VITAMINA D e SALUTE DELLA DONNA. Le nuove evidenze su FERTILITA’, OVAIO POLICISTICO, ENDOMETRIOSI, DIABETE e GRAVIDANZA.

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Parliamo della Vitamina D. Vitamina o Ormone? Comunque sempre più al centro dell’attenzione per la scoperta di sue importanti implicazioni nella salute femminile. Iscriverti al canale YouTube.

L’ORMONE VITAMINA D

La VITAMINA D è in realtà un ormone steroideo prodotto principalmente nella cute sotto l’azione dei raggi solari ed introdotto in quantità molto minori (circa 20% del totale) anche attraverso la dieta; olio di fegato di merluzzo, salmone, aringa, sgombro, fegato, uova, burro, formaggi grassi sono le principali fonti alimentari. Dopo una prima trasformazione a livello del fegato la Vitamina D viene trasformata in una forma più stabile che subisce una definitiva attivazione a livello renale. La Vitamina D è un ormone lipofilo e quindi si assorbe, si diffonde e si accumula facilmente nel grasso. Fondamentale per la salute delle ossa ed il metabolismo fosfo-calcico, negli ultimi anni la Vitamina D è stata implicata anche in interessanti funzioni “extra-scheletriche”.

Il metabolismo della Vitamina D: per l’80% viene sintetizzata a livello della cute sotto l’azione sotto l’azione dei raggi solari e per il 20% è introdotta da fonti alimentari. Dopo una prima metabolizzazione nel fegato raggiunge una forma stabile che circola nel sangue e che diventa attiva dopo un ulteriore passaggio a livello renale.

Secondo uno studio pubblicato da. Prof. Michael F. Holick sul New England Journal nel 2007 quasi la metà della popolazione mondiale ne è carente con livelli ematici inferiori a 20 ng/ml.

LE FUNZIONI EXTRA-SCHELETRICHE DELLA VITAMINA D

Oltre ad un possibile ruolo nel Sistema Immunitario e nel controllo delle infezioni la Vitamina D sembra abbia un ruolo anche nel Sistema Nervoso Centrale, nell’Apparato Cardiovascolare, nella genesi del Cancro, nelle Malattie Cardiovascolari, nel Metabolismo, nel Diabete di tipo II° ed nel Diabete Gestazionale, nella Riproduzione Femminile e nel buon esito della stessa Gravidanza. Ma la Vitamina D è stata chiamata in causa anche in malattia molto importanti della donna come la Policistosi Ovarica, l’Endometriosi e l’Infertilità da compromissione della Riserva Ovarica. Gravidanza.

Alcuni effetti della carenza di Vitamina D nella donna.

QUANDO LA VITAMINA D E’ CARENTE?

Si definisce carente di Vitamina D una donna che presenta livelli ematici inferiori a 20 ng/ml. Purtroppo si tratta di una condizione abbastanza frequente con implicazioni sull’apparato scheletrico ma anche su tutta una serie di funzioni metaboliche, immunologiche. nervose, oncologiche e riproduttive sempre più importanti.

Un dosaggio della Vitamina D è sempre raccomandabile alla Menopausa o in caso di Osteopenia ed Osteoporosi ma come vedrete in questo articolo può essere utile e dare interessanti informazioni terapeutiche in molte malattie della donna.

VITAMINA D E FERTILITA’ DELLA DONNA

Una distribuzione stagionale delle nascite con un picco di concepimenti durante le stagioni più assolate (estate in particolare) da un celebre lavoro di Rojansky nel 1992 è stato ampiamente dimostrato nelle regioni del Nord Europa. Successivi studi sperimentali hanno anche dimostrato che l’attività dell’ovaio possa essere modulata dalla Vitamina D e dopo alcuni studi in animali di laboratorio anche nella donna si è visto che il miglioramento dei livelli di Vitamina D porta ad un maggior tasso di concepimento durante cicli di Procreazione Medicalmente Assistita e In Vitro fertilizzazione (IVF). Particolarmente importante sembra correggere i livelli considerati di carenza della Vitamina D.

VITAMINA D E POLICISTOSI OVARICA

La Policistosi Ovarica (PCOS) è molto probabilmente una delle più frequenti malattie endocrine femminili dell’età riproduttiva; spesso associata a sovrappeso ed obesità ed insulinoresistenza con iperinsulinemia determina frequentemente alterazioni mestruali, oligo-anovulazione ed infertilità. Studi clinici riguardanti le concentrazioni di Vitamina D in queste pazienti hanno dimostrato una frequente carenza dell’ormone ed in particolare una “relazione inversa” tra livelli della Vitamina D e fattori di rischio metabolico, insulina-resistenza, obesità, aumento degli Androgeni (Testosterone, DHEAS) mentre si è vista una relazione positiva al crescere dei livelli della Vitamina D con la sensibilità all’Insulina. L’aumento della resistenza cellulare all’insulina è uno dei fattori fondamentali nella produzione di maggiori quantità di androgeni e nell’anovoluzione della Policistosi Ovarica.

Numerosi studi clinici hanno anche dimostrato che la supplementazione della Vitamina D può normalizzare la secrezione dell’Insulina, il ciclo mestruale, lo sviluppo follicolare e l’ovulazione particolarmente nei soggetti obesi.

VITAMINA D ED ENDOMETRIOSI

Un disturbo immunologico e della risposta infiammatoria è stato sempre ipotizzato nella genesi dell’Endometriosi. Il tessuto endometriale è una delle sedi extra-renali di attivazione della Vitamina D particolarmente proprio nelle localizzazioni ectopiche (endometriosiche).

Studi recenti indicano che nelle donne che soffrono di Endometriosi si riscontrano più frequentemente maggiori livelli di Vitamina D rispetto ai soggetti sani ed ipotizzano proprio alti livelli locali di Vitamina D all’origine della alterata risposta immunologica-infiammatoria tipica dell’Endometriosi.

Altri studi per la verità sono in conflitto con questi dati ma il ruolo della Vitamina D rimane certamente interessante e da studiare ulteriormente.

VITAMINA D E DIABETE GESTAZIONALE

Il Diabete Gestazionale (GDM) è una importante complicazione della gravidanza con ripercussioni anche gravi sia a livello materno che fetale e neonatale. Purtroppo questa patologia è in netto incremento probabilmente sia per l’aumento dei soggetti obesi che per l’età sempre più avanzata delle donne al momento del concepimento.

Sembrerebbe inoltre che una carenza di Vitamina D ma anche solo una leggera insufficienza possano favorire l’insorgere di questa patologia. Già nel 2008 uno studio condotto dal Dott. Zhang e collaboratori segnalava come a 16 settimane livelli di Vitamina D inferiori a 50 nmol/l erano associati ad un maggior rischio di Diabete Gestazionale nelle settimane successive.

Alcuni studi hanno dimostrato già diverso tempo fa come nelle donne affette da Diabete Gestazione la supplementazione di Vitamina D può migliorare il controllo glicemico.

VITAMINA D ED INFERTILITA’

Il ruolo della Vitamina D nella Riproduzione Femminile è stato studiato particolarmente nelle Fecondazione Artificiale (IVF). Sembrerebbe da questi studi anche se non conclusivi e talvolta contraddittori che bassi livelli di Vitamina D (particolarmente gli stati di carenza) possano determinare un più basso tasso di risultati positivi probabilmente attraverso un deficit di ricettività endometriale nei confronti della blastocisti.

Molto interessante anche il fatto che nelle pazienti dove è stata corretta una carenza di Vitamina D migliora anche la risposta ovarica all’induzione farmacologica dell’ovulazione.

VITAMINA D E PARTO PREMATURO

Si definisce Parto Prematuro (SPB) la nascita di un neonato prima della 37a settimana gestazionale. Le condizioni che possono determinare un Parto Prematuro sono numerose ed includono anche infezioni del Liquido amniotico e della vagina (particolarmente la vagitosi batterica). L’alterazione della normale flora batterica vaginale sembra infatti faciliti i batteri anaerobici e quindi la produzione di cytokine infiammatorie e prostaglandine.

E’ stato dimostrato che la possibilità di avere una Vaginosi Batterica aumenta nelle donne con bassi livelli di Vitamina D all’inizio della gravidanza. Poiché la Vitamina D ha un effetto immuno-modulatorio ed anti-infiammatorio e si è ipotizzato che una sua carenza possa facilitare la liberazione locale di sostanze infiammatorie e la proliferazione batterica.

E’ probabile inoltre che la Vitamina D possa aiutare a prevenire il Parto Pretermine attraverso un’azione miorilassante diretta sulla muscolatura uterina regolando i canali cellulari del calcio.

DEPRESSIONE POST-PARTUM. Sintomi, come prevenire. Il contesto familiare è importante.

depressione post partum

COS’E’ LA DEPRESSIONE POST-PARTUM?

La depressione post partum interessa nelle sue differenti sfumature la maggior parte delle puerpere. Oltre il 70% delle madri, nei giorni immediatamente successivi al parto, manifestano sintomi leggeri di depressione, in una forma che il pediatra e psicoanalista inglese Donald Winnicott denominò baby blues, con riferimento allo stato di malinconia (“blues”) che caratterizza il fenomeno. Si tratta quindi di una reazione piuttosto comune, i cui sintomi includono delle crisi di pianto senza motivi apparenti, irritabilità, inquietudine e angosciache tendono generalmente a scomparire nel giro di pochi giorni.  

Ben più gravi e duraturi sono i sintomi della “depressione post-partum” che possono perdurare anche per un intero anno e che comprendono: affaticamento, esaurimento, sconforto, inappetenza, insonnia o sonno eccessivo, confusione, pianto inconsulto, disinteresse per il bambino, paura di far male al bambino o a se stessa e improvvisi cambiamenti di umore.

Molti fattori intervengono a modulare l’origine del legame madre-bambino dopo il trauma della separazione rappresentato dal parto e influiscono sulle possibili variazioni dell’umore di entrambi.

Spesso la depressione post partum non viene riconosciuta e in alcuni casi viene negata, anche dalla famiglia, la quale invece può esercitare una funzione fondamentale sia in un’ottica preventiva che di supporto.

DEPRESSIONE POST-PARTUM. DA DOVE ORIGINA?

La letteratura parla di un disturbo causato da fattori biologici, psicologici e di  coppia

Tra i fattori biologici spiccano i livelli di serotonina, che è un neurotrasmettitore che regola il tono dell’umore, la caduta degli estrogeni che si verifica nel momento del parto, inoltre hanno un’influenza gli ormoni tiroidei, la prolattina e il cortisolo. 

Tuttavia non è possibile considerare solo l’aspetto biologico, esiste un aspetto emotivo ed affettivo importantissimo. Tra i fattori di origine psicologica ci sono gli eventi immediatamente successivi al parto, come il cambiamento di ruolo della donna in ambito sociale, il timore per le sue imminenti responsabilità, il proprio aspetto fisico.

CHE RUOLO HA LA FAMIGLIA?

Il più delle volte le neo-mamme tendono a nascondere i sintomi della depressione post-partum per cui è importante che chi sta vicino alle puerpere possa cogliere ed osservare variazioni anche minime del tono dell’umore, cambiamenti nel ritmo sonno-veglia, aspetti di scarso interesse per il neonato e conseguenti sensi di colpa.

Il parto è un grandissimo trauma, infatti per il  bambino si parla del primo trauma da separazione ma la separazione riguarda anche la mamma. L’attaccamento può essere considerato una motivazione a superare questo momento delicato, per cui spesso le cose vanno da sè, però le mamme in molte situazioni si trovano da sole. Per tale ragione la famiglia, il partner ma anche i medici ed i sanitari che vengono a contatto con le neo-mamme devono stare molto attenti ed accudire la mamma. E’ bene ricordare che insieme al bambino nasce anche la mamma, i due eventi sono concomitanti. 

In particolar modo le primipare, ovvero le mamme che si trovano per la prima volta a vivere l’esperienza della genitorialità, sono sprovvedute, ovvero non sanno ciò che le aspetta, dunque è necessaria una rete di aiuto che possa accompagnare e supportare la neo-mamma.

SOPRAGGIUNTI I SINTOMI DELLA DEPRESSIONE POST-PARTUM, COME INTERVENIRE ?

Ciò che è fondamentale in presenza dei sintomi sopracitati è distinguere il livello di gravità della situazione.

Il blues post partumsi manifesta attraverso frequenti e prolungate crisi di pianto, stati di tristezza e di ansia e, sebbene sia una condizione di disagio, tende a scomparire nell’arco di quindici giorni al massimo, non richiedendo particolari cure che non siano affidate al buonsenso, alla pazienza ed all’assistenza di coloro che circondano le donne che ne sono colpite.

La depressione post-partum è riscontrata approssimativamente nel 10% delle donne che hanno appena partorito, con un incremento del 30% se sono state colpite dalla stessa depressione, in occasione di un parto precedente. La percentuale sale sensibilmente in presenza di donne che hanno già manifestato in passato disturbi mentali di varia natura. La durata dei sintomi varia da qualche settimana ad un anno, con rischi di ricomparsa successiva. In tal caso dunque è necessario chiedere aiuto ad un professionista per l’avvio di una psicoterapia e in alcuni casi può essere indispensabile un aiuto farmacologico, prescritto da un medico con conseguente sospensione dell’allattamento.

LA DEPRESSIONE POST-PARTUM SI PUO’ PREVENIRE?

Pur essendoci delle cause naturali, legate alla fisiologia della donna, è possibile prevenire o quantomeno attenuare le manifestazioni della depressione post partum agendo soprattutto a livello psicologico, sia da parte della madre che di chi le sta attorno.

Per quanto riguarda la madre può essere molto utile, ad esempio, limitare i visitatori nei giorni del rientro a casa dopo il parto, dormire nelle stesse ore in cui dorme il neonato, seguire una dieta adeguata che eviti eccessi e l’assunzione di eccitanti come alcool e caffè, chiedere aiuto quando se ne sente il bisogno, mantenere i contatti con amici e familiari, rafforzare il rapporto con il partner e soprattutto cercare di mantenere un atteggiamento realistico nei confronti di se stessi, del bambino e la piena consapevolezza di una situazione che avrà degli alti e dei bassi ma che esaurirà le sue manifestazioni negative nell’arco di pochi giorni. Da parte del partner o comunque dei familiari può essere utile offrire aiuto nei lavori domestici, nell’alleviare gli impegni domestici e non, nel mostrare disponibilità ad ascoltare e ad offrire sostegno, ma solo se questo non incontra resistenze.

IL CONTEGGIO DEI MOVIMENTI FETALI come approccio alla valutazione del benessere fetale.

conteggio movimenti fetali

Il Conteggio dei Movimenti Fetali è uno strumento semplice per monitorare il benessere fetale in condizioni di rischio ma che può anche aiutarvi a conoscere meglio il vostro bambino facilitando le future relazioni postnatali.

ATTIVITA’ MOTORIA FETALE E SVILUPPO NEUROLOGICO DEL FETO

Un aspetto della vita intrauterina che abbiamo imparato a conoscere bene è l’attività motoria del feto; i così detti movimenti fetali percepiti dalla mamma tra la 16a settimana (multipare) e la 18a settimana (primipare) sono in realtà rilevabili da strumenti diagnostici come l’ecografia già nelle prime settimane di gestazione. In effetti di tutti gli organi il Sistema Nervoso è il primo ad organizzarsi tra le due e le tre settimane dopo il concepimento quando la lunghezza dell’embrione è di appena qualche millimetro e già alcuni movimenti compaiono quando le sue dimensioni sono poco meno di un centimetro evolvendo poi progressivamente fino ad assumere dignità di funzioni. La loro percezione è sin dall’antichità elemento rassicurante potendo comunque variare non solo in base alla parità ma anche alla quantità di adipe addominale ed alla posizione placentare (le posizioni anteriori possono ritardare od attenuarla).

Birnholz per primo ha indicato i movimenti fetali come spia dello sviluppo neurologico del feto e poi Ianniruberto e Tajani hanno proposto una classificazione dell’attività motoria intrauterina consentendo l’osservazione dei movimenti fetali di valutare indirettamente lo sviluppo e l’integrità del Sistema nervoso. Dalla 10a settimana sono presenti movimenti di flesso-estensione degli arti, di rotazione, di apertura della bocca, protrusione della lingua, deglutizione, propulsione (il feto punta i piedi contro la parete uterina spingendo la testa verso la parete opposta). A 15 settimane il repertorio di movimenti è ancora più vasto e comprende atti respiratori, movimenti combinati degli arti, interazione delle mani con altre parti del corpo.

IL CONTEGGIO DEI MOVIMENTI FETALI COME APPROCCIO AD UNA PIU’ AMPIA VALUTAZIONE DELLA VITA INTRAUTERINA

Lo studio dell’attività motoria fetale costituisce quindi non solo una valutazione dell’integrità neurologica fetale ma anche un approccio razionale ad una più generale valutazione della vita intrauterina. Sappiamo infatti come il feto sano si muova alternando momenti di sonno (quiete) a momenti di veglia (attività) e come la sua frequenza cardiaca sia strettamente correlata a queste fasi; come l’alternanza sonno-veglia ed il numero dei movimenti fetali possano essere alterati da condizioni patologiche ed ambientali.

Un approccio molto semplice alla valutazione dell’attività motoria intrauterina e quindi alla conoscenza del feto è il conteggio dei movimenti fetali. Si tratta di un metodo che dovrebbe essere sempre incoraggiato nelle gravidanze ad alto rischio ma che si è rilevato utile anche in quelle fisiologiche proprio la sua capacità di aumentare il legame madre-feto (figlio). Questa conoscenza si è dimostrata infatti estremamente utile anche per la vita post-natale.

Londra 2017. Viene presentato il progetto Rose per la valutazione del benessere fetale mediante dispositivi mobili.

COME SI FA IL CONTEGGIO DEI MOVIMENTI FETALI

  • una o due volte al giorno (meglio dopo un pasto) riposatevi e cercate di
    soggiornare in un ambiente tranquillo ed in una posizione confortevole
    (es.in posizione semiseduta) quindi ponete attenzione ai movimenti fetali
  • guardate l’orologio e iniziate a contare i movimenti del vostro bambino
    quando avete raggiunto 10 movimenti percepiti guardate nuovamente
    l’orologio e quindi registrate su una scheda predisposta il tempo trascorso
  • un feto sano nella gran parte dei casi non impiega più di 60′ per compiere 10 movimenti e mai comunque supera le 2 ore.

Generalmente si ritiene che un feto sano debba avere almeno 10 movimenti in un tempo massimo di 2 ore ma purtroppo la percezione materna può essere imprecisa. L’introduzione di una App disponibile anche su Smartphones e Tablet PC di uso comune  ha cercato di ridurre questo errore aggiungendo inoltre la possibile integrazione anche in remoto con sistemi di sorveglianza fetale più complessi.

Molte applicazioni (App) sia per iPhone che per Android consentono un conteggio facile dei movimenti fetali, talvolta assistito (in passato noi stessi abbiamo progettato un’app con possibilità di allarmi, remainder e refutazione al Medico o all’Ostetrica). Porre quindi attenzione ai movimenti fetali usando anche metodi più tradizionali come la compilazione di una idonea scheda cartacea che troverete disponibile nell’area risorse del sito aiuta a rendere più sicura la gravidanza. Il conteggio dei movimenti fetali vi avvicinerà inoltre alla vita prenatale del vostro bambino consentendo di conoscerne abitudini e gusti: noterete differenze di attività delle diverse ore del giorno, cosa gli piace e cosa non gli piace.

Nel 2012 il Dott. Filiberto Di Prospero progettava e rendeva disponibile la prima applicazione con capacità di assistenza al conteggio, alert quotidiani, allarmi e report da inviare al medico o all’ostetrica. Attualmente NON E’ PIU’ DISPONIBILE nell’attesa del progetto Rose, presentato per la prima volta a Londra nell’ottobre del 2017.

Alcune domande e risposte sui movimenti fetali:

  • Quando comincerò a sentire i movimenti del mio bambino? Molto probabilmente alla 18a settimane ma se ponete attenzione ho avete già un figlio potete avvertirli anche a 16 settimane;
  • In che momenti si muove il mio bambino? il feto ha un proprio ritmo sonno veglia approssimativamente di 20-30′; nei periodi di veglia si muove ma la sua attività può non essere percepita perché la vostra attenzione è rivolta verso tante altre cose. Se vi concentrate e dedicate del tempo a lui li avvertirete e noterete ad esempio come dopo un pasto o la sera tende a muoversi di più;
  • E’ vero che a termine di gravidanza il bambino riduce la sua attività? Assolutamente no. Il bambino si muove sempre, anche in prossimità del parto. Normalmente dovreste avvertire 10 movimenti in un tempo massimo di due ore (più sicuro se li avvertite entro 60 minuti);
  • La riduzione o l’assenza di movimenti fetali è allarmante? Certamente si. Consultate il vostro Medico Specialista, l’Ostetrica o il vostro centro Ospedaliero di riferimento se non avvertite movimenti o i movimenti vi sembrano ridotti.

Alcune domande e risposte sulla vita prenatale:

  • Il feto riconosce la mia voce? Certamente si. La sua esperienza intrauterina va ben oltre e gli consente di conoscere le vostre abitudini, le persone che vi circondano; matura inoltre i propri gusti e le proprie esperienze sulla base della vostra vita quotidiana;
  • Il mio bambino avverte se sono nervosa? Certamente si. Lo stato ansioso materno, profonde preoccupazioni sono avvertite dal feto ed alterano la vita fetale;
  • I comportamenti alimentari in gravidanza influenzano la vita intrauterina e la futura vita post natale adolescenziale ed adulta del mio bambino? Certamente si. Una alimentazione errata può avere influenza sulla crescita fetale e determinare una maggiore tendenza a disturbi alimentari nella vista post-natale infantile, adolescenziale ed adulta. Un esempio è il diabete gestazionale non controllato adeguatamente.
  • Ascoltare i movimenti del mio bambino può essere pericoloso? Assolutamente no, anzi è una buona pratica. Conoscere i suoi movimenti vi avvicina a lui ed alla sua vita, alle sue abitudini.

Alcune domande e risposte sul battito cardiaco fetale (BCF):

  • E’ utile che impari ad ascoltare il battito cardiaco fetale? Il controllo domiciliare del battito fetale deve essere condotto con apposite apparecchiature e l’interpretazione demandata a personale sanitario qualificato; in genere l’autocontrollo non è considerata una buona pratica;
  • Ho ascoltato il battito cardiaco del mio bambino e supera 140 battiti al minuto; è allarmante? Il battito cardiaco fetale normalmente supera i 110 battiti al minuto quindi è molto diverso dall’adulto; nei periodi di attività motoria presenta accelerazioni che possono raggiunge e temporaneamente superare anche i  160-170 battiti.

PREECLAMPSIA: quando la Pressione Arteriosa minaccia la Gravidanza. Dall’ASPIRINA un aiuto nella prevenzione.

preeclampsia

L’assunzione di basse dosi di Aspirina sembra possa aiutare le future mamme a rischio di Preeclampsia.

Quando in gravidanza si verifica un incremento della pressione arteriosa associato a proteinuria (perdita di proteine nelle urine) dopo la 20a settimana gestazionale si parla di Preeclampsia o Eclampsia (forma più grave). Questa sindrome in passato chiamata Gestosi o Tossicosi della Gravidanza sulla base degli elementi clinici e laboratoristici che la caratterizzano viene anche identificata dall’acrinomo EPH (edemi, proteinuria, ipertensione) e costituisce un serio pericolo sia per la gestante che per il feto. Si stima una incidenza globale (tutte le forme cliniche) tra il 5 ed il 14% di tutte le gravidanze e che ben il 15% dei tutti i parti prematuri dipenda da questa condizione.

preeclampsia
La misurazione della pressione arteriosa in gravidanza costituisce un momento fondamentale per la prevenzione e l’identificazione precoce della Preeclampsia (in passato chiamata anche Gestosi).

Le cause della Preeclampsia non sono ancora perfettamente note e l’argomento è oggetto di ricerca scientifica. Si pensa ad una riduzione del flusso sanguigno nelle arterie uterine che determinerebbe un incremento delle resistenze e quindi della pressione arteriosa ma non tutti gli Autori sono concordi questa ipotesi.

PREECLAMPSIA. SCOPRI SE SEI A RISCHIO.

Fattori di rischio per la Preeclampsia sono:

  • Una ipertensione preesistente la gravidanza
  • Età inferiore a 19aa e maggiore 40 aa al concepimento
  • Diabete
  • Malattie renali
  • Obesità
  • Gravidanze multiple
  • Malattie autoimmuni
  • Infezioni urinarie
  • Preeclampsia in una precedente gravidanza
  • Madre o sorella che hanno presentato Preeclampsia
  • Primogravida o lungo tempo intercorso rispetto alla precedente gravidanza
  • Progressivo leggero incremento dei valori pressori con l’avanzare della gestazione

SINTOMI DELLA PREECLAMPSIA: ATTENTA AL MAL DI TESTA.

I sintomi della Preeclampsia (gestosi) non sono tipici e talvolta possono essere completamente assenti. Molta attenzione deve essere posta a:

  • ritenzione di liquidi (gonfiore al viso, alle gambe, alle mani)
  • repentino incremento del peso corporeo (un incremento di 2 kg in 1-2 giorni deve allarmare)
  • cefalea (mal di testa)
  • vomito
  • vertigini
  • riduzione della diuresi (urinate di meno)
  • dolore alto addome
  • disturbi visivi
Infografica redatta in occasione del World Preeclampsia Day 2018. Potete scaricarla in pdf dalla nostra area risorse.

PREECLAMPSIA. COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI

La diagnosi è posta dal riscontro in almeno due o tre determinazioni distanziate di 4-6 ore di valori della pressione arteriosa (PA) superiori a 140/90 e presenza di proteine (proteinuria) nelle urine.

Gli esami che il vostro medico verificherà in questo caso oltre ad una valutazione quantitativa della proteinuria sono generalmente l’emocromo, l’elettroforesi proteina (proteine nel sangue), gli enzimi epatici, la funzionalità renale e la coagulazione. Anche in feto sarà sottoposto a maggiori controlli che prevedono oltre all’ecografia ostetrica di secondo livello, la cardiotografia ed il profilo biofisico.

Le successive decisioni cliniche dipendono dalla gravità (condizioni cliniche materne e fetali) e dall’epoca gestazionale talvolta richiedendo l’immediato ricovero ospedaliero e l’espletamento del parto. Particolarmente pericolose si dimostrano le forme ad insorgenza precoce (<34 settimane) perché spesso determinano un parto prematuro.

UN SERIO PERICOLO PRIMA DEL PARTO.. MA PURTROPPO ANCHE SUBITO DOPO

La Preeclampsia e l’Eclampsia possono anche costituire una seria minaccia per la vita sia materna che fetale: talvolta infatti la pressione elevata può determinare danni neurologici (emorragia cerebrale, convulsioni, coma) e coinvolgere altri organi vitali come reni e cuore, polmoni. Nella Preeclampsia (ancora da molti identificata con la Gestosi o Tossiemia Gravidica) gli scambi nutritivi placentari si riducono compromettendo progressivamente o talvolta drammaticamente la crescita e la vitalità fetali.

La Sindrome HELPP (caratterizzata da emolisi, incremento degli enzimi epatici, riduzione delle piastrine) anche se da taluni considerata entità clinica indipendente può in realtà costituisce una rara ma temibilissima complicazione.

Il distacco della placenta (abruptio placentae) rappresenta un’altra temibile complicazione con rischio di immediata morte fetale e materna.

LA PREVENZIONE DELLA PREECLAMPSIA E’ POSSIBILE?

Molta attenzione è stata posta in questi anni all’identificazione precoce ed alla prevenzione della Preeclampsia:

  • l’assiduità dei controlli clinici con la verifica della PA e dell’esame delle urine almeno una volta al mese in gravidanze a basso rischio consentono tempi sufficientemente buoni per un’identificazione precoce; a questa strategia taluni associano test bioumorali nel primo trimestre ed una valutazione della flussimetria delle arterie uterine nel secondo trimestre.
  • Per quanto invece riguarda la prevenzione certamente utile evitare o correggere per quanto possibile i fattori di rischio; ma esiste la possibilità di una prevenzione quando i fattori di rischio non sono modificabili?

Una concreta speranza di prevenzione in questi casi viene dall’ASPIRINA. Dopo anni di incertezze sembra finalmente dimostrato che piccole dosi di questo farmaco (generalmente tra i 100 ed 160 mg/die) riducano il rischio di Preeclampsia del 24%.

Già un comunicato della US Preventive Services Task Force pubblicato sulla rivista “Annals of Internal Medicine” segnalava che l’assunzione quotidiana di bassi dosaggi di Aspirina dopo il terzo mese di gravidanza non solo poteva ridurre l’incidenza della Preeclampsia ma anche di alcune sue complicanze come il parto pretermine (14%) e l’iposviluppo fetale (20%).

Un effetto preventiva è stato poi definitivamente confermato nel 2017 da uno studio multicentrico randomizzato pubblicato sul New England Journal of Medicine guidato da Kypros Nicolaides del King’s College di Londra: nelle donne identificate a rischio a 10-11 settimane di gravidanza la somministrazione di ASPIRINA al dosaggio di 150 mg giornalieri iniziata tra la 11a settimane e la 14a settimana e continuata fino alla 36 settimane può ridurre significativamente l’incidenza di Preeclampsia.

LA VITA INTRAUTERINA e la fondamentale relazione madre-feto.

feto

Iniziali segni di vita. Ecografia Ostetrica 5 settimane di gravidanza: l’attività cardiaca fetale comincia ad essere evidente.

VITA INTRAUTERINA ED ESPERIENZA SENSORIALE FETALE

Il feto durante i nove mesi della gestazione non è solo nell’attesa di nascere ma oltre all’organogenesi ed alla crescita compie esperienze conoscitive e comportamentali che costituiscono la sua vita prenatale; un’esperienza di vita intrauterina che sarà fondamentale per quella postnatale, per la propria personalità e per le future relazioni con la mamma, il nucleo familiare, la società.

Sappiamo infatti che può ascoltare e poi riconoscere voci e rumori; identifica perfettamente la mamma ed il restante ambiente familiare intuendo anche situazioni di tranquillità, di ansia o tensione. Tutto ciò avviene attraverso un progressivo sviluppo del sistema nervoso e degli organi di senso accanto al quale si compie un vera e propria vita intrauterina fatta anche molto verosimilmente di sogni ed astrazioni.

EMBRIONE O FETO ?
Il periodo embrionale va dall’inizio della terza settimana alla fine dell’ottava. E’dall’inizio della nona settimana che l’embrione passa allo stato fetale
assumento progressivamente caratteristiche umane

LA RELAZIONE MADRE – FETO. TRA SCAMBI NUTRITIVI, MICROBIOTA ED EPIGENETICA

Il feto vive in un intenso scambio di relazioni sensoriali con la mamma accanto al quale c’è una continua interazione non solo nutrizionale ma anche biochimica ed immuno-endocrinologica attraverso la placenta. Lo sviluppo prenatale va quindi intenso come periodo particolarmente intenso ed importante della vita dell’uomo con importanti aspetti determinanti sulla vita post-natale infantile, adolescenziale ed adulta.

Ma le relazioni materno-fetali vanno molto oltre scambi nutrizionali ed immuno-ematologichi. Studi recenti hanno infatti dimostrato che il Microbiota Materno (la popolazione batterica intestinale materna) determina le caratteristiche del Microbiota Fetale trasmettendo a quest’ultimo caratteristiche fondamentali (vantaggiose o svantaggiose) per la futura vita post-natale. Inoltre l’ Epigenetica ha dimostrato come la madre durante il perido gestazionale possa influenzare l’espressione fenotipica dei cromosomi fetali con caratteristiche che poi possono essere trasmesse alla prole futura.

Alcune patologie materne come il Diabete, l’Obesità, l’Ipertensione Arteriosa possono determinare seri problemi al feto ma anche al neonato come anche comportamenti alimentari e stili di vita materni virtuosi contribuiscono sicuramente alla nascita ed allo sviluppo di individui sani e longevi.

sviluppo embrionale e fetale
Le tappe della sviluppo embrionale e fetale.

LO SVILUPPO COGNITIVO E SENSORIALE FETALE:. LA VITA INIZIA ORA.

Il feto si muove e lo sviluppo dei movimenti fetali si accompagna all’attivazione degli organi sensoriali come il tatto (il più precoce), l’olfatto ed il gusto (le papille gustative sono presenti già a 11 settimane) e più tardivamente l’udito (a 16 settimane risposte a stimoli tra i 250 e 500 Hz per essere già simile all’adulto a 24) e la vista.

Attraverso la funzione uditiva il feto si apre al modo esterno, fa esperienza, comincia ad apprendere e ricordare; la ricercatrice francese Marie Claire Busnel ha dimostrato come esso infatti posta distinguere le voci e riconoscere storie già note. Ma è anche sorprendente come il feto sviluppi anche dei gusti e preferenze alimentari sulla base dell’alimentazione materna (Schaal et al) ed infine come maturi un vissuto psicologico basato su quello materno.

Il feto quindi sviluppa già molto precocemente quelle competenze di tipo sensoriale, mnestico ed astrattivo che determinano la sua esperienza di vita prenatale; un’esperienza indispensabile per affrontare adeguatamente quella successiva alla nascita. Questo periodo importante della vita umana è purtroppo gravato da un alto tasso di mortalità (particolarmente nel primo trimestre) e può essere turbato da malattie, stress, fumo di sigaretta, assunzione di droghe, conflitti psicologici familiari, rumori; fattori interferenti che tutti spesso si traducono in alterazioni dell’attività motoria del feto.

Il feto non è in una semplice attesa di nascere, già vive dentro di voi ed insieme a voi fa le sue esperienze. Conoscere le sua vita intrauterina faciliterà anche le vostre relazioni postnatali.

PARTO PREMATURO. Sintomi, terapie, prevenzione. Tra esigenze materne e neonatali.

parto prematuro cardiotocografia

Per PARTO PREMATURO o PRETERMINE intendiamo quel parto che avviene prima della 37° settimana gestazionale (259 giorni).

Poiché il parto prematuro costituisce la principale causa di mortalità e morbilità (malattia) del neonato è davvero molto importante parlarne e diffonderne la conoscenza anche tra le future mamme.

COME RICONOSCERE LA MINACCIA DI PARTO PREMATURO

La caratteristica sintomatologia cui dovreste porre molta attenzione è la comparsa di contrazioni che generalmente corrispondono a dolori addominali ritmici e percezione palpatoria addominale di indurimento uterino. Non esitate in una condizione di questo genere a chiedere un consulto ostetrico ginecologico.

Le condizioni più frequentemente associate a minaccia di parto prematuro e parto pretermine sono:

  • anomalie morfologiche dell’utero come la fibromatosi uterina e sindromi malformative (utero bicorne);
  • iperdistensione della cavità uterina come avviene nel Poliamnios (aumento del liquido amniotico) e gravidanze nelle gravidanze gemellari;
  • infezioni sistemiche, genitali (particolarmente pericolosa la vaginosi batterica) e del tratto urinario;
  • anomalie della cervice uterina (esiti importanti di pregresse conizzazioni, incompetenza cervicale);
  • la Rottura Prematura delle Membrane;
  • la restrizione della crescita fetale (iposviluppo fetale)
  • Malattie materne croniche come il diabete e l’ipertensione o problemi endocrinologici come l’Ipertiroidismo

PARTO PREMATURO. FATTORI DI RISCHIO.

  • etnia africana (16-18% contro il 5-8% di quella caucasica);
  • pregresso parto pretermine o un aborto del secondo trimestre;
  • episodi di sanguinamento in gravidanza;
  • il fumo di sigaretta ed l’abuso di alcool;
  • il consumo di sostanze stupefacenti;
  • l’età materna (>40aa);
  • condizioni socio-economiche disagiate e basso peso prima del concepimento

Distinguiamo per gravità diverse forme di parto prematuro in base all’epoca gestazione in cui esso si verifica parlando di “estremo” quando avviene prima delle 28 settimane, “precoce” tra la 28 e la 30 settimane, “moderata” tra la 31 e la 33 settimane e “lieve” quando avviene dopo la 34 settimane.

La Cardiotocografia (CTG) monitorizza e consente di valutare l’attività contrattile uterina ed il battito cardiaco fetale; sicuramente utile nella diagnostica del Parto Prematuro.

I PROBLEMI DEL NEONATO PREMATURO

Il progresso della medicina neonatale ci consente di gestire bambini in epoche molto precoci ma è innegabile che il parto prematuro costituisca ancora oggi un serio problema per i neonati essendo causa possibile di :

  • decesso neonatale;
  • gravi disturbi respiratori acuti (Respiratory Distress Sindrome – RDS) e cronici;
  • sepsi ed enterocolite necrotizzante;
  • emorragia intraventricolare e paralisi cerebrale;
  • cecità e/o sordità;
  • anomalie dello sviluppo cognitivo e motorio.

COME PREVENIRE IL PARTO PREMATURO?

E’ evidente quindi come la lotta al parto pretermine e particolarmente la sua prevenzione debba costituire un’autentica priorità medica e sociale.

Una strategia applicabile è quella di effettuare tra la 22a e la 24a settimana il dosaggio cervici-vaginale della Fibrinonectina Fetale (glicoproteina prodotta dagli amniotici e citotrofloblasto) oppure sempre nello stesso periodo effettuare una cervicometria (ecografia transvaginale del collo dell’utero).

Reperto ecografico cervicometrico vaginale normale
Reperto ecografico cervicometrico vaginale normale

La cervicometria si è dimostrata sin dal 1998 (quando Nicolaides la propose per la prevenzione del parto pretermine) una tecnica molto affidabile, ripetibile, sicura e dal costo contenuto: normalmente la cervice tra la 22a e la 24a settimana è lunga mediamente 36 mm e valori inferiori si correlano esponenzialmente con un aumento di rischio particolarmente quando inferiori a 15 mm nella gravidanza singola e 25 mm nella gemellare. Nel corso della cervicometria viene sempre esaminato l’orifizio uterino interno ed una sua eventuale dilatazione (particolarmente se associata a ridotta cervicometria) costituisce un ulteriore elemento di rischio.

La Fetal Medicine Foundation (http://www.fetalmedicine.com) ha addirittura messo a punto un software online (disponibile solo per medici accreditati) che consente di integrare il dato cervicometrico con altri fattori di rischio in modo tale da avere una stima di rischio ancora più accurata.

PARTO PREMATURO. LA TERAPIA.

Numerose sono le strategie terapeutiche introdotte nel corso degli anni ma nessuna di esse ha risolto definitivamente il problema.

Tra queste certamente hanno avuto ed hanno un ruolo importante il cerchiaggio cervicale, l’uso di progestinici (particolarmente per intra muscolare e vaginale), i tocolitici (farmaci che agiscono selettivamente su recettori uterini).

A queste si affiancano l’uso di antibiotici e più recentemente di pessari vaginali.

La sopravvivenza fetale e la riduzione della morbilità è migliorata inoltre anche grazie dall’uso di farmaci (generalmente corticosteroidi) induttori della maturità polmonare fetale; farmaci che quando correttamente somministrati alla mamma prima del parto riducono l’incidenza o la gravità dell’insufficienza respiratoria neonatale.

Ciascuna di queste terapie ha specifiche indicazioni e controindicazioni che esulano dallo scopo informativo di questa trattazione e sono di esclusiva scelta del vostro Medico Specialista o Centro di Riferimento Ospedaliero.

QUANDO IL PARTO PREMATURO E’ NECESSARIO.

Il Parto Prematuro è diventato sempre più anche una scelta terapeutica (iatrogenico) necessaria particolarmente quando le condizioni fetali per motivi acuti o cronici (es. arresto della crescita) lo richiedano o quando gravi condizioni materne non consentano più la prosecuzione della gravidanza.

La scelta di un parto prematuro iatrogenico è sempre frutto di un attenta valutazione su vantaggi e svantaggi sia a livello materno che fetale e certamente è agevolata dalla possibilità di avere una buona assistenza neonatale intensiva e rianimatoria.

Per concludere questa breve dissertazione è importante che le future mamme conoscano la gravità di un parto pretermine, sappiano adottare una particolare prudenza quando appartenenti alle categorie a rischio; prudenza che sostanzialmente consiste nel seguire le raccomandazioni mediche e riconoscere precocemente eventuali sintomi.

La cultura della prevenzione è sicuramente cresciuta e sempre più esami come la cervicometria, l’urinocoltura ed il tampone vaginale vengono effettuati anche nella popolazione a basso rischio.

Nel nostro studio la cervicometria viene effettuata ormai di routine nel corso della visita ostetrica tra la 22 e 24 settimane; inoltre, al fine di contrastare forme infettive vaginali (la vaginosi batterica in particolare) viene anche effettuato un esame microscopico “a fresco” delle secrezioni vaginali nel corso della prima visita ostetrica.

Prevenzione del Parto Prematuro: il Progesterone supera Cerchiaggio Cervicale e Pessario di Arabin.

parto prematuro

Parto Prematuro (Parto Pretermine). Definizione.

Si definisce Parto Prematuro quel parto che avviene prima della 37a settimana di gravidanza. Si tratta in realtà una sindrome ostetrica ad eziologia multifattoriale che costitituisce ancora oggi una delle maggiori cause di morte e danno neonatale. Si definisce invece Minaccia di Parto Pretermine il quadro clinico
caratterizzato da presenza di attività contrattile (4 contrazioni in 20 minuti) associata a modificazioni della cervice uterina tra la 20a e la 37a settimana di gestazione.

Fattori di rischio per Parto Prematuro

Sono considerati Fattori di Rischio per Parto Prematuro precedenti parti pretermine, la presenza di una gravidanza multipla, una ridotta lunghezza della cervice uterina (accorciamento del collo uterino), la presenza di infezioni, malattie dell’utero come la fibromatosi o malformazioni malformazioni congenite; purtroppo però questa temibile complicazione della gravidanza può presentarsi in modo del tutto improvviso in donne apparentemente sane.

Il Parto Prematuro si può prevenire?

Molti sforzi sono stati fatti nella prevenzione del Parto Pretermine in soggeti con fattori di rischio: tra i trattamenti usati a questo scopo il più celebre è il cerchiaggio cervicale al quale più recentemente si è affiancato come alternativa il pessario cervicale, un dispositivo rimovibile inserito temporaneamente in vagina.

L’efficacia del progesterone, somministrato per via vaginale o intramuscolare è stata per molti anni oggetto di controversia.
Nel 2016 sulla base delle evidenze scientifiche che emergevano il NICE (National Institute for Health and Care Excellence inglese) aveva rivisto le proprie linee guida equiparando l’efficacia del Progesterone a quella del Cerchiaggio Cervicale e lasciando la scelta tra i due metodi al consueling (colloquio ragionato con valutazione rischi-benefici) con la paziente.

Efficacia del Progesterone Vaginale

Più recentemente anche l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha riconosciuto l’efficacia del Progesterone somministrato sia per via vaginale che intramuscolare nella prevenzione del Parto Prematuro in soggetti con fattori di rischio.

Un articolo pubblicato tempo fa sul British Journal of Obstetricas and Gynecology (BJOG) ha fatto chiarezza dimostrando la maggiore efficacia del progesterone rispetto sia al cerchiaggio cervicale che al pessario cervicale (Pessario di Arabin). Basato su una revisione sistematica dei maggiori studi clinici condotti negli ultimi anni per valutare l’efficacia dell’uso del progesterone vaginale, del cerchiaggio cervicale e della prevenzione del parto prematuro in gravidanze singole a rischio. Gli studi esaminati e sottoposti ad un rigidi controlli statistici riguardavano ben 9425 donne hanno dimostrato in modo inequivocabile come il proogesterone endovaginale sia più efficace del cerchiaggio cervicale e del pessario cervicale nel prevenire il Parto Prematuro.

Prevenzione del Parto Prematuro. Porgesterone si ma non solo…

Sappiamo bene come anche alcune condizioni ostetriche come ad esempio particolari infezioni anche urinarie, anomalie morfologiche uterine ed alcune patologie della gravidanza siano direttamente correlate al Parto Prematuro. Il Progesterone Vaginale è una buona risorsa ma la prevenzione oltre che da una attenta osservazione parte spesso anche prima della gravidanza stessa….

VACCINAZIONI IN GRAVIDANZA. QUALI FARE E QUALI EVITARE.

vaccinazioni in gravidanza

LE VACCINAZIONI IN GRAVIDANZA SONO UN ARGOMENTO POCO CONOSCIUTO E DEL QUALE SOVENTE ANCHE GLI OPERATORI SANITARI IGNORANO L’IMPORTANZA.

E’ per questo motivo che recentemente il Ministero della Salute con la circolare del 7 agosto 2018ha ritenuto opportuno ribadire l’importanza di alcune vaccinazioni come strumento per proteggere la salute delle donne in età fertile e come importante strumento di prevenzione sia per donne che per i nascituri in previsione o durante la gravidanza.

Sul sito del Ministeroviene riportata una sintesi sia delle vaccinazioni indicate in età fertile, in previsione della gravidanza e durante il periodo gestazionale come anche viene riportato un elenco di quelle che invece sono controindicate.

Vediamo ora brevemente di riassumere alcuni punti fondamentali.

LE VACCINAZIONI CONSIGLIATE IN ETA’ FERILE.

Poiché alcune malattie infettive possono incidere negativamente sulla fertilità od avere conseguenze negative sull’esito della gravidanza tutte le donne in età fertile, verificare di essere immuni per Morbillo, Parotite, Rosolia, Varicella ed eventualmente vaccinarsi.

Il Ministero pone l’attenzione anche sulla vaccinazione contro il Papilloma Virus (l’età ideale è a 12aa ma benefici sono presenti anche in epoche successive) e sul corretto richiamo decennale contro la Difterite, Tetano e Pertosse.

LE VACCINAZIONI CONSIGLIATE IN PREVISIONE DELLA GRAVIDANZA.

La salute della donna e quella del futuro bambino trovano nel momento pre-concezionale un momento importante di prevenzione.Tra le azioni da intraprendere è molto importante che tutte le donne che programmano una gravidanza verifichino di essere state vaccinate e di essere protette per Morbillo-Parotite- Rosolia (MPR) e Varicella considerato l’elevato rischio che queste malattie infettive comportano per il nascituro particolarmente quando contratte nelle fasi iniziali della gravidanza. Da considerare inoltre che la Varicella quando contratta nell’immediato periodo pre-parto può costituire un serio pericolo oltre che per il neonato anche per la mamma stessa.

Poiché il vaccino MPR (Morbillo, Pertosse, Rosolia) e quello per la Varicella sono controindicati in gravidanza è molto importante che vengano fatti assolutamente prima di programmarla.

VACCINAZIONI RACCOMANDATE IN GRAVIDANZA.

Nel corso della gravidanza è raccomandata la vaccinazione per Difterite, Tetano, Pertosse (dTpa) che andrebbe ripetuta ad ogni nuova gestazione ed effettuata possibilmente durante il 3° trimestre possibilmente alla 28a settimana anche se la donna è in regola con i richiami decennali.

La Pertosse contratta dal neonato nei primi mesi di vita è una condizione patologica molto grave e potenzialmente mortale trasmessa spesso dalla madre stessa; la vaccinazione contro la Pertosse fatta alla 28a settimana ha lo scopo di far trasmettere al neonato prima del parto un sufficiente numero di anticorpi protettivi di produzione materna.

Il vaccino dTpa si è dimostrata sicuro sia per la gestante che per il feto.

Il vaccino anti-influenzale è raccomandato invece ed offerto gratuitamente a tutte le gestanti che si trovano al 2° e 3° trimestre di gravidanza ed in prossimità della stagione epidemica

LE VACCINAZIONI DA NON FARE IN GRAVIDANZA.

I vaccini contro MPR e Varicella poiché contengono virus vivi attenuati sono controindicati in gravidanza ed e necessario che tutte le donne vaccinate per questi virus posticipino di almeno un mese il tentativo di concepimento. Tuttavia somministrazioni accidentali in donne che non sapevano di essere gravide non hanno determinato un aumento di aborti o malformazioni e tale occorrenza non rappresenta un’indicazione all’interruzione della gravidanza.

Le donne non immuni dovrebbero essere vaccinate subito dopo il parto o prima della dimissione ospedaliera o comunque subito dopo.

Anche la vaccinazione HPV non è raccomandata in gravidanza

Nella Tabella 1, presa dalla stessa circolare del Ministero della salute sono riassunte tutte le vaccinazioni raccomandate o controindicate in età fertile, gravidanza e puerperio

Tabella riassuntiva sulle vaccinazioni in gravidanza e nel periodo fertile della donna. Fonte: Ministero della Salute.

E TU SEI VACCINATA?

– se sei giovane ed ancora non pensi ad una gravidanza fai regolarmente il Pap Test ma verifica di essere stata vaccinata per il Virus HPV (causa il tumore del corpo della cervice uterina);

– se stai pensando ad una gravidanza verifica di essere immune per Morbillo, Parotite, Rosolia e Varicella; se non sei immune provvedi alla vaccinazione (è sicura) ma evita il concepimento per almeno 1 mese dopo il vaccino (il tuo ginecologo potrebbe anche prescriverti un contraccettivo a questo scopo);

– se sei in gravidanza indipendentemente dalla tua situazione vaccinale e dai richiami eventualmente fatti dovresti fare il vaccino dTpa idealmente alla 28a settimana (nessun rischio per te e per il tuo bambino). E se sei nel secondo o terzo trimestre ed in prossimità della classica stagione epidemica considera anche il vaccino anti-influenzale;

– se hai partorito da poco e non sei immune provvedi al più presto al vaccino MPR e Varicella.

DIABETE GESTAZIONALE. Cure, Screening, Diagnosi e Prevenzione.

MA COS’E’ IL DIABETE GESTAZIONALE? VEDIAMO INSIEME DI COSA SI TRATTA.

Si intende per diabete gestazionale (GDM) un’intolleranza al glucosio di entità variabile che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e che si risolve generalmente non molto tempo dopo il parto. Questa definizione non escude tuttavia che in alcuni casi la malattia possa essere antecedente alla gestazione.

La prevalenza del problema in Italia varia dal 2 al 14% e la causa del diabete gestazionale è legata al fatto che durante la gravidanza si verificano variazioni ormonali che determinano una difficoltà dell’organismo nello “smaltire” ed utilizzare il glucosio determinando quindi di conseguenza un aumento dei livelli nel sangue.

Il problema del Diabete Gestazionale (GDM) è comunque certamente in incremento e ciò è dovuto da un lato all’età sempre più avanzata delle gravide ma dall’altro alla cattiva alimentazione ed a fenomeni immigratori che di popolazioni geneticamente a maggior rischio

Si è visto anche che chi ammala di diabete gestazionale ha un rischio di sviluppare diabete anche dopo la gravidanza e di ammalare della stessa patologia in gravidanza successive.

Il diabete gestazionale comporta sia rischi per la madre che per il feto:

Principali rischi materni e fetali legati al Diabete Gestazionale.

COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

La diagnosi di Diabete Gestazionale si fa o sul riscontro di un valore basale (la mattina a digiuno) di glicemia francamente alterato e sulla base del risultato di quella che viene chiamata Curva da carico di Glucosio (OGTT), momento diagnostico fondamentale. Contrariamente a quanto veniva fatto in passato attualmente non tutte le donne gravide devono fare la Curva da Carico ma solo quelle che presentano fattori di rischio o alterazioni della crescita fetale e/o del Liquiodo amniotico che possano far pensare ad una eventuale insorgenza della malattia.

Mentre un tempo lo Screening del Diabete Gestazionale era di tipo universale e quindi condotto su tutte le gestanti mediante la somministrazione di quella che era chiamata “piccola curva da carico” attualmente come abbiamo accennato si basa sulla presenza di fattori di rischio.  Salvo quindi la presenza di un diabete manifesto alle donne che hanno fattori di rischio (anamnestici o per la propria condizione clinica) viene offerta una Curva da Carico di Glucosio (OGTT) da 75 gr a 16-18 settimane (se negativa andrebbe poi ripetuta a 24-28 settimane). Anche l’età materna rientra tra i fattori di rischio quando >35 aa ed in questi casi la OGTT va fatta tra 24-28 settimane gestazionali.

VEDIAMO IN DETTAGLIO I FATTORI DI RISCHIO PER DIABETE GESTAZIONALE

Questi sono i fattori di rischio attualmente considerati nel protocollo di screening per il Diabete Gestazionale:

  • Età > 35aa
  • Indice di Massa Corporea (IMC) pregravidico > 25
  • Daibete Gestazione in una gravidanza precedente
  • Familiari diabetici (parente di I° grado)
  • Aver avuto un neonato di peso superiore a 4000 gr (macrosomia fetale)
  • Famiglia originaria di: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (popolazione di origine africana), medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto)

Questo tipo di screening per il Diabete Gestazionale non è immune da critiche. Secondo infatti quelli che criticano questa procedura porterebbe ad un aumento le diagnosi di Diabete Gestazionale forse eccessivo e determinerebbe interventi terapeutici pittosto tardivi rispetto in particolare al metabolismo fetale.

LA CURVA DA CARICO DI GLUCOSIO (OGTT) IN GRAVIDANZA. QUESTI I VALORI DI RIFERIMENTO PER PORRE DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

Curva da carico glucosio 75 gr in gravidanza. Criteri diagnostici per Diabete Gestazionale (GDM): è sufficiente un valore alterato per fare diagnosi.

TERAPIA DEL DIABETE GESTAZIONALE

La terapia del Diabete Gestazionale si basa principalmente sulla dieta e sull’impostazione di una corretta adeguata attività fisica ma non sempre questo approccio è sufficiente e quindi talvolta è anche necessaria la terapia medica (Insulina). La verifica metabolica dei risultati ottenuti durante la terapia si fa con il Profilo Glicemico solitamente autogestito dalla paziente (autocontrollo domiciliare): consiste nel verificare con appositi semplici apparecchi la glicemia la mattina a digiuno e poi prima dei due pasti principali (pranzo e cena) controllando anche i valori cosidetti post-prandiali un’ora dopo l’inizio dei 3 pasti. Anche l’esame delle urine andrebbe costantemente monitorato ed in particolare l’eventuale presenza di chetonuria (deve essere assente). La glicemia a digiuno dovrebbe sempre essere inferiore a 92 mg/dl e un’ora dopo l’inizio del pasto non dovrebbe mai superare 130 mg/dl.

LA DIETA NEL DIABETE GESTAZIONALE. MOMENTO FONDAMENTALE.

Riguardo la dieta nella donna affetta da Diabete Gestazionale essa dovrà assicurare una nutrizione adeguata alla madre ed al feto, essere bilanciata ed articolata su 3 pasti quotidiani principali e 2-3 piccoli spuntini (metà mattina, metà pomeriggio e dopo cena se non ci sono problemi di ernia iatale o reflusso gastro-esofageo) consentendo di raggiungere e mantenere normali valori glicemici senza determinare la comparsa di chetonuria. Dovrebbe contenere una quantità di carboidrati pari al 45-48% delle calorie totali privilegiando i carboidrati a basso indice glicemico evitando i cibi che contengono una elevata quantità di zuccheri semplici. Le proteine dovrebbero fornire il 20% delle calorie e la quota energetica derivante dai lipidi non dovrebbe superare il 30-35% dell’energia totale giornaliera e l’apporto di colesterolo i 300 mg/dl. I grassi saturi non dovranno superare il 10% dell’energia totale. In gravidanza è altresì importante mantenere un adeguato apporto di acidi grassi essenziali per cui la restante quota di grassi andrà suddivisa tra acidi grassi polinsaturi omega-3 e omega-6. E a proposito di dieta potreste trovare interessante il nostro articolo su alimentazione in gravidanza.

PREVENIRE IL DIABETE GESTAZIONALE E’ POSSIBILE

La prevenzione del Diabete Gestazionale e delle sue temibili complicanze è possibile.  Aggiungo che si tratta un argomento estremamente importante che meriterebbe una maggiore sensibilizzazione anche degli Operatori Sanitari. Per evitare il diabete gestazionale la prima cosa da fare è di arrivare al momento del concepimento con un BMI normale. Questo è davvero strategico: il sovrappeso e l’obesità determinano già di persè una condizione di insulina-resistenza. Se comunque all’inizio della gestazione sono già presenti fattori di rischio è importante porre subito attenzione alla dieta ed all’attività fisica. A proposito di attività fisica è stato ampiamente dimostrato che se correttamente condotta può essere uno strumento molto efficace non solo nella prevenzione del diabete gestazionale ma anche di altre malattie della gravidanza riducendo quindi il rischio materno e fetale. L’Associazione degli Ostetrici Ginecologi Americani ha posto molta attenzione all’attività fisica in gravidanza ed ha anche recentemente dato delle raccomandazioni che potete trovare sul sito istituzionale ACOG a questo link. Nella tabella seguente potete vedere le indicazioni ACOG ed anche le controindicazioni all’attività fisica in gravidanza.

Attività fisica in gravidanza. Le raccomandazioni ACOG.

Muoversi in gravidanza, quando il vostro ginecologo ha escluso controindicazioni, fa veramente bene e non solo per prevenire il Diabete Gestazionale ma anche tante altre patologie della gravidanza senza trascurare poi anche a gli aspetti positivi a livello psicologico.

LA SVOLTA DEGLI INTEGRATORI

Nell’ambito dei provvedimenti preventivi molto interesse sta destando l’uso di integratori a base di Inositolo. Una sostanza ampiamente diffusa negli alimenti e con un basso passaggio transplacentare che svolge un’azione di secondo messaggero dell’azione dell’Insulina determinando quindi quando integrato nella dieta un miglior utilizzo del glucosio. Già impiegata in altre situazioni cliniche (es. Policistosi Ovarica) con successo ora secondo diversi studi osservazionali e trial clinici hanno se somministrata precocemente sembrerebbe ridurre l’inicdenza di diabete gestazionale.

Gravidanza extrauterina: diagnosi e cure.

La gravidanza extrauterina è l’insediamento di una gravidanza fuori dell’utero.

Si parla di gravidanza extrauterina quando la gravidanza si localizza in una sede anomala, generalmente fuori dall’utero.

Si tratta è un’evenienza assolutamente non rara e secondo un recente rapporto del Royal College (UK) l’incidenza attuale è di circa 11 casi ogni 1000 gravidanze.

MA QUALI SONO LE CAUSE DELLA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA?

Le cause di una gravidanza extrauterina sono verosimilmente molteplici e non sempre identificabili. Tra queste vengono annoverate:

  • difetti anatomici
  • esiti infiammatori cronici
  • tecniche di procreazione medicalmente assistita ed induzione dell’ovulazione
  • endometriosi
  • uso di dispositivi contraccettivi intrauterini

I SINTOMI DELLA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA.

I sintomi della gravidanza extrauterina consistono principalmente in dolore addominale ed irregolarità mestruali ma non sono rari casi completamente silenti e che esordiscono poi improvvisamente in occasione della complicazione. Infatti se è vero che queste gravidanze evolvono spesso verso l’interruzione spontanea molte altre proseguono e causano inevitabilmente un problema di sanguinamento addominale talmente importante che può mettere in pericolo la vita della paziente.

Le localizzazioni più frequenti della gravidanza extrauterina

CURE PER LA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA. COSA FARE?

Una volta fatta diagnosi di gravidanza extrauterina (gravidanza ectopica probabilmente è la dizione più corretta e comprende gli insediamenti uterini anomali come quello cervicale e cornuale) la strategia può essere di:

  • vigile attesa;
  • medica
  • chirurgica

L’attesa è giustificabile in situazioni asintomatiche e senza segni di complicazione quando particolarmente ci sono segni bioumorali (dosaggio seriato HCG beta) che mostrano tendenza alla regressione (aborto spontaneo).

Negli altri casi, sulla base dei livelli della HCH beta, delle dimensioni della camera gestazione, dell’evidenza dell’embrione e della localizzazione la strategia può essere medica o chirurgica. La strategia medica si basa attualmente sull’uso del METOTREXATE un farmaco antineoplastico che somministrato in ambiente ospedaliero secondo modalità standardizzate ha la possibilità di interrompere l’evoluzione della gravidanza extrauterina. In altri casi, quando il tentativo medico non è possibile o ha fallito, quando siamo in presenza di complicazioni viene considerata la chirurgia (possibilmente per via laparoscopica).

In questi ultimi anni i risultati di un approccio di questo tipo hanno dato risultati molto soddisfacenti, sia in termini di sopravvivenza che di capacità riproduttiva residua.