidelines del 2013 (linee guida del Sistema Sanitario Inglese) hanno posto le tecniche di Fertilizzazione in Vitro (IVF) come primo trattamento per le coppie affette da Infertilità Inspiegata ma solo dopo almeno due anni di tentativi spontanei, in realtà studi successivi non sempre hanno dimostrato significativi migliori risultati rispetto a tecniche più semplici particolarmente nelle pazienti di età >40aa.

FAST TRACK RIPRODUTTIVO. IL PERCORSO VELOCE AIUTA NELLA STERILITA’ INSPIEGATA?

Sono stati proposti anche protocolli di trattamento veloce che sostanzialmente saltano il periodo osservazione e puntano direttamente sul trattamento medico basato su pochi cicli di stimolazione ed Inseminazione Intra-Uterina e poi eventualmente IVF nelle donne fino a 38aa e passaggio diretto a stimolazione e IVF in quelle che hanno superato i 38aa.

Anche se un atteggiamento interventistico sembra possa essere vantaggioso soprattutto in donne molto giovani in realtà i dati non sono assolutamente conclusivi.

MA SIAMO SICURI CHE NON C’E’ UNA SPIEGAZIONE? I POTENZIALI FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE LA SUBFERTILITA’

A questo punto è bene considerare quelli che sono fattori talvolta trascurati nella fase diagnostica e che invece hanno un forte impatto nel determinare una subfertilità ed una INFERTILITA’ INSPIEGATA.

Tra questi certamente:

  • una eventuale ridotta riserva ovarica e l’età della paziente;
  • fattori che possono determinare problemi ovulatori ed una scarsa qualità ovocitaria;
  • comportamenti quotidiani come il tabagismo (fino di sigaretta) o il consumo di droghe;
  • fattori metabolici e patologia tiroidea;
  • stress;
  • fattori tubarici come l’alterata mobilità conseguente ad infezioni croniche;
  • problemi di fertilizzazione secondari a difetti del DNA spermatico maschile;
  • integrità funzionale dell’endometrio, indispensabile per l’impoianto e lo sviluppo della gravidanza.

IL PERCORSO PER RISOLVERE LA STERILITA’ INSPIEGATA C’E’ MA NON E’ UNO SOLO

Abbiamo visto come la fertilità inspiegata viene ancora oggi affrontata in modo empirico mancando prove di evidenza sui trattamenti proposti nel corso degli anni.

Su una cosa comunque tutti sembrano d’accordo: l’attesa fa bene e prima di decidere un trattamento medico ed una tecnica PMA associata va sempre considerata almeno tutte le volte che è possibile farlo.

CERCO DI SPIEGARVI: PER LA CURA TUTTO PARTE DALL’ETA’ DELLA DONNA E DA QUANTO DURA L’INFERTILITA’

Se la donna ha meno di 35 aa, sempre che la riserva ovarica sia buona e la sterilità inferiore a 2 anni c’è un generale consenso ad adottare un criterio di attesa di due anni; come abbiamo visto i concepimenti spontanei in queste pazienti infatti non sono affatto rari.

Solo dopo questo periodo si dovrebbe considerare l’induzione dell’ovulazione con rapporti mirati mediante monitoraggio ecografico del follicolo ovarico (3-6 cicli) e poi eventualmente una stimolazione farmacologica della super-ovulazione associata a IUI o IVF.

Dopo i 35 aa si tende ad attendere meno anche se non tutti sono d’accordo e ritengo l’attesa sempre un buon criterio. Diciamo che in questi casi la durata dell’infertilità può fare la differenza e quando questa supera i due anni si tende più facilmente a protocolli di stimolazione dell’ovulazione.

Dopo i 40 aa comincia a pesare un inevitabile problema di riserva ovarica e i protocolli sono sicuramente più aggressivi e veloci.

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA O FERTILIZZAZIONE IN VITRO?

Nessuna grande differenza è stata notata tra la scelta di tecniche PMA di primo livello e quelle più evolute e costose (IVF). La IUI è ripetibile per un numero maggiore di volte, più pratica e meno costosa. Importanti invece sembra più i protocolli di stimolazione.

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VITAMINA D e SALUTE DELLA DONNA. Le nuove evidenze su FERTILITA’, OVAIO POLICISTICO, ENDOMETRIOSI, DIABETE e GRAVIDANZA.

vitamina d e riproduzione fertilità femminile

Parliamo della Vitamina D. Vitamina o Ormone? Comunque sempre più al centro dell’attenzione per la scoperta di sue importanti implicazioni nella salute femminile. Iscriverti al canale YouTube.

L’ORMONE VITAMINA D

La VITAMINA D è in realtà un ormone steroideo prodotto principalmente nella cute sotto l’azione dei raggi solari ed introdotto in quantità molto minori (circa 20% del totale) anche attraverso la dieta; olio di fegato di merluzzo, salmone, aringa, sgombro, fegato, uova, burro, formaggi grassi sono le principali fonti alimentari. Dopo una prima trasformazione a livello del fegato la Vitamina D viene trasformata in una forma più stabile che subisce una definitiva attivazione a livello renale. La Vitamina D è un ormone lipofilo e quindi si assorbe, si diffonde e si accumula facilmente nel grasso. Fondamentale per la salute delle ossa ed il metabolismo fosfo-calcico, negli ultimi anni la Vitamina D è stata implicata anche in interessanti funzioni “extra-scheletriche”.

Il metabolismo della Vitamina D: per l’80% viene sintetizzata a livello della cute sotto l’azione sotto l’azione dei raggi solari e per il 20% è introdotta da fonti alimentari. Dopo una prima metabolizzazione nel fegato raggiunge una forma stabile che circola nel sangue e che diventa attiva dopo un ulteriore passaggio a livello renale.

Secondo uno studio pubblicato da. Prof. Michael F. Holick sul New England Journal nel 2007 quasi la metà della popolazione mondiale ne è carente con livelli ematici inferiori a 20 ng/ml.

LE FUNZIONI EXTRA-SCHELETRICHE DELLA VITAMINA D

Oltre ad un possibile ruolo nel Sistema Immunitario e nel controllo delle infezioni la Vitamina D sembra abbia un ruolo anche nel Sistema Nervoso Centrale, nell’Apparato Cardiovascolare, nella genesi del Cancro, nelle Malattie Cardiovascolari, nel Metabolismo, nel Diabete di tipo II° ed nel Diabete Gestazionale, nella Riproduzione Femminile e nel buon esito della stessa Gravidanza. Ma la Vitamina D è stata chiamata in causa anche in malattia molto importanti della donna come la Policistosi Ovarica, l’Endometriosi e l’Infertilità da compromissione della Riserva Ovarica. Gravidanza.

Alcuni effetti della carenza di Vitamina D nella donna.

QUANDO LA VITAMINA D E’ CARENTE?

Si definisce carente di Vitamina D una donna che presenta livelli ematici inferiori a 20 ng/ml. Purtroppo si tratta di una condizione abbastanza frequente con implicazioni sull’apparato scheletrico ma anche su tutta una serie di funzioni metaboliche, immunologiche. nervose, oncologiche e riproduttive sempre più importanti.

Un dosaggio della Vitamina D è sempre raccomandabile alla Menopausa o in caso di Osteopenia ed Osteoporosi ma come vedrete in questo articolo può essere utile e dare interessanti informazioni terapeutiche in molte malattie della donna.

VITAMINA D E FERTILITA’ DELLA DONNA

Una distribuzione stagionale delle nascite con un picco di concepimenti durante le stagioni più assolate (estate in particolare) da un celebre lavoro di Rojansky nel 1992 è stato ampiamente dimostrato nelle regioni del Nord Europa. Successivi studi sperimentali hanno anche dimostrato che l’attività dell’ovaio possa essere modulata dalla Vitamina D e dopo alcuni studi in animali di laboratorio anche nella donna si è visto che il miglioramento dei livelli di Vitamina D porta ad un maggior tasso di concepimento durante cicli di Procreazione Medicalmente Assistita e In Vitro fertilizzazione (IVF). Particolarmente importante sembra correggere i livelli considerati di carenza della Vitamina D.

VITAMINA D E POLICISTOSI OVARICA

La Policistosi Ovarica (PCOS) è molto probabilmente una delle più frequenti malattie endocrine femminili dell’età riproduttiva; spesso associata a sovrappeso ed obesità ed insulinoresistenza con iperinsulinemia determina frequentemente alterazioni mestruali, oligo-anovulazione ed infertilità. Studi clinici riguardanti le concentrazioni di Vitamina D in queste pazienti hanno dimostrato una frequente carenza dell’ormone ed in particolare una “relazione inversa” tra livelli della Vitamina D e fattori di rischio metabolico, insulina-resistenza, obesità, aumento degli Androgeni (Testosterone, DHEAS) mentre si è vista una relazione positiva al crescere dei livelli della Vitamina D con la sensibilità all’Insulina. L’aumento della resistenza cellulare all’insulina è uno dei fattori fondamentali nella produzione di maggiori quantità di androgeni e nell’anovoluzione della Policistosi Ovarica.

Numerosi studi clinici hanno anche dimostrato che la supplementazione della Vitamina D può normalizzare la secrezione dell’Insulina, il ciclo mestruale, lo sviluppo follicolare e l’ovulazione particolarmente nei soggetti obesi.

VITAMINA D ED ENDOMETRIOSI

Un disturbo immunologico e della risposta infiammatoria è stato sempre ipotizzato nella genesi dell’Endometriosi. Il tessuto endometriale è una delle sedi extra-renali di attivazione della Vitamina D particolarmente proprio nelle localizzazioni ectopiche (endometriosiche).

Studi recenti indicano che nelle donne che soffrono di Endometriosi si riscontrano più frequentemente maggiori livelli di Vitamina D rispetto ai soggetti sani ed ipotizzano proprio alti livelli locali di Vitamina D all’origine della alterata risposta immunologica-infiammatoria tipica dell’Endometriosi.

Altri studi per la verità sono in conflitto con questi dati ma il ruolo della Vitamina D rimane certamente interessante e da studiare ulteriormente.

VITAMINA D E DIABETE GESTAZIONALE

Il Diabete Gestazionale (GDM) è una importante complicazione della gravidanza con ripercussioni anche gravi sia a livello materno che fetale e neonatale. Purtroppo questa patologia è in netto incremento probabilmente sia per l’aumento dei soggetti obesi che per l’età sempre più avanzata delle donne al momento del concepimento.

Sembrerebbe inoltre che una carenza di Vitamina D ma anche solo una leggera insufficienza possano favorire l’insorgere di questa patologia. Già nel 2008 uno studio condotto dal Dott. Zhang e collaboratori segnalava come a 16 settimane livelli di Vitamina D inferiori a 50 nmol/l erano associati ad un maggior rischio di Diabete Gestazionale nelle settimane successive.

Alcuni studi hanno dimostrato già diverso tempo fa come nelle donne affette da Diabete Gestazione la supplementazione di Vitamina D può migliorare il controllo glicemico.

VITAMINA D ED INFERTILITA’

Il ruolo della Vitamina D nella Riproduzione Femminile è stato studiato particolarmente nelle Fecondazione Artificiale (IVF). Sembrerebbe da questi studi anche se non conclusivi e talvolta contraddittori che bassi livelli di Vitamina D (particolarmente gli stati di carenza) possano determinare un più basso tasso di risultati positivi probabilmente attraverso un deficit di ricettività endometriale nei confronti della blastocisti.

Molto interessante anche il fatto che nelle pazienti dove è stata corretta una carenza di Vitamina D migliora anche la risposta ovarica all’induzione farmacologica dell’ovulazione.

VITAMINA D E PARTO PREMATURO

Si definisce Parto Prematuro (SPB) la nascita di un neonato prima della 37a settimana gestazionale. Le condizioni che possono determinare un Parto Prematuro sono numerose ed includono anche infezioni del Liquido amniotico e della vagina (particolarmente la vagitosi batterica). L’alterazione della normale flora batterica vaginale sembra infatti faciliti i batteri anaerobici e quindi la produzione di cytokine infiammatorie e prostaglandine.

E’ stato dimostrato che la possibilità di avere una Vaginosi Batterica aumenta nelle donne con bassi livelli di Vitamina D all’inizio della gravidanza. Poiché la Vitamina D ha un effetto immuno-modulatorio ed anti-infiammatorio e si è ipotizzato che una sua carenza possa facilitare la liberazione locale di sostanze infiammatorie e la proliferazione batterica.

E’ probabile inoltre che la Vitamina D possa aiutare a prevenire il Parto Pretermine attraverso un’azione miorilassante diretta sulla muscolatura uterina regolando i canali cellulari del calcio.

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DONNE che fanno TURNI NOTTURNI a rischio ANTICIPO MENOPAUSA ed INFERTILITA’?

turni notturni e rischio menopausa precoce

I turni di lavoro notturno potrebbero essere particolarmente dannosi in donne con fattori di rischio o comunque con una predisposizione al danno riproduttivo. Anticipo della Menopausa, Menopausa Precoce ed Infertilità le possibili conseguenze. In una situazione di grave denatalità il dato pubblicato da un gruppo internazionale di ricercatori su Reproductive Epidemiology è meritevole di grande attenzione e pone la domanda se condorre esami di screening nelle giovani donne sottoposte a costanti turnazioni notturne. Il Dott. Filiberto Di Prospero nel parla su FertiHelp.it

Problemi di Infertilità e di alterazioni mestruali in donne con turnazione notturna sono stati già descritti in passato da Chung ed altri nel 2005 sul Journal of Occupational Health.

Ma ora, nell’articolo pubblicato da David Stock ed altri ricercatori su Reproductive Epidemiology per la prima volta si ipotizza un anticipo della Menopausa determinato da turni di lavoro notturno.

MA PERCHE’ L’ETA’ DELLA MENOPAUSA E’ IMPORTANTE?

L’età in cui si raggiunge la MENOPAUSA ha importanti implicazioni sulla salute della donna. Infatti una sua eventuale insorgenza precoce (Menopausa Precoce) è stata associata ad una aumentato rischio di Osteoporosi, Malattie Cardiovascolari, problemi urologici, declino cognitivo e ridotta aspettativa di vita.

La Menopausa avviene quando l’ovaio perde il suo patrimonio follicolare, patrimonio già presente alla nascita e che subisce poi un progressivo impoverimento. E’ proprio la velocità con. la quale avviene questo impoverimento (atresia follicolare) che determina l’età di insorgenza della Menopausa.

TURNI NOTTURNI, ALTERAZIONE RITMO SONNO-VEGLIA E MENOPAUSA PRECOCE. LEGAME POSSIBILE?

Sembrerebbe proprio di si.

Il Nurse’s Health Study (NHS) e l’NHS2 sono stati due grandi studi osservazionali prospettici condotti sulle infermiere degli Stati Uniti; studi dai quali in questi anni sono emersi innumerevoli importanti contributi per la salute delle donne. E proprio lo studio NHS2 iniziato nel 1989 e condotto su ben 116429 infermiere di età compresa tra 25 e 42 anni è stato oggetto di una approfondita analisi internazionale condotta del Dott. David Stock, un epidemiologo della Dalhousie University di Halifax (Canada).

Sulla base dei dati emersi sembrerebbe che le donne che fanno lavoro notturno con una sufficiente frequenza siano a maggior rischio di anticipare la loro Menopausa. Molte delle donne andate in Menopausa prima dei 45aa avevano fatto turni notturni di lavoro per 10 e più anni.

La turnazione notturna potrebbe essere nociva per le donne, anticipando la Menopausa e creando anche problemi di fertilità.

TURNI NOTTURNI MA FORSE ANCHE PREDISPOSIZIONE

Gli Autori dell’articolo cercano comunque di essere giustamente molto cauti riguardo le conclusioni trattandosi del primo dato scientifico che potrebbe legare l’anticipo della Menopausa a turni lavorativi notturni e non escludono che l’effetto dei turni notturni potrebbe accelerare modestamente la senescenza riproduttiva di donne che potrebbero comunque essere già predisposte alla Menopausa Precoce.

COME POTREBBERO I TURNI NOTTURNI COMPROMETTERE LA FERTILITA’ NEI SOGGETTI PREDISPOSTI?

L’ipotesi più probabile che turni di lavoro notturni ripetuti costantemente negli anni alterino il ciclo luce-buio (sonno-veglia) tradotto nell’organismo a livello neuro-endocrino dalla Ghiandola Pineale e dal suo ormone principale la Melatonina.

La Melatonina è un importante regolatore del Sistema Riproduttivo e la sua alterazione in soggetti predisposti potrebbe danneggiare la follicologenesi e la qualità ovocitaria.

UN MESSAGGIO IMPORTANTE COMUNQUE DA CONSIDERARE

In un Paese come il nostro con una grave progressiva denatalità il dato di un possibile effetto nocivo dei turni notturni in donne forse anche potenzialmente predisposte ad andare in Menopausa Precoce non è assolutamente trascurabile.

Purtroppo nessuno dalle nostre parti si è preso la briga di monitorare la salute delle donne lavoratrici regolarmente impegnate in turni notturni quindi dobbiamo fare riferimento allo studio NHI2 e trarre atteggiamenti almeno prudenziali almeno nei soggetti a rischio

SONO IMPEGNATA IN TURNI NOTTURNI DI LAVORO ED HO MENO DI 40 ANNI. COME FACCIO A SAPERE SE SONO A RICHIO?

Nelle donne che lavorano anche di notte è quindi importante capire quelle che sono a maggior rischio. Esistono dei test per valutare quella che chiamiamo Riserva Ovarica cioè il Potenziale Riproduttivo dell’ovaio.

Se in famiglia ci sono casi di Menopausa Precoce, se si è fumatori, se si è sofferto di Endometriosi oppure di Tiroidite Cronica di Haschimoto o altre Malattie Autoimmuni sarebbe bene consultare un esperto di Medicina della Riproduzione.

Nello Studio Medico del Dott. Di Prospero conduciamo un preciso protocollo nelle donne che fanno turnazioni anche notturne. Un protocollo che per praticità riassumiamo nello schema seguente.

Sulla base delle recenti evidenze scientifiche nel nostro Studio poniamo molta attenzione alle donne impegnate regolarmente in turni di lavoro notturno, particolarmente se presentano fattori di rischio.


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CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI: un’ Ecografia per leggere la RISERVA OVARICA ed il tuo FUTURO RIPRODUTTIVO.

conteggio follicoli antrali

Il CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI (AFC) è considerato un Test affidabile e probabilmente anche più attendibile del dosaggio dell’Ormone Anti Mulleriano (AMH) per valutare la Riserva Ovarica e la capacità riproduttiva di una donna. Particolarmente indicato quindi nell’Infertilità e nei casi di scarsa risposta alla stimolazione dell’ovulazione ma anche utile quando si ha il sospetto di una Diminuita Riserva Ovarica (DOR) e si vuole tentare un recupero ovocitario per Crioconservazione.

FERTILITA’ E DONNE OCCIDENTALI: LA RIDUZIONE DELLA RISERVA OVARICA AL CENTRO DEL PROBLEMA.

L’infertilità e la sub-fertilità costituiscono un serio problema per le donne occidentali. Necessità di carriera, di studio, difficoltà nel raggiungere una posizione economica stabile, crisi della coppia inducono sempre più spesso le giovani donne a procrastinare la scelta riproduttiva.
Il problema riproduttivo femminile quindi molto spesso è legato direttamente alla fisiologica riduzione della Riserva Ovarica, cioè al progressivo impoverimento della quantità di follicoli e qualità ovocitaria.

Una Diminuzione della Riserva Ovarica purtroppo non è solo causa di infertilità (mancato concepimento ed aborti spontanei) ma anche di fallimento dei tentativi di Riproduzione Medicalmente Assistita (PMA) che tipicamente vengono messi in atto per risolvere il problema (ICSI, FIVET, IUI..)

Sebbene la quantità di follicoli ovarici ed ovociti declini a con l’età particolarmente dopo i 35aa la fertilità si esprime diversamente da donna a donna di pari età anche verosimilmente come conseguenza di fattori genetici eredo-familiari, ambientali (esempio fumo di sigaretta, radiazioni, sostanze tossiche), medici (uso di farmaci gonadotossici) e chirurgici (interventi ginecologici).

MA COME SI VALUTA LA RISERVA OVARICA?

Pensare quindi ad una valutazione della Riserva Ovarica può essere utile in diverse condizioni: quando si intende preservarla per una fertilità futura (Social Freezing ed Oncofertilità), quando si hanno problemi riproduttivi, quando si ha un’età superiore ai 35aa, quando ci sono fattori di rischio per donno ovarico.

I primi Test che normalmente vengono utilizzati sono:

  • il dosaggio dell’Ormone Follicolo Stimolante (FSH) e del 17 beta estradiolo (E2) possibilmente al 3° giorno della mestruazione oppure in qualsiasi momento nelle condizioni di amenorrea (assenza delle mestruazioni);
  • Il dosaggio dell’Ormone Anti Mulleriano (AMH), ritenuto un test molto affidabile e possibile in qualsiasi momento.

IL DOSAGGIO DELL’ORMONE FOLLICOLO STIMOLANTE (FSH) E DEL 17 BETA ESTRADIOLO (E2) viene fatto come abbiamo accennato con un prelievo di sangue al 3° giorno del ciclo.
Quando FSH supera 10 e particolarmente quando superiore a 18-20 mIL/ml si correla ad una Ridotta Riserva Ovarica (DOR) e quindi ad una maggiore possibilità di Infertilità e Menopausa Precoce.
Il 17 beta estradiolo di produzione ovarica rappresenta il principale estrogeno della donna e quando inferiore a 20 pg/ml anch’esso si correla con un grave deficit ovarico; difficilmente però viene dosato da solo per diagnosticare una Diminuita Riserva Ovarica (DOR);

L’ORMONE ANTI MULLERIANO (AMH) è entrato più recentemente nella diagnostica delle Insufficienze Ovariche ed ha assunto progressivamente un ruolo molto importante. AMH rispetto ad FSH ed E2 ha livelli più stabili nel sangue e difficilmente si presta a difficoltà interpretative. Prodotto dalle cellule della granulosa dei piccolissimi follicoli pre-antrali si correla direttamente al potenziale riproduttivo – endocrinologico dell’ovaio. Generalmente si ritiene che valori inferiori a 1 ng/mL siano indicativi di Ridotta Riserva Ovarica (ridotta quantità di follicoli e diminuita qualità ovocitaria) e quando inferiori a 0,2 ng/mL prognosticamente sfavorevoli anche per eventuali tentativi di induzione (stimolazione) dell’ovulazione.

Studio Medico Dott. Di Prospero. Percorso diagnostico nel sospetto di Insufficienza Ovarica – Ridotta Riserva Ovarica.


MA SE LA RISERVA OVARICA E’ BASSA A COSA SERVE IL CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI ?

IL CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI (AFC) consiste in una particolare ecografia pelvica transvaginale durante la quale vengono letteralmente contati tutti i minuscoli follicoli antrali, cioè quelli di dimensioni tra 2 e 10 mm. Immaginate quindi quanta esperienza ed attenzione è richiesta all’operatore e come anche la tecnologia ecografia debba essere di alto livello.

Al Conteggio dei Follicoli Antrali arrivano purtroppo donne alle quali gli esami di primo livello (FSH, E2, AMH) hanno già segnalato la possibilità di una Diminuita Riserva Ovarica. Questa metodica di valutazione della riserva ovarica e del potenziale riproduttivo femminile è infatti considerata un test definitivo, particolarmente utile per valutare le ultime chance, le probabilità di risposta ad un eventuale ciclo di stimolazione sia per fini riproduttivi PMA che per un tentativo di recupero e crioconservazione ovocitaria per fertilità futura.

Ecografia Pelvica Transvaginale per Conteggio dei Follicoli Antrali (AFC) in paziente di aa 25 con AMH <0,2. L’ovaio sinistro presenta un solo follicolo antrale di 3 mm.

IN REALTA’ NON SI TRATTA SOLO DI CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI MA MOLTO DI PIU’….

Il vantaggio dell’AFC rispetto al dosaggio dell’AMH è che consente di valutare insieme al numero complessivo dei follicoli antrali anche altri aspetti importanti dell’apparato genitale femminile come: dimensioni, posizione, ecostruttura delle ovaie (eventuali cisti endometriosiche tipicamente dannose per la qualità ovocitaria) ma anche pervietà e morfologia delle tube, morfologia dell’utero e della cavità endometriale (presenza di eventuali fibromi, polipi, alterazioni della risposta endometriale).

CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI. COME SI INTERPRETA?

Seppure si ritenga che i follicoli antrali di piccola taglia (tra 2 e 6 mm) siano quelli maggiormente correlati ad un buon esito riproduttivo, nella pratica si è visto che questa distinzione non porta alcun concreto giovamento; quindi il Conteggio Ecografico dei Follicoli Antrali (AFC) viene fatto sommando il totale dei follicoli tra 3 e 10 mm presenti su entrambe le ovaie.

Vediamo come leggere il risultato dell’AFC e comprenderne i termini prognostici:

  • AFC 0-4 Riserva Ovarica MOLTO BASSA; scarsa possibilità di risposta ad un tentativo di stimolazione ovarica; scarsa possibilità di gravidanza.
  • AFC 5-8 Riserva Ovarica BASSA; alto rischio di fallimento all’induzione dell’ovulazione.
  • AFC 9-19 Riserva Ovarica NORMALE; risposta alla stimolazione ovarica normale.
  • AFC > 20 Riserva Ovarica ALTA; possibilità di recuperare molti follicoli ma anche alto rischio di risposta eccessiva (Iperstimolazione Ovarica) alla stimolazione dell’ovulazione. Questa condizione è generalmente associata all’Ovaio Policistico.
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ABORTO RIPETUTO. La causa può essere anche maschile.

aborto ripetuto

L’ aborto ripetuto e più in generale la poliabortività possono avere un’origine anche maschile. Alterazioni dello spermiogramma e del DNA del partner possono essere all’origine di questa importante causa di infertilità.

SEMPRE PIU’ CERTA LA POSSIBILITA’ DI UNA COMPONENTE MASCHILE NELL’ ABORTO SPONTANEO RIPETUTO

L’ ABORTO RIPETUTO (Repeated Pregnancy Loss) colpisce l’1% -2% delle coppie ed è definito come ≥3 perdite di gravidanza consecutive prima della gestazione di 20 settimane.

Le donne con Aborto Ripetuto (RPL o Abortività Ripetuta) vengono regolarmente sottoposte a screening per fattori eziologici, ma lo screening di routine dei partner di sesso maschile non è attualmente raccomandato.

Recentemente invece è stato suggerito che una alterata qualità dello sperma possa possa essere causa di Aborto Ripetuto anche se le ragioni alla base di questa bassa qualità non sono molto chiare.

Ricercatori dell’Imperial College hanno recentemente pubblicato uno studio su sulla rivista Clinical Chemistry che conferma una frequente alterazione della salute degli spermatozoi nelle donne con Abortività Ripetuta ipotizzando che questi uomini possano avere problemi di tipo endocrina e metabolico che causano riduzioni della qualità dello sperma.

Lo studio della Frammentazione Nemaspermica ha dimostrato infatti spesso valori eccessivi rispetto a coppie sane.

Gli scienziati dell’Imperial College di Londra confermando quindi che l’aborto può originare anche da problemi maschili suggeriscono quindi che sarebbe bene procedere in questi casi ad una routinaria valutazione anche del fattore maschile.

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Fecondazione Eterologa e Donazione di Ovociti in Italia

donazione di ovociti

LA FECONDAZIONE ETEROLOGA.

La fecondazione eterologa è la possibilità di utilizzare gameti (siano essi spermatozoi o ovociti) di una persona estranea alla coppia ed è ancora oggi l’unica soluzione per risolvere alcuni importanti problemi riproduttivi come nelle donne affette dell’Insufficienza Ovarica Prematura POF) e Menopausa Precoce.

Fino a qualche anno fa il ricorso a questa pratica in Italia era ritenuto illegale e solo una sentenza della Corte Costituzionale ha ritenuto illegittimo il divieto alla fecondazione eterologa previsto dagli Articoli 4 e 9 della Legge 40 del 2004. Una Legge quella del 2004 che quindi ha determinato per molto tempo un ingiusto impedimento alle coppie, molte delle quali si sono trovate nella necessità di migrare verso Centri di Medicina della Riproduzione stranieri per avere una donazione di liquido seminale o una donazione di ovociti.

donazione di ovociti
La donazione di ovociti è ormai una concreta realtà anche in Italia

Anche se nella sentenza si leggeva che la cancellazione degli articoli ritenuti anticostituzionali non avrebbe creato un vuoto normativo in realtà le cose non sono state così semplici. Dobbiamo però ora finalmente registrare che diverse Regioni Italiane hanno previsto percorsi per le coppie che necessiatano della donazione di ovociti o di spermatozoi.

Regolamenti e norme, Ticket di compartecipazione alla spesa diversi ma che comunque finalmente hanno aperto la strada alla fecondazione eterologa ed alla possibilità di donazione di ovociti e spermatozoi anche nel Sistema Sanitario Nazionale.

LA SPECIFICITA’ DELLA DONAZIONE DI OVOCITI.

In ambito ginecologico il problema dell’Insufficienza Ovarica Prematura (POF) e della Menopausa Precoce interessa molte donne che oggi contano su questa possibilità. Purtroppo Menopausa Precoce ed Insufficienza Ovarica non sono rare; emergono inoltre sempre più frequentemente forme di Insufficienza Ovarica totalmente asintomatiche ma che hanno al pari delle forme più eclatanti (con irregolarità mestruali e sintomi neurovegetativi) importanti ripercussioni negative sulla fertilità femminile.

In queste pazienti la donazione di ovociti costituisce l’unica concreta soluzione del problema. Il tasso di successo è molto alto (spesso superiore al 50%) e le gravidanze compreso il parto e l’allattamento evolvono in modo del tutto fisiologico. La fecondazione eterologa con donazione di ovociti costituisce in queste pazienti anche una soluzione al frequente coinvolgimento del Sistema Immunitario che spesso attivato in senso autoimmune risparmia e non aggredisce l’embrione ed il feto geneticamente totalmente diversi dalla madre biologica.

Sorprendentemente quindi la fecondazione eterologa (la donazione ovocitaria) non solo consente di avere l’ovocita di buona qualità ma anche di proteggere lo sviluppo embrionale e fetale da meccanismi autoimmuni spesso attivi nelle pazienti affette da POF (insufficienza ovarica, menopausa precoce).

DONAZIONE DI OVOCITI. FRESCHI O CONGELATI?

I Centri PMA una volta adottata la normativa hanno dovuto creare delle banche del seme e provvedere al reclutamento delle donatrici di ovociti. Cosa non facile. La realtà attuale è quindi l’acquisto di ovociti congelati presso Centri PMA esteri.

Questo utilizzo, sicuro e certificato sia dal punto di vista sanitario che riproduttivo in realtà non riusciva a competere con le possibilità di successo degli ovociti freschi.

Ora le cose sono cambiate. Gli studi ed i miglioramenti fatti fasi di congelamento, traporto e scongelamento hanno fatto si che i riusltati oramai nei migliopri centri siano quasi sovrapponibili. La donazione di ovociti è quindi ormai una concreta realtà anche in Italia.

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Esami per Infertilità e Sterilità: come capire le cause.

esami sterilità infertilità

Il tema dell‘infertilità e quello della sterilità sono strettamente collegati.

L’infertilità infatti è considerata una difficoltà ad avere un successo riproduttivo mentre l’altra, la sterilità, è una condizione di impossibilità e può anche capitare che da una delle due diagnosi si migri nel corso degli accertamenti verso l’altra. E’ anche vero che ormai molto spesso Infertilità e sterilità vengano usati come sinonimi di un generico concetto di difficoltà a procreare che invece ha origini ben specifiche: la causa può essere infatti femminile, maschile ma anche di coppia.Useremo quindi anche in questo articolo per praticità il termine Infertilità (più diffuso) per riferirci a queste problematiche.

Quale coppia si può definire infertile?

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) possiamo parlare di infertilità quando una coppia ha rapporti sessuali mirati al concepimento per un periodo continuativo di almeno 12-24 mesi senza avere un bambino. Questo limite è necessario perché anche una coppia giovane e perfettamente sana esprime un potenziale massimo di concepimento pari al 20% per ciclo ed al 90% in un intero anno di tentativi utili.

Poiché l’età della donna riveste un ruolo molto più importante rispetto a quella dell’uomo quando questa ha compiuto i 36 anni un periodo di 12 mesi senza successo riproduttivo viene considerato sufficiente per affrontare degli accertamenti; ma alla stessa considerazione si potrebbe arrivare in presenza di un’età maschile particolarmente avanzata.

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Si stima che circa l’8-10% delle coppie abbia questo problema e che gran parte di esse debbano ricorrere ad una consultazione specialistica per risolverlo.

Quali sono le cause principali di infertilità nella donna?

Prima di fare una disamina dei test diagnostici vediamo a quelle che sono le cause principali di infertilità nella donna. Sostanzialemnte e molto brevemente possiamo ricondurre l’infertilità femminile ad uno o più dei seguenti fattori:

  • età (particolarmente quando superiore ai 36-38 aa);
  • fattori anatomici (ad esempio congeniti come alcune malformazioni o acquisisti come la fibromatosi uterina o l’occlusione tubarica);
  • malattie endocrine (come il diabete, disturbi tiroidei, iperprolattinemie)
  • patologie ovariche (come le insufficienze ovarche, la policistosi ovarica, malattie genetiche)
  • infettivologici (flogosi pelviche ma anche infezioni scarsamente o per nulla sintomatiche da Chlamydia e Mycoplasma);
  • immunologiche, coagulopaie (stati trombofilici, patologie da malassorbimento…)

A volte anche trattamenti medici o chirurgici possono essere causa di infertilità come è il caso purtroppo di alcuni trattamenti chemio-radioterapici. Ma talvolta anche trattamenti apparentemente molto più innocui possono in realtà disturbare l’ovulazione come ad esempio possono fare trattamenti corticosteroidei prolungati o alcuni farmaci che aumentano la Prolattina (antidepressivi, procinetici intestinali). Ma l’ovulazione può essere alterata anche da sensibili variazioni ponderali sia in difetto che in eccesso.

L’approccio diagnostico all’infertilità femminile e di coppia non è assolutamente facile

Richiede infatti un assoluto rispetto di percorsi precisi e standardizzati. Quando si desidera una gravidanza, a prescindere da una eventuale condizione di infertilità andrebbero comunque fatti quegli esami una volta chiamati prematrimoniali e che consistono in:

  • Gruppo Sanguigno, Fattore RH, Test di Coombs Indiretto, emocromo, glicemia, esame urine;
  • HBsAg, HCV, HIV (anche il partner);
  • Rosolia, Toxoplasmosi, Cytomegalovirus, Varicella IgG e IgM;
  • Pap Test.

Il loro senso è quello di garantire condizioni di sicurezza sia per chi deve concepire e per chi sarà il frutto dell’eventuale concepimento.

Ma veniamo ora alla diagnostica dell’infertilità.

Quegli gli accertamenti che comunemente vengono fatti nella coppia infertile.

La visita ginecologica sicuramente è il momento fondamentale e purtroppo ormai si pensa che essa invece possa essere del tutto sorpassata spinti da un’arretramento più generale della professione medica e da un tecnicismo che sembra superare l’osservazione ed il ragionamento clinico.

Per la donna quindi gli esami che seguono la visita e che costituisco un comune atteggiamento clinico sono poi:

  • Ecografia pelvica transvaginale;
  • Tampone cervico-vaginale;
  • Dosaggi Ormonali;
  • Isterosonogografia

La visita ginecologica è di fondamentale importanza: può porre subito in evidenza difetti anatomici congeniti ed acquisiti ma anche evidenziare stati infiammatori, alterazioni del pavimento pelvico; l’anamnesi condotta in occasione della visita riguarda generalmente anche il partner maschile e la famiglia non trascurando anche la vita intrauterina e l’eventuale assunzione di farmaci. Viene condotta generalmente al di fuori del ciclo mestruale e quando è effettuata in prossimità dell’ovulazione consente anche una valutazione del muco cervicale.

L’ecografia pelvica transvaginale è diventata ormai uno strumento di indagine insostituibile nella diagnostica dell’infertilità e molto spesso viene condotta direttamente (eco office) in occasione della visita ginecologica integrandola con importanti informazioni morfologiche che riguardano sia l’utero, le ovaie e la pelvi più in generale. L’accuratezza di questa metodica consente spesso già al primo approccio l’identificazione di malformazioni, fibromi uterini (leiomiomi), polipi endometriali, alterazioni dell’ovaio di tipo funzionale o anatomico (policistosi ovarica, ipofunzione, cisti), lesioni endometriosiche, versamenti pelvici. Anche in questo caso il timing a mio parere migliore è la fase follicolare in quanto consente una migliore valutazione dell’endometrio.

Il tampone cervico-vaginale è condotto per la ricerca di germi comuni ma anche per organismi intra-cellulari come la Chlamydia, il Mycoplasma. Importante anche un esame a fresco del preparato per l’identificazione della Gardnerella Vaginalis.

I dosaggi ormonali riguardano generalmente l’asse Ipotalamo-Ipofisi-Ovaio ma anche la Tiroide e la secrezione della Prolattina. generalmente vengono condotti in condizioni di riposo ed a digiuno al 3° giorno del ciclo consentendo in questo modo di avere preziose informazioni anche sulla riserva ovarica. Nel nostro studio vengono generalmente richiesti FSH, LH, PRL, TSH, 17 beta estradiolo.

L’Isterosonografia (HSG) ha da tempo sostituito la Isterosalpingografia (metodo radiologico) fornendo oltre ad informazioni sulla pervietà tubarica anche un’ottima rappresentazione della cavità uterina con possibilità di individuare polipi, fibromi sottomucosi, malformazioni. Si tratta di una ecografia transvaginale associata all’introduzione di un mezzo ecoriflettente nell’utero e nelle tube mediante una sonda molto sottile. La procedura non è dolorosa e richiede solo pochi minuti.

Esami che possiamo considerare invece di secondo livello sono:

  • isteroscopia
  • laparoscopia
  • indagini genetiche
  • indagini immuno-ematologiche

Per quanto riguarda la componente maschile.

Si parte sempre da almeno due spermiogrammi distanziati di circa 1-2mesi. Qualsiasi alterazione va valutata dall’Andrologo o dall’Urologo.

Un esame che valuta la coppia e che ritengo abbia ancora molto interesse (particolarmente in un approccio di primo livello) è senza dubbio il Post-Coital Test. Si tratta di un esame microscopico delle secrezioni vaginali e cervicali condotto dopo un rapporto sessuale. Consente di valutare il numero e la motilità degli spermatozoi oltre che le caratteristiche del muco cervicale (come filanca e Ph); le sue informazioni non riguardano solo quindi la qualità “in situ” del liquido seminale ma anche la sua interazione con il muco cervicale.