INFERTILITA’ INSPIEGATA. La CURA

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INFERTILITA’ E STERILITA’ SINONIMI DI UN PROBLEMA PURTROPPO SEMPRE PIU’ FREQUENTE.

Si stima che un problema di INFERTILITA’ o STERILITA’ (termine che dovrebbe riferirsi alla totale impossibilità a concepire) colpisca almeno il 10-15% delle coppie occidentali.

Molti di questi casi hanno cause riconducibili a disturbi dell’ovulazione, infezioni, alterazioni morfologiche dell’utero congenite o acquisite (fibromi), infiammazione o chiusura delle tube, endometriosi, fattori maschili (particolarmente le alterazioni del liquido seminale).

Rimane tuttavia una buona percentuale di coppie (10-30%) nelle quali tutto sembra a posto, perfettamente nella norma.

QUANDO L’ INFERTILITA’ E’ INSPIEGATA?

La diagnosi di INFERTILITA’ INSPIEGATA è comunemente posta quando dopo almeno un anno di regolari tentativi riproduttivi e terminate la comuni indagini diagnostiche non è stata identificata alcuna causa all’origine dell’infertilità sia nella donna che nell’uomo.

Affrontare questi casi non è quindi assolutamente facile, proprio perché si parte da una mancata diagnosi. Una review pubblicata nel 2016 sulla prestigiosa rivista Fertility and Sterility (vol 105, no 6, June 2016) ha chiaramente dimostrato basando le considerazioni su un sistema “evidence-based” che l’approccio è chiaramente empirico non essendo alcun trattamento definitivamente validato.

INFERTILITA’ INSPIEGATA O SUBFERTILITA’ ? FORSE L’ATTESA PREMIA?

L’infertilità inspiegabile è stata da taluno anche assimilata ad una condizione di SUBFERTILITA’. In effetti proprio nelle coppie con infertilità insperata si è vesti che la possibilità di concepimento spontaneo è maggiore rispetto a quelle nelle quali la diagnosi etiologica (causale) è stata posta. In uno studio randomizzato pubblicato nel 2006 sulla prestigiosa rivista medica Lancet fu dimostrato che il solo criterio di attesa poteva portare al 27% di gravidanze. Anche se altri studi ha ridimensionato la percentuale di gravidanze con il solo criterio di attesa (5,9-13%) si tratta sicuramente di un dato molto interessante.

I TRATTAMENTI PROPOSTI PER L’INFERTILITA’ INSPIEGATA

La SUPEROVULAZIONE associata a rapporti sessuali mirati o all’Inseminazione Intra-Uterina (IUI) è la tecnica più usata per affrontare i casi Infertilità Inspiegata.

Sembra infatti che un maggior numero di follicoli dominanti disponibili per la fertilizzazione possa correggere condizioni subcliniche sia a livello femminile che maschile.

Anche se le NICE Guidelines del 2013 (linee guida del Sistema Sanitario Inglese) hanno posto le tecniche di Fertilizzazione in Vitro (IVF) come primo trattamento per le coppie affette da Infertilità Inspiegata ma solo dopo almeno due anni di tentativi spontanei, in realtà studi successivi non sempre hanno dimostrato significativi migliori risultati rispetto a tecniche più semplici particolarmente nelle pazienti di età >40aa.

FAST TRACK RIPRODUTTIVO. IL PERCORSO VELOCE AIUTA NELLA STERILITA’ INSPIEGATA?

Sono stati proposti anche protocolli di trattamento veloce che sostanzialmente saltano il periodo osservazione e puntano direttamente sul trattamento medico basato su pochi cicli di stimolazione ed Inseminazione Intra-Uterina e poi eventualmente IVF nelle donne fino a 38aa e passaggio diretto a stimolazione e IVF in quelle che hanno superato i 38aa.

Anche se un atteggiamento interventistico sembra possa essere vantaggioso soprattutto in donne molto giovani in realtà i dati non sono assolutamente conclusivi.

MA SIAMO SICURI CHE NON C’E’ UNA SPIEGAZIONE? I POTENZIALI FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE LA SUBFERTILITA’

A questo punto è bene considerare quelli che sono fattori talvolta trascurati nella fase diagnostica e che invece hanno un forte impatto nel determinare una subfertilità ed una INFERTILITA’ INSPIEGATA.

Tra questi certamente:

  • una eventuale ridotta riserva ovarica e l’età della paziente;
  • fattori che possono determinare problemi ovulatori ed una scarsa qualità ovocitaria;
  • comportamenti quotidiani come il tabagismo (fino di sigaretta) o il consumo di droghe;
  • fattori metabolici e patologia tiroidea;
  • stress;
  • fattori tubarici come l’alterata mobilità conseguente ad infezioni croniche;
  • problemi di fertilizzazione secondari a difetti del DNA spermatico maschile;
  • integrità funzionale dell’endometrio, indispensabile per l’impoianto e lo sviluppo della gravidanza.

IL PERCORSO PER RISOLVERE LA STERILITA’ INSPIEGATA C’E’ MA NON E’ UNO SOLO

Abbiamo visto come la fertilità inspiegata viene ancora oggi affrontata in modo empirico mancando prove di evidenza sui trattamenti proposti nel corso degli anni.

Su una cosa comunque tutti sembrano d’accordo: l’attesa fa bene e prima di decidere un trattamento medico ed una tecnica PMA associata va sempre considerata almeno tutte le volte che è possibile farlo.

CERCO DI SPIEGARVI: PER LA CURA TUTTO PARTE DALL’ETA’ DELLA DONNA E DA QUANTO DURA L’INFERTILITA’

Se la donna ha meno di 35 aa, sempre che la riserva ovarica sia buona e la sterilità inferiore a 2 anni c’è un generale consenso ad adottare un criterio di attesa di due anni; come abbiamo visto i concepimenti spontanei in queste pazienti infatti non sono affatto rari.

Solo dopo questo periodo si dovrebbe considerare l’induzione dell’ovulazione con rapporti mirati mediante monitoraggio ecografico del follicolo ovarico (3-6 cicli) e poi eventualmente una stimolazione farmacologica della super-ovulazione associata a IUI o IVF.

Dopo i 35 aa si tende ad attendere meno anche se non tutti sono d’accordo e ritengo l’attesa sempre un buon criterio. Diciamo che in questi casi la durata dell’infertilità può fare la differenza e quando questa supera i due anni si tende più facilmente a protocolli di stimolazione dell’ovulazione.

Dopo i 40 aa comincia a pesare un inevitabile problema di riserva ovarica e i protocolli sono sicuramente più aggressivi e veloci.

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA O FERTILIZZAZIONE IN VITRO?

Nessuna grande differenza è stata notata tra la scelta di tecniche PMA di primo livello e quelle più evolute e costose (IVF). La IUI è ripetibile per un numero maggiore di volte, più pratica e meno costosa. Importanti invece sembra più i protocolli di stimolazione.

TIROIDITE DI HASCHIMOTO, IPOTIROIDISMO e RIPRODUZIONE FEMMINILE.

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TIROIDITE DI HASCHIMOTO ED IPOTIROIDISMO. LA RILEVANZA DEL PROBLEMA.

Per comprendere la rilevanza di questo argomento pensate che la Tiroidite di Hashimoto (chiamata anche tiroidite linfocitaria o Tiroidite Cronica Autoimmune) è l’infiammazione della Tiroide  più diffusa al mondo. Tende ad avere una distribuzione familiare ed è circa 6 volte più frequente nella donna rispetto all’uomo; la sua incidenza aumenta con l’età e si stima che colpisca il 5-15% delle donne.

E’ una malattia di tipo “autoimmune” cioè determinata da una auto-aggressione del proprio sistema immunitario: la produzione di anticorpi e cellule killer verso il tessuto tiorideo ne determina la progressiva distruzione e l’evoluzione frequente verso l’ IPOTIROIDISMO cioè una riduzione dell’attività funzionale della ghiandola.

PERCHE’ PREFERISCE LE DONNE?

Il motivo per cui la Tiroidite di Haschimoto e più in generale le malattie autoimmuni sono più frequente nella donna è probabilmente legato alla complessità ed alla stesso tempo alla vulnerabilità del Sistema Immunitario femminile.

Un sistema che da un lato deve accettare frequentemente un trapianto come è gravidanza sempre almeno al 50% differente (totalmente differente nel caso invece di ovodonazione o utero in affitto) e dall’altro mantenere le difese verso quello che non è proprio (non self). Un sistema quindi molto complesso che a differenza di quello dell’uomo che distingue nettamente il self dal non self accetta in campo riproduttivo deve accettare e sembra anche favorisca embrioni e feti totalmente differenti.

TIROIDITE DI HASCHIMOTO. SINTOMI INIZIALI ED EVOLUZIONE.

I pazienti affetti da TIROIDITE DI HASHIMOTO presentano una sintomatologia molto variabile correlata all’andamento clinico della malattia, all’età di insorgenza ed alla presenza di altre malattie concomitanti.
Quando la malattia esordisce in forma acuta (minoranza dei casi) vi è una rapida distruzione ghiandolare con conseguente liberazione nel sangue dei depositi di ormoni tiroidei: la tiroide può essere dolente, aumentata di volume ed ì sintomi sono quelli tipici dell’ipertiroidismo (tachicardia, astenia, dimagramento, febbre, insonnia etc..).

Nella maggior parte dei casi invece l’esordio della Tiroidite di Haschimoto è lento e spesso asintomatico: per molto tempo la tiroide mantiene una normale produzione ormonale ed i sintomi insorgono lentamente solo quando c’è l’evoluzione verso l’ipotiroidismo; evoluzione per la verità comunque non sempre costante essendo non infrequenti i casi di eutiroidismo (buona funzione della ghiandola tiroidea) anche a distanza di molti anni dall’esordio della malattia.

L’IPOTIROIDISMO

Come abbiamo accennato La Tiroidite di Hashimoto la principale causa di ipotiroidismo. L’evoluzione, come abbiamo detto spesso lenta, verso una ridotta funzionalità tiroidea è infatti frequente.

I sintomi tipici dell’ipotiroidismo sono:

  • facile affaticamento
  • la depressione
  • intolleranza al freddo
  • difficoltà di concentrazione
  • accentuata caduta dei capelli
  • irregolarità mestruali.
  • concomita talvolta anche un ingrossamento della ghiandola (gozzo) ma non è infrequente anche l’evoluzione verso una marcata riduzione volumetrica conseguenza dei processi infiammatori
Sintomi principali di Ipotiroidismo nella donna.

TIROIDITE DI HASCHIMOTO. LA FREQUENTE ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI

Questa malattia purtroppo può essere associata ad altre malattie tipicamente legate ad una alterata funzione del sistema immunitario quali: malattia di Basedow-Graves, gastrite atrofica, Morbo Celiaco, Epatite C, Miastenia, Xerostomia, Cheratocongiuntivite Sicca, Deficit Surrenalico, Vitiligo, Sindrome di Schmidt (insufficienza surrenale, ipoparatiroidismo, diabete, insufficienza ovarica). Tutto ciò richiede un costante monitoraggio longitudinale dei soggetti colpiti.

COME SI FA DIAGNOSI?

La diagnosi oltre che sui rilievi anamnestici (storia familiare e personale clinica del paziente) e sull’esame obiettivo ( ispezione e palpazione della ghiandola e del collo) si basa su importanti indagini di laboratorio e strumentali come il dosaggio del TSH (ormone ipofisario che controlla la tiroide), FT4 ed FT3 (frazioni libere degli ormoni tiroidei circolanti nel sangue); la ricerca degli anticorpi (AC) anti-tireoperossidasi (un enzima tiroideo) è positiva nel 95% dei casi e quella degli anticorpi anti tireoglobulina lo è nel 60% dei casi; utili anche la ricerca di AC anti-recettore del TSH e l’ecografia tiroidea. Quest’ultima permette lo studio morfologico del parenchima ghiandolare ed una valutazione delle sue dimensioni. Talvolta può anche essere necessario il ricorso all’esame citologico (ago-aspirato) e/o alla scintigrafia.

Nella diagnostica differenziale è bene sempre escludere l’assunzione di farmaci che possono indurre la formazione di anticorpi contro la tiroide: amiodarone, alfa-interferone, interleuchina-2): riferite sempre al vostro medico od allo specialista le medicine che avete assunto o che state assumendo.

L’Ecografia è un momento diagnostico molto importante per le malattie della Tiroide. Consente di valutare dimensioni, vascolarizzazione. presenza e caratteristiche di eventuali noduli.

COME SI CURA AL TIROIDITE DI HASCHIMOTO?

La terapia è data in relazione alla funzione tiroidea al momento della diagnosi. Essendo frequente uno stato di ipotiroidismo spesso si basa sulla somministrazione (terapia sostitutiva) di levotiroxina (LT4); nei rari casi di riscontro in fase ipertiroidea sarà invece utilizzata una terapia inibente la funzione ghiandolare.

Molto interessante l’uso di alcuni integratori che modulano la risposta immunitaria ed infiammatoria locale.

UNA FORMA PARTICOLARE. LA TIROIDITE POST-PARTUM.

La tiroidite del post-partum è una forma particolare di infiammazione toroidea sempre su base autoimmune che esordisce molto presto dopo il parto con ipertiroidismo transitorio seguito da ipotiroidismo. Questa patologia è caratterizzata da un ritorno frequente ad una funzione ghiandolare normale.

LA TIROIDITE DI HASCHIMOTO E LE SUE IMPLICAZIONI RIPRODUTTIVE. PERCHE’ VA CERCATA?

Le donne affette da Tiroidite Cronica Autoimmune sono a maggiore rischio di problemi riproduttivi ed in particolare possono avere: ridotta riserva ovarica, ridotta qualità ovocitaria, infertilità, irregolarità mestruali, aborti ripetuti, Menopausa Precoce.

Elevata frequenza, di un decorso talvolta quasi completamente asintomatico, possibilità di associazione con altre patologie ed in particolare per i possibili problemi riproduttivi dovrebbero indurre ad una sua più frequente ricerca in donne con problemi riproduttivi o di alterazione del ciclo mestruale.

Inoltre tutte le giovani donne affette dovrebbero essere informate riguardo i rischi di compromissione della riserva ovarica e di insorgenza di Insufficienza Ovarica e Menopausa Precoce.

VITAMINA D e SALUTE DELLA DONNA. Le nuove evidenze su FERTILITA’, OVAIO POLICISTICO, ENDOMETRIOSI, DIABETE e GRAVIDANZA.

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Parliamo della Vitamina D. Vitamina o Ormone? Comunque sempre più al centro dell’attenzione per la scoperta di sue importanti implicazioni nella salute femminile. Iscriverti al canale YouTube.

L’ORMONE VITAMINA D

La VITAMINA D è in realtà un ormone steroideo prodotto principalmente nella cute sotto l’azione dei raggi solari ed introdotto in quantità molto minori (circa 20% del totale) anche attraverso la dieta; olio di fegato di merluzzo, salmone, aringa, sgombro, fegato, uova, burro, formaggi grassi sono le principali fonti alimentari. Dopo una prima trasformazione a livello del fegato la Vitamina D viene trasformata in una forma più stabile che subisce una definitiva attivazione a livello renale. La Vitamina D è un ormone lipofilo e quindi si assorbe, si diffonde e si accumula facilmente nel grasso. Fondamentale per la salute delle ossa ed il metabolismo fosfo-calcico, negli ultimi anni la Vitamina D è stata implicata anche in interessanti funzioni “extra-scheletriche”.

Il metabolismo della Vitamina D: per l’80% viene sintetizzata a livello della cute sotto l’azione sotto l’azione dei raggi solari e per il 20% è introdotta da fonti alimentari. Dopo una prima metabolizzazione nel fegato raggiunge una forma stabile che circola nel sangue e che diventa attiva dopo un ulteriore passaggio a livello renale.

Secondo uno studio pubblicato da. Prof. Michael F. Holick sul New England Journal nel 2007 quasi la metà della popolazione mondiale ne è carente con livelli ematici inferiori a 20 ng/ml.

LE FUNZIONI EXTRA-SCHELETRICHE DELLA VITAMINA D

Oltre ad un possibile ruolo nel Sistema Immunitario e nel controllo delle infezioni la Vitamina D sembra abbia un ruolo anche nel Sistema Nervoso Centrale, nell’Apparato Cardiovascolare, nella genesi del Cancro, nelle Malattie Cardiovascolari, nel Metabolismo, nel Diabete di tipo II° ed nel Diabete Gestazionale, nella Riproduzione Femminile e nel buon esito della stessa Gravidanza. Ma la Vitamina D è stata chiamata in causa anche in malattia molto importanti della donna come la Policistosi Ovarica, l’Endometriosi e l’Infertilità da compromissione della Riserva Ovarica. Gravidanza.

Alcuni effetti della carenza di Vitamina D nella donna.

QUANDO LA VITAMINA D E’ CARENTE?

Si definisce carente di Vitamina D una donna che presenta livelli ematici inferiori a 20 ng/ml. Purtroppo si tratta di una condizione abbastanza frequente con implicazioni sull’apparato scheletrico ma anche su tutta una serie di funzioni metaboliche, immunologiche. nervose, oncologiche e riproduttive sempre più importanti.

Un dosaggio della Vitamina D è sempre raccomandabile alla Menopausa o in caso di Osteopenia ed Osteoporosi ma come vedrete in questo articolo può essere utile e dare interessanti informazioni terapeutiche in molte malattie della donna.

VITAMINA D E FERTILITA’ DELLA DONNA

Una distribuzione stagionale delle nascite con un picco di concepimenti durante le stagioni più assolate (estate in particolare) da un celebre lavoro di Rojansky nel 1992 è stato ampiamente dimostrato nelle regioni del Nord Europa. Successivi studi sperimentali hanno anche dimostrato che l’attività dell’ovaio possa essere modulata dalla Vitamina D e dopo alcuni studi in animali di laboratorio anche nella donna si è visto che il miglioramento dei livelli di Vitamina D porta ad un maggior tasso di concepimento durante cicli di Procreazione Medicalmente Assistita e In Vitro fertilizzazione (IVF). Particolarmente importante sembra correggere i livelli considerati di carenza della Vitamina D.

VITAMINA D E POLICISTOSI OVARICA

La Policistosi Ovarica (PCOS) è molto probabilmente una delle più frequenti malattie endocrine femminili dell’età riproduttiva; spesso associata a sovrappeso ed obesità ed insulinoresistenza con iperinsulinemia determina frequentemente alterazioni mestruali, oligo-anovulazione ed infertilità. Studi clinici riguardanti le concentrazioni di Vitamina D in queste pazienti hanno dimostrato una frequente carenza dell’ormone ed in particolare una “relazione inversa” tra livelli della Vitamina D e fattori di rischio metabolico, insulina-resistenza, obesità, aumento degli Androgeni (Testosterone, DHEAS) mentre si è vista una relazione positiva al crescere dei livelli della Vitamina D con la sensibilità all’Insulina. L’aumento della resistenza cellulare all’insulina è uno dei fattori fondamentali nella produzione di maggiori quantità di androgeni e nell’anovoluzione della Policistosi Ovarica.

Numerosi studi clinici hanno anche dimostrato che la supplementazione della Vitamina D può normalizzare la secrezione dell’Insulina, il ciclo mestruale, lo sviluppo follicolare e l’ovulazione particolarmente nei soggetti obesi.

VITAMINA D ED ENDOMETRIOSI

Un disturbo immunologico e della risposta infiammatoria è stato sempre ipotizzato nella genesi dell’Endometriosi. Il tessuto endometriale è una delle sedi extra-renali di attivazione della Vitamina D particolarmente proprio nelle localizzazioni ectopiche (endometriosiche).

Studi recenti indicano che nelle donne che soffrono di Endometriosi si riscontrano più frequentemente maggiori livelli di Vitamina D rispetto ai soggetti sani ed ipotizzano proprio alti livelli locali di Vitamina D all’origine della alterata risposta immunologica-infiammatoria tipica dell’Endometriosi.

Altri studi per la verità sono in conflitto con questi dati ma il ruolo della Vitamina D rimane certamente interessante e da studiare ulteriormente.

VITAMINA D E DIABETE GESTAZIONALE

Il Diabete Gestazionale (GDM) è una importante complicazione della gravidanza con ripercussioni anche gravi sia a livello materno che fetale e neonatale. Purtroppo questa patologia è in netto incremento probabilmente sia per l’aumento dei soggetti obesi che per l’età sempre più avanzata delle donne al momento del concepimento.

Sembrerebbe inoltre che una carenza di Vitamina D ma anche solo una leggera insufficienza possano favorire l’insorgere di questa patologia. Già nel 2008 uno studio condotto dal Dott. Zhang e collaboratori segnalava come a 16 settimane livelli di Vitamina D inferiori a 50 nmol/l erano associati ad un maggior rischio di Diabete Gestazionale nelle settimane successive.

Alcuni studi hanno dimostrato già diverso tempo fa come nelle donne affette da Diabete Gestazione la supplementazione di Vitamina D può migliorare il controllo glicemico.

VITAMINA D ED INFERTILITA’

Il ruolo della Vitamina D nella Riproduzione Femminile è stato studiato particolarmente nelle Fecondazione Artificiale (IVF). Sembrerebbe da questi studi anche se non conclusivi e talvolta contraddittori che bassi livelli di Vitamina D (particolarmente gli stati di carenza) possano determinare un più basso tasso di risultati positivi probabilmente attraverso un deficit di ricettività endometriale nei confronti della blastocisti.

Molto interessante anche il fatto che nelle pazienti dove è stata corretta una carenza di Vitamina D migliora anche la risposta ovarica all’induzione farmacologica dell’ovulazione.

VITAMINA D E PARTO PREMATURO

Si definisce Parto Prematuro (SPB) la nascita di un neonato prima della 37a settimana gestazionale. Le condizioni che possono determinare un Parto Prematuro sono numerose ed includono anche infezioni del Liquido amniotico e della vagina (particolarmente la vagitosi batterica). L’alterazione della normale flora batterica vaginale sembra infatti faciliti i batteri anaerobici e quindi la produzione di cytokine infiammatorie e prostaglandine.

E’ stato dimostrato che la possibilità di avere una Vaginosi Batterica aumenta nelle donne con bassi livelli di Vitamina D all’inizio della gravidanza. Poiché la Vitamina D ha un effetto immuno-modulatorio ed anti-infiammatorio e si è ipotizzato che una sua carenza possa facilitare la liberazione locale di sostanze infiammatorie e la proliferazione batterica.

E’ probabile inoltre che la Vitamina D possa aiutare a prevenire il Parto Pretermine attraverso un’azione miorilassante diretta sulla muscolatura uterina regolando i canali cellulari del calcio.

DONNE che fanno TURNI NOTTURNI a rischio ANTICIPO MENOPAUSA ed INFERTILITA’?

turni notturni e rischio menopausa precoce

I turni di lavoro notturno potrebbero essere particolarmente dannosi in donne con fattori di rischio o comunque con una predisposizione al danno riproduttivo. Anticipo della Menopausa, Menopausa Precoce ed Infertilità le possibili conseguenze. In una situazione di grave denatalità il dato pubblicato da un gruppo internazionale di ricercatori su Reproductive Epidemiology è meritevole di grande attenzione e pone la domanda se condorre esami di screening nelle giovani donne sottoposte a costanti turnazioni notturne. Il Dott. Filiberto Di Prospero nel parla su FertiHelp.it

Problemi di Infertilità e di alterazioni mestruali in donne con turnazione notturna sono stati già descritti in passato da Chung ed altri nel 2005 sul Journal of Occupational Health.

Ma ora, nell’articolo pubblicato da David Stock ed altri ricercatori su Reproductive Epidemiology per la prima volta si ipotizza un anticipo della Menopausa determinato da turni di lavoro notturno.

MA PERCHE’ L’ETA’ DELLA MENOPAUSA E’ IMPORTANTE?

L’età in cui si raggiunge la MENOPAUSA ha importanti implicazioni sulla salute della donna. Infatti una sua eventuale insorgenza precoce (Menopausa Precoce) è stata associata ad una aumentato rischio di Osteoporosi, Malattie Cardiovascolari, problemi urologici, declino cognitivo e ridotta aspettativa di vita.

La Menopausa avviene quando l’ovaio perde il suo patrimonio follicolare, patrimonio già presente alla nascita e che subisce poi un progressivo impoverimento. E’ proprio la velocità con. la quale avviene questo impoverimento (atresia follicolare) che determina l’età di insorgenza della Menopausa.

TURNI NOTTURNI, ALTERAZIONE RITMO SONNO-VEGLIA E MENOPAUSA PRECOCE. LEGAME POSSIBILE?

Sembrerebbe proprio di si.

Il Nurse’s Health Study (NHS) e l’NHS2 sono stati due grandi studi osservazionali prospettici condotti sulle infermiere degli Stati Uniti; studi dai quali in questi anni sono emersi innumerevoli importanti contributi per la salute delle donne. E proprio lo studio NHS2 iniziato nel 1989 e condotto su ben 116429 infermiere di età compresa tra 25 e 42 anni è stato oggetto di una approfondita analisi internazionale condotta del Dott. David Stock, un epidemiologo della Dalhousie University di Halifax (Canada).

Sulla base dei dati emersi sembrerebbe che le donne che fanno lavoro notturno con una sufficiente frequenza siano a maggior rischio di anticipare la loro Menopausa. Molte delle donne andate in Menopausa prima dei 45aa avevano fatto turni notturni di lavoro per 10 e più anni.

La turnazione notturna potrebbe essere nociva per le donne, anticipando la Menopausa e creando anche problemi di fertilità.

TURNI NOTTURNI MA FORSE ANCHE PREDISPOSIZIONE

Gli Autori dell’articolo cercano comunque di essere giustamente molto cauti riguardo le conclusioni trattandosi del primo dato scientifico che potrebbe legare l’anticipo della Menopausa a turni lavorativi notturni e non escludono che l’effetto dei turni notturni potrebbe accelerare modestamente la senescenza riproduttiva di donne che potrebbero comunque essere già predisposte alla Menopausa Precoce.

COME POTREBBERO I TURNI NOTTURNI COMPROMETTERE LA FERTILITA’ NEI SOGGETTI PREDISPOSTI?

L’ipotesi più probabile che turni di lavoro notturni ripetuti costantemente negli anni alterino il ciclo luce-buio (sonno-veglia) tradotto nell’organismo a livello neuro-endocrino dalla Ghiandola Pineale e dal suo ormone principale la Melatonina.

La Melatonina è un importante regolatore del Sistema Riproduttivo e la sua alterazione in soggetti predisposti potrebbe danneggiare la follicologenesi e la qualità ovocitaria.

UN MESSAGGIO IMPORTANTE COMUNQUE DA CONSIDERARE

In un Paese come il nostro con una grave progressiva denatalità il dato di un possibile effetto nocivo dei turni notturni in donne forse anche potenzialmente predisposte ad andare in Menopausa Precoce non è assolutamente trascurabile.

Purtroppo nessuno dalle nostre parti si è preso la briga di monitorare la salute delle donne lavoratrici regolarmente impegnate in turni notturni quindi dobbiamo fare riferimento allo studio NHI2 e trarre atteggiamenti almeno prudenziali almeno nei soggetti a rischio

SONO IMPEGNATA IN TURNI NOTTURNI DI LAVORO ED HO MENO DI 40 ANNI. COME FACCIO A SAPERE SE SONO A RICHIO?

Nelle donne che lavorano anche di notte è quindi importante capire quelle che sono a maggior rischio. Esistono dei test per valutare quella che chiamiamo Riserva Ovarica cioè il Potenziale Riproduttivo dell’ovaio.

Se in famiglia ci sono casi di Menopausa Precoce, se si è fumatori, se si è sofferto di Endometriosi oppure di Tiroidite Cronica di Haschimoto o altre Malattie Autoimmuni sarebbe bene consultare un esperto di Medicina della Riproduzione.

Nello Studio Medico del Dott. Di Prospero conduciamo un preciso protocollo nelle donne che fanno turnazioni anche notturne. Un protocollo che per praticità riassumiamo nello schema seguente.

Sulla base delle recenti evidenze scientifiche nel nostro Studio poniamo molta attenzione alle donne impegnate regolarmente in turni di lavoro notturno, particolarmente se presentano fattori di rischio.


MELATONINA e GHIANDOLA PINEALE. L’orologio biologico che regola anche la RIPRODUZIONE FEMMINILE.

alternanza luce buio ritmo melatonina fertilità femminile

LA GHIANDOLA PINEALE E L’OROLOGIO BIOLOGICO FEMMINILE

La Ghiandola Pineale  (chiamata anche Epifisi) è una minuscola ghiandola endocrina  posta posteriormente al terzo ventricolo e sotto il Corpo Calloso, praticamente alla base del cervello. Numerosi studi hanno dimostrato il ruolo importante della Riproduzione Femminile.
La Ghiandola Pineale è connessa alle strutture encefaliche circostanti ma riceve principalmente fibre nervose dal Nucleo Soprachiasmatico dell’Ipotalamo per il tramite del Sistema Nervoso  Autonomo.
Il Nucleo Soprachiasmatico dell’Ipotalamo è considerato uno dei centri principali di regolazione dell’orologio biologico interno e ad esso giungono fibre nervose direttamente dalla retina e quindi informazioni sulle variazioni della luminosità ambientale.

La Melatonina è sintetizzata nella Ghiandola Pineale che a sua volta è collegata alla vista ed alla regolare alternanza luce-buio. i suoi livelli nel sangue sono alti durante la notte e si riducono moltissimo durante il giorno.

LA MELATONINA. IL PUNTO DI CONNESSIONE TRA L’ALTERNANZA LUCE-BUIO ED IL SITEMA ENDOCRINO

L’Epifisi è quindi di una tipica struttura neuroendocrina (come ad esempio il surrene) dove il segnale nervoso (in questo caso l’alternanza di luce-buio) viene tradotto in un messaggio ormonale rappresentato dalla secrezione del suo ormone principale, la MELATONINA.
La sua particolare collocazione anatomica ha alimentato ed alimenta tuttora molte suggestioni sul suo ruolo tanto che ad ad esempio Cartesio già nel XVI^ secolo vi collocava la sede dell’anima.
E’ nel 1899 che si cominciò ad ipotizzare una sua connessione funzionale con l’asse endocrino ipotalamo-ipofisi-ovaio e ciò avvenne per merito dell’inglese Ogle e del tedesco Heuber.

La secrezione della Melatonina risente molto ed è strettamente dipendente dell’alternarsi del giorno e della notte (della luce e del buio) assumendo nel sangue un tipico andamento circadiano con livelli massimi durante la notte e minimi durante il giorno. Per la verità esistono anche variazioni stagionali dell’ormone e nella donna è stata anche dimostrata una variazione nel picco notturno correlata al ciclo mestruale (con livelli più bassi nel periodo peri-ovulatorio) ed ulteriori segnali regolatori provengono da altri ormoni (come ad esempio quelli ovarici e surrenalici).

Andamento ematico della Melatonina con valori più alti durante il buoi (fase sonno). Spesso nostre abitudini e necessità lavorative alterano questo ritmo fisiologico.

IL RUOLO BIOLOGICO DELLA MELATONINA. NON SOLO RIPRODUZIONE…

Vediamo ora le principali azioni attribuite alla Melatonina, al di fuori di leggende o miti artificiosamente costruiti:

FUNZIONE RIPRODUTTIVA:

  • l’azione è sostanzialmente antigonadotropa; la Pineale ha un ruolo importante come freno dello sviluppo sessuale fino alla pubertà quando verrebbe meno il suo freno inibitorio; tumori della Ghiandola Pineale sono stati associati a pubertà precoce. In alcuni piccoli animali regola i ritmi riproduttivi stagionali e non è da escludere che nella donna possa cooperare con i fini sistemi di regolazione del ciclo mestruale e dell’ovulazione; alterazioni secretorie sono state descritte nelle amenorree ipotalamiche e da stress e non è da escludere che molti disturbi ovulatori possano essere correlati con un’alterazione del suo ritmo circadiano;

INSONNIA, DISTURBI ADATTATIVI AMBIENTALI:

  • pur non essendo il principale regolatore del sonno è innegabile comunque la sua capacità ipnoinducente (riduzione del tempo di latenza prima dell’addormentamento); inoltre sembrerebbe migliorare la qualità stessa del sonno ed è stata usata con successo nella terapia dell’insonnia;
  • ha un ruolo importante nei nei disturbi da adattamento dopo viaggi che comportano sensibili variazioni del fuso orario; la somministrazione della Melatonina è il miglior rimedio farmacologico per contrastare i sintomi classificati nel disturbo da “jet lag”;
  • allo stesso modo si dimostra efficace nel contrastare i disturbi come astenia e sensazione di malessere diffuso ed aspecifico conseguenti ad alterazione del normale ciclo sonno – veglia (luce – buio) conseguenti ad esempio a turni di lavoro notturno ripetuti; da molti infatti alla regolare secrezione di Melatonina è attribuita una funzione di pace maker (sistema regolatore) di molti altre funzioni ormonali e metaboliche.

QUANDO LA MELATONINA NON FUNZIONA PIU’ POSSIAMO ANCHE INTEGRARLA

Non vi è settore della medicina dove non sia stata chiamata in campo la Melatonia: si va dall’invecchiamento (effeto antiossidante) all’oncologia, dalle malattie cardiovascolari all’immunologia ma riguardo questi ampi capitoli della medicina sono necessari ulteriori e più consistenti evidenze scientifiche. 

Ritengo interessante conoscere le situazioni che generalmente comportano una riduzione sulla secrezione notturna di melatonina, alterando quindi il suo normale ritmo circadiano:

  • l’invecchiamento;
  • l’esposizione notturna alla luce;
  • l’assunzione di alcuni farmaci antiipertensivi, antiinfiammatori, tranquillanti (benzodiazepine);
  • carenza nella dieta del triptofano (un aminoacido essenziale), l’abuso di alcolici, l’uso di caffè nelle ore notturne

La melatonina viene assunta per bocca nelle ore serali (dopo cena) ad un dosaggio che fino a 1 mg è considerato integrativo (non occorre ricetta medica); dosaggi superiori ad 1 mg sono farmacologici e necessitano di prescrizione medica.

MA COME PUO’ LA MELATONINA MIGLIORARE LA FERTILITA’ DELLA DONNA?

In un lavoro presentato dalla Prof.ssa Svetlana Dragoijevic Dikic (Belgrado) al 18° Congresso Internazionale della Società di Endocrinologia Ginecologica ed in altri lavori precedentemente pubblicati si ipotizza che la Melatonina possa stimolare la produzione ormonale ovarica, la follicologenesi e la qualità ovocitaria tanto che il suo utilizzo viene incoraggiato anche nella Menopausa Precoce e nelle Insufficienze Ovariche più in generale.

VEDIAMO COME MANTENERE IL RITMO CIRCADIANO DELLA MELATONINA E AIUTARE LA TUA FERTILITA’?

Evita soprattuto i comportamenti che riducono il suo picco notturno. In particolare:

  • garantisci un periodo adeguato di buio durante la notte;
  • vai a letto prima delle 23 (in questo modo favorirai il picco naturale dell’ormone che avviene dopo le 24)
  • dormi almeno 8 ore continuative.

DEPRESSIONE POST-PARTUM. Sintomi, come prevenire. Il contesto familiare è importante.

depressione post partum

COS’E’ LA DEPRESSIONE POST-PARTUM?

La depressione post partum interessa nelle sue differenti sfumature la maggior parte delle puerpere. Oltre il 70% delle madri, nei giorni immediatamente successivi al parto, manifestano sintomi leggeri di depressione, in una forma che il pediatra e psicoanalista inglese Donald Winnicott denominò baby blues, con riferimento allo stato di malinconia (“blues”) che caratterizza il fenomeno. Si tratta quindi di una reazione piuttosto comune, i cui sintomi includono delle crisi di pianto senza motivi apparenti, irritabilità, inquietudine e angosciache tendono generalmente a scomparire nel giro di pochi giorni.  

Ben più gravi e duraturi sono i sintomi della “depressione post-partum” che possono perdurare anche per un intero anno e che comprendono: affaticamento, esaurimento, sconforto, inappetenza, insonnia o sonno eccessivo, confusione, pianto inconsulto, disinteresse per il bambino, paura di far male al bambino o a se stessa e improvvisi cambiamenti di umore.

Molti fattori intervengono a modulare l’origine del legame madre-bambino dopo il trauma della separazione rappresentato dal parto e influiscono sulle possibili variazioni dell’umore di entrambi.

Spesso la depressione post partum non viene riconosciuta e in alcuni casi viene negata, anche dalla famiglia, la quale invece può esercitare una funzione fondamentale sia in un’ottica preventiva che di supporto.

DEPRESSIONE POST-PARTUM. DA DOVE ORIGINA?

La letteratura parla di un disturbo causato da fattori biologici, psicologici e di  coppia

Tra i fattori biologici spiccano i livelli di serotonina, che è un neurotrasmettitore che regola il tono dell’umore, la caduta degli estrogeni che si verifica nel momento del parto, inoltre hanno un’influenza gli ormoni tiroidei, la prolattina e il cortisolo. 

Tuttavia non è possibile considerare solo l’aspetto biologico, esiste un aspetto emotivo ed affettivo importantissimo. Tra i fattori di origine psicologica ci sono gli eventi immediatamente successivi al parto, come il cambiamento di ruolo della donna in ambito sociale, il timore per le sue imminenti responsabilità, il proprio aspetto fisico.

CHE RUOLO HA LA FAMIGLIA?

Il più delle volte le neo-mamme tendono a nascondere i sintomi della depressione post-partum per cui è importante che chi sta vicino alle puerpere possa cogliere ed osservare variazioni anche minime del tono dell’umore, cambiamenti nel ritmo sonno-veglia, aspetti di scarso interesse per il neonato e conseguenti sensi di colpa.

Il parto è un grandissimo trauma, infatti per il  bambino si parla del primo trauma da separazione ma la separazione riguarda anche la mamma. L’attaccamento può essere considerato una motivazione a superare questo momento delicato, per cui spesso le cose vanno da sè, però le mamme in molte situazioni si trovano da sole. Per tale ragione la famiglia, il partner ma anche i medici ed i sanitari che vengono a contatto con le neo-mamme devono stare molto attenti ed accudire la mamma. E’ bene ricordare che insieme al bambino nasce anche la mamma, i due eventi sono concomitanti. 

In particolar modo le primipare, ovvero le mamme che si trovano per la prima volta a vivere l’esperienza della genitorialità, sono sprovvedute, ovvero non sanno ciò che le aspetta, dunque è necessaria una rete di aiuto che possa accompagnare e supportare la neo-mamma.

SOPRAGGIUNTI I SINTOMI DELLA DEPRESSIONE POST-PARTUM, COME INTERVENIRE ?

Ciò che è fondamentale in presenza dei sintomi sopracitati è distinguere il livello di gravità della situazione.

Il blues post partumsi manifesta attraverso frequenti e prolungate crisi di pianto, stati di tristezza e di ansia e, sebbene sia una condizione di disagio, tende a scomparire nell’arco di quindici giorni al massimo, non richiedendo particolari cure che non siano affidate al buonsenso, alla pazienza ed all’assistenza di coloro che circondano le donne che ne sono colpite.

La depressione post-partum è riscontrata approssimativamente nel 10% delle donne che hanno appena partorito, con un incremento del 30% se sono state colpite dalla stessa depressione, in occasione di un parto precedente. La percentuale sale sensibilmente in presenza di donne che hanno già manifestato in passato disturbi mentali di varia natura. La durata dei sintomi varia da qualche settimana ad un anno, con rischi di ricomparsa successiva. In tal caso dunque è necessario chiedere aiuto ad un professionista per l’avvio di una psicoterapia e in alcuni casi può essere indispensabile un aiuto farmacologico, prescritto da un medico con conseguente sospensione dell’allattamento.

LA DEPRESSIONE POST-PARTUM SI PUO’ PREVENIRE?

Pur essendoci delle cause naturali, legate alla fisiologia della donna, è possibile prevenire o quantomeno attenuare le manifestazioni della depressione post partum agendo soprattutto a livello psicologico, sia da parte della madre che di chi le sta attorno.

Per quanto riguarda la madre può essere molto utile, ad esempio, limitare i visitatori nei giorni del rientro a casa dopo il parto, dormire nelle stesse ore in cui dorme il neonato, seguire una dieta adeguata che eviti eccessi e l’assunzione di eccitanti come alcool e caffè, chiedere aiuto quando se ne sente il bisogno, mantenere i contatti con amici e familiari, rafforzare il rapporto con il partner e soprattutto cercare di mantenere un atteggiamento realistico nei confronti di se stessi, del bambino e la piena consapevolezza di una situazione che avrà degli alti e dei bassi ma che esaurirà le sue manifestazioni negative nell’arco di pochi giorni. Da parte del partner o comunque dei familiari può essere utile offrire aiuto nei lavori domestici, nell’alleviare gli impegni domestici e non, nel mostrare disponibilità ad ascoltare e ad offrire sostegno, ma solo se questo non incontra resistenze.

AUMENTARE LA FERTILITA’ e la possibilità di rimanere incinta con alcuni INTEGRATORI alimentari.

aumentare la fertilità con gli integratori

FERTILITA’ DELLA DONNA, LA POSSIBILITA’ DI RIMANERE INCINTA SEMPRE PIU’ A RISCHIO

E’ sempre più frequente per la donna dei nostri tempi pensare ad una gravidanza dopo i 35aa. Lo sappiamo, i motivi sono molteplici e li abbiamo anche analizzati in altre sezioni del nostro sito. Ma l’età non è il solo problema, sappiamo anche che la fertilità ed il potenziale riproduttivo della donna (la possibilità di avere una gravidanza) possono essere compromessi anche in età molto giovane come conseguenza di malattie o interventi medici e chirurgici. Quindi per molte donne è sempre più interessante trovare strumenti, rimedi, medicine, integratori per migliorare la fertilità talvolta ridotta.

PRIMA DI PENSARE A MIGLIORARE LA FERTILITA’ PROTEGGIAMOLA CON ALCUNE PICCOLE SEMPLICI MA IMPORTANTI ATTENZIONI.

Evitiamo di fumare ed usare droghe o superalcolici, manteniamo un peso corporeo ideale per la nostra altezza età e sesso (BMI), facciamo regolarmente attività fisica (belle passeggiate veloci almeno due volte la settimana) e seguiamo un’alimentazione bilanciata e corretta dove siano presenti tutti i componenti nutrizionali (la Dieta Mediterranea è perfetta), manteniamo il più possibile un normale ritmo sonno-veglia dormendo almeno 8 ore al giorno (il sistema endocrino femminile è molto sensibile all’alternanza luce-buio), riduciamo lo stress e facciamo sesso sicuro (le malattie infettive costituiscono uno dei principali problemi per la fertilità).

fumo di sigaretta e infertilità
Il fumo di sigaretta danneggia la fertilità della donna. In questa immagine la nostra storica segnalazione del 2003 confermata successivamente da innumerevoli pubblicazioni scientifiche.

IL NUMERO DEI FOLLICOLI OVARICI E LA QUALITA’ DEGLI OVOCITI POSSONO ESSERE MIGLIORATI , AUMENTATI ?

In effetti sia il numero dei follicoli ovarici che la qualità degli ovociti decrescono con l’età talvolta anche più velocemente in conseguenza di danni conseguenti a malattie, nostre abitudini di vita, trattamenti medici e chirurgici. In molti cicli di induzione dell’ovaluazione nell’ambito di Tecniche di Porcreazione Assistita (PMA) già da tempo si adoperano sostanze che migliorano la risposta dell’ovaio e la qualità ovocitaria. Molti studi hanno inoltre anche dimostrato che il processo di progressivo impoverimento dei follicoli ovarici e della qualità ovocitaria non è affatto irreversibile.

C’E’ UN MODO SEMPLICE PER MIGLIORARE LA FERTILITA’ ED AUMENTARE LA POSSIBILITA’ DI RIMANERE INCINTA ? ALCUNI INTEGRATORI POSSONO AIUTARTI.

Sui sistemi per migliorare la fertilità e comunque potenziarla si è scritto molto. Alcune tecniche come il Ringiovanimento Ovarico (PRP ovarica) sono piuttosto invasive e ciò nonostante ancora sperimentali e coronate da scarsi risultati.

Parliamo qui invece di integratori che se usati nel modo corretto e sotto controllo medico specialistico possono aiutare a migliorare la fertilità femminile senza effetti collaterali.

Il controllo medico è sempre necessario perchè se sospettate un problema di infertilità solo la visita ginecologica e gli accertamenti che ne conseguono possono confermare il vostro dubbio; lo Specialista Ginecologo sarà in grado con esami specifici come il Conteggio dei Follicoli Antrali ed alcuni dosaggi ormonali non solo di confermare la reale esistenza di un problema di Riserva Ovarica ma anche indicarvi la necessità di soluzioni più urgenti e monitorare eventuali miglioramenti.

COME POTENZIARE QUINDI LA FERTILITA?

La possibilità di rimanere incinta diminuisce progressivamente con l’età. Se non vi sono gravi problemi molti studi scientifici hanno ipotizzato che alcune sostanze (integratori della dieta) posso aiutarci a migliorare la fertilità e la possibilità di avere un figlio.

IL COENZIMA Q10 (CoQ10)

il Coenzima Q10 è importante per la fertilità della donna
Il Coenzima Q10 è importante per una normale ovulazione e buona qualità ovocitaria. Purtroppo decresce rapidamente con l’età.

Il Coenzima Q10 noto anche come Ubiquinone rappresenta una componente fondamentale dei mitocondri, organuli citoplasmatici presenti in tutte le cellule (comprese quelle riproduttive) e deputati alla produzione di energia.

I livelli del Coenzima Q10 sono più alti durante i nostri primi 20 anni di vita per poi diminuire con l’aumentare dell’età. Bassi livelli si riscontrano anche in corso di gravi malattie croniche, diabete, malattie cardiache, infezioni, trattamenti con alcuni farmaci (es. statine).

E’ stato dimostrato che il Coenzima Q10 è anche un potente antiossidante e che può aiutare a migliorare la qualità degli ovociti e il tasso di concepimento nelle donne sopra i 35 anni. Non solo, può aumentare il numero e la qualita’ degli ovociti disponibili per la fecondazione artificiale (PMA) riducendo i tempi necessari per rimanere incinta anche con il concepimento spontaneo. Probabilmente il DHEA riduce gli aborti spontanei, un problema significativo particolarmente frequente nelle donne che tentano la gravidanza dopo i 38-40 anni.

Il deficit progressivo legato all’età fa si quindi che donne over 35 hanno livelli molto più bassi di CoQ10 rispetto a quelle più giovani. E tutto ciò probabilmente rende la produzione di energia negli ovociti meno efficiente con conseguenze negative anche sulla loro qualità. Bassi livelli di CoQ10 possono causare oltre la diminuzione della produzione di energia anche un aumento dello stress ossidativo, ognuno dei quali può avere un impatto sull’ovulazione.

E’ stato ipotizzato quindi che l’integrazione del CoQ10 nella dieta possa aiutare le donne ad invertire il calo dovuto all’età e migliorare di conseguenza la qualità degli ovociti.

DHEA (Deidroepiandrosterone)

Metabolismo degli androgeni nella donna. Il DHEA è prodotto sia nel Surrene che nell’Ovaio.

Il DHEA è un ormone steroideo normalmente prodotto nel nostro organismo a livello del Surrene ma anche di altri tessuti come Ovaio e Cervello. Presenta un picco massimo in età giovanile (15-20 anni) e poi, con l’avanzare dell’età tende a diminuire.

Andamento delle concentrazioni del DHEA in uomini e donne con l’incrementare dell’età.

Con una capacità intrinseca debolmente androgenica è anche comunque un precursore di androgeni più potenti come il Testosterone ma anche degli estrogeni con effetti sulla performance generale, sull’umore (è considerato anche un neuro-ormone), sulla sessualità e sul Sistema Immunitario.

Studi recenti hanno anche dimostrano che il DHEA può aiutare ad aumentare la stimolazione follicolare e la produzione di ormoni ovarici. L’assunzione di DHEA può inoltre aiutare a migliorare la qualità degli ovociti nelle donne con diagnosi di riduzione della riserva ovarica (DOR) o insufficienza ovarica prematura (POF-POI).

Da tenere presente che il DHEA per i suoi potenziali effetti collaterali non deve essere assunto in dosi elevate e per periodi troppo prolungati. Di libera vendita in USA può essere usato in Italia solo con prescrizione medica.

MIO-INOSITOLO

L’Inositolo, sotto forma di mio-inositolo, può aiutare a migliorare i tassi di fertilità nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), una condizione associata a scarsa qualità dell’ovocita. È stato dimostrato che l’Inositolo aiuta a modulare la presenza di insulina nel corpo, che può avere un effetto significativo sull’ovulazione.Questo aiuta a migliorare il metabolismo del glucosio nelle donne con PCOS.

Studi clinici hanno dimostrato che l’inositolo può aiutare a ripristinare l’ovulazione normale, migliorare la qualità dell’uovo e aumentare i tassi di fertilizzazione nelle donne con PCOS.

L-ARGININA

L-arginina è un amminoacido che può aiutare a migliorare la risposta ovarica e il tasso di successo della gravidanza. L’integrazione con L-Arginina può aiutare ad aumentare la circolazione sanguigna verso l’utero e le ovaie, creando così un ambiente ottimale per la produzione di ovociti e l’impianto di dell’ovocita fecondato.

GLUTATHIONE

Il Glutatione, noto anche come GSH, è una molecola che si trova naturalmente nel corpo. Prodotto dal fegato, il Glutatione è costituito da tre aminoacidi: L-cisteina, glicina e L-glutammato. Il Glutatione si pensa che abbia effetti antiossidanti e per stimolanti il sistema immunitario. Composto da aminoacidi, il Glutatione è infatti un potente antiossidante e disintossicante.

La qualità dell’ovocita dipende molto dal Glutatione proprio grazie alle sue capacità di contrasto ai radicali liberi. Lo stress ossidativo può causare un aumento dei livelli ormonali e compromettere la salute delle ovaie. Il glutatione aiuta a proteggere gli ovociti dai danni durante il loro lungo processo di sviluppo.

Gli ovociti con livelli maggiori di Glutatione hanno dimostrato di produrre embrioni più sani e più forti. La supplementazione quindi è raccomandata per le donne con PCOS che potrebbero avere livelli significativamente più bassi di glutatione a causa della condizione.

MULTIVITAMINICI

Anche i preparati multivitaminici sembra possano aiutare a rimanere incinta. Alcuni sostengono che giovino alla buona preparazione dell’endometrio (il rivestimento interno dell’utero) per un ottimale annidamento della gravidanza iniziale e che supportino una migliore qualità degli ovociti, una maggiore fertilità e una gravidanza sana.

MELATONINA

La Melatonina è un ormone secreto dall’Epifisi una piccola ghiandola endocrina della regione posteriore del cervello; una ghiandola sensibile all’alternanza luce-buio e molto connessa allo sviluppo puberale e riproduttivo.

Piccole dosi di Melatonina assunte la sera al momento di coricarsi aiutano a ripristinare e mantenere normali ritmi endocrini ed una buona salute dell’ovaio spesso compromessa da alterazioni del sonno e dell’alternanza sonno-veglia.

ENDOMETRIOSI: tra diagnosi e cure, la necessità di preservare la Fertilità.

endometriosi

Parleremo di donne che soffrono di ENDOMETRIOSI e DOLORE PELVICO. L’articolo oltre a parlare di diagnosi e cure pone l’attenzione sulla necessità di preservare la fertilità futura in queste pazienti.

ENDOMETRIOSI: DEFINIZIONE E DATI EPIDEMIOLOGICI.

L’ endometriosi rimane ancora oggi una patologia complessa ed enigmatica con una etiopatogenesi ancora in gran parte incerta. Detto in parole molto semplici consiste nella localizzazione di tessuto endometriale in sedi atipiche, cioè fuori della parete interna dell’utero la sua sede naturale dove genera mensilmente il flusso mestruale e la possibilità di annidamento e sviluppo di una eventuale gravidanza. Ha una prevalenza nella popolazione femminile è stata stimata tra il 6 ed il 10% fino probabilmente a raggiungere anche livelli del 35-50% in pazienti affette da dolore pelvico cronico e/o infertilità.

Queste cellule endometriosiche quando si annidano in sedi atipiche come può essere la stessa parete uterina, le tube, le ovaie o altre zone della pelvi e più raramente dell’intero corpo umano (diaframma, polmoni…) danno origine a fenomeni infiammatori ed aderenziali, raccolte ematiche fino alla formazione di cisti anche voluminose.

Localizzazione endometriosica intraparenchimale dell’ovaio

L’ endometriosi pur essendo una patologia benigna in realtà ha importanti ripercussioni negative sulla capacità riproduttiva e sul benessere sessuologico, generale e psicofisico della paziente fino a determinare profondi cambiamenti dello stile di vita e riduzione della performance.

SINTOMI. COME RICONOSCERE L’ENDOMETRIOSI.

L’ Endometriosi determina principalmente dolore pelvico ed addominale; questo in conseguenza dell’infiammazione, delle aderenze fra organi e delle cisti che determina. Frequenti anche la dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), la algomenorrea (dismenorrea) ossia intenso dolore durante le mestruazioni, i disturbi urinari ed intestinali.

COME CI SI AMMALA DI ENDOMETRIOSI ?

L’ipotesi più accreditata è quella di una localizzazione del tessuto endometriale in sedi dove normalmente non dovrebbe essere presente e più frequentemente negli organi pelvici come il peritoneo viscerale pelvico che ricopre l’utero stesso, le tube, le ovaie, l’intestino e gli spazi che si interpongono tra utero e vescica e tra utero è retto-sigma (Douglas). Il passaggio di queste cellule endometriali potrebbe avvenire attraverso le tube ma non si escludono altre vie come quella ematogena o linfatica.

Talvolta la colonizzazione infatti riguarda anche organi molto distanti dalla pelvi come la parete addominale, il diaframma, i polmoni (o altre sedi toraciche), il cervello. Il tessuto endometriosico tende ad infiltrare gli organi ed i ripetuti sanguinamenti (risente come l’endometrio delle variazioni ormonali mensili) possono determinare aderenze, sanguinamenti addominali e di organi cavi come la vescica e l’intestino, formazioni cistiche a contenuto ematico come frequentemente avviene nelle localizzazioni ovariche (cisti ovariche endometriosiche).

Più volte oltre alla componente genetica ereditaria è stata avanzata l’ipotesi di una alterazione del sistema immunitario.

FATTORI PREDISPONENTI. SONO A RICHIO ?

Vengono considerato fattori di rischio: appartenere all’etnia caucasica (bianca) e ad una classe economica medio-alta (fattori alimentari?), non aver avuto gravidanze, il menarca precoce, la presenza di flussi mestruali abbondanti o ravvicinati, pregressi interventi chirurgici addominali, una storia familiare positiva (fattori genetici ereditari?).

COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI ?

Come abbiamo accennato l’endometriosi può arrivare ad interessare più organi e distretti dell’organismo ed anche ai fini terapeutici è molto importante condurre una diagnosi accurata che valuti anche l’estensione della malattia.

Alla diagnosi contribuisce sicuramente la storia clinica della paziente (vedi sintomi) ma certamente la visita ginecologica e l’ecografia pelvica transvaginale sono il momento diagnostico più importante.

Utili e frequentemente richiesti il dosaggio ematico del CA 125 (un marker tumorale ematico correlato anche con questa patologia) la Risonanza Magnetica addobbino-pelvica.

In casi selezionati talvolta si deve ricorre anche ad altre indagini come la Cistoscopia, la Retto-Sigmoidoscopia o il Clisma Opaco, la Laparoscopia.

Cisti endometriosica a localizzazione ovarica e di recente insorgenza. Il contenuto ematico è ancora finemente corpuscolato.

Non sono infrequenti comunque i casi nei quali la diagnosi di endometriosi viene fatta in occasione di un episodio di dolore addominale acuto conseguente alla rottura o torsione di una cisti ovarica

HO MAL DI PANCIA… E’ ENDOMETRIOSI ? LA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE.

Il dolore pelvico può avere origini molto diverse e quindi seppure l’endometriosi come abbiamo visto ne è una delle cause più frequenti è importante condurre una diagnostica differenziale. Le cause di dolore pelvico cronico infatti sono molteplici e tra esse vengono annoverate: flogosi sia pelviche che delle vie urinarie, l’adenomiosi, appendicopatie, malattie croniche intestinali, varicocele pelvico, tumori dell’ovaio o dell’intestino.

LA TERAPIA DELL’ ENDOMETRIOSI

Prima di decidere qualsiasi intervento medico o chirurgico bisognerebbe valutare la possibilità di una “CONDOTTA DI ATTESA“. L’attesa è una scelta condivisibile in assenza di sintomatologia e con lesioni minime poichè si è visto che il trattamento medico o chirurgico non cambiano sostanzialmente in queste pazienti ne il tasso di fertilità ne la qualità di vita. Anche in peri-menopasa ed in presenza di sintomi e lesioni minimali può essere ragionevole adottare un criterio di attesa.

L’attesa deve comunque cessare quando:

  • ci sono elementi che fanno pensare che l’Endometriosi stia danneggiando la Riserva Ovarica;
  • la malattia diventa sintomatica o mostra segni di estensione.

LA TERAPIA MEDICA. Se la qualità di vita delle pazienti affette da endometriosi è migliorata è certamente merito anche dell’evoluzione delle cure mediche che si basano sulla sensibilità della malattia ad estrogeni e progestinici. Tra i farmaci più usati: Contraccettivi Orali (anche solo a base di progesterone), Danazolo, Gestrinone, Dispositivi Intrauterini Medicati (IUD con Levonorgestrel), agonisti del GnRH (inducono uno stato menopausale temporaneo).

Alcuni farmaci come il Danazolo ed il Gestrinone indubbiamente efficaci hanno avuto poca fortuna a causa degli effetti androgenici. Gli Analoghi del GnRH sono particolarmente efficaci ma anche in questo caso i sintomi da deprivazione estrogenica e gli effetti metabolici sull’osso ne limitano l’utilizzo a brevi periodi.

Il Dienogest è la vera novità di questi ultimi anni; si tratta di un progestinico che somministrato continuativamente al dosaggio di 2mg al giorno riduce il dolore ma induce anche una riduzione delle lesioni senza rilevanti effetti androgenici ed ipoestrogenismo.

LA TERAPIA CHIRURGICA DELL’ENDOMETRIOSI vede nella Laparoscopia il trattamento chirurgico di scelta. Rispetto alla classica laparotomia (incisione addominale) consente infatti una migliore visualizzazione delle lesioni; minor trauma tessutale, minor tempo di ospedalizzazione e minor rischio di aderenze post-chirurgiche. Va condotta però con molta attenzione per evitare eccessivi danneggiamenti tissutali dell’ovaio e quindi della Riserva Ovarica con successivo sviluppo di Infertilità e talvolta Insufficienza Ovarica Prematura.

terapia chirurgica laparoscopia endometriosi
La Terapia Chirurgica Laparoscopica è il trattamento chirurgico di scelta per l’endometriosi pelvica; spesso indispensabile, può essere essere gravato da danno ovarico.

Poiché comunque è altrettanto noto che la stessa Endometriosi può portare ad una riduzione della Riserva Ovarica e della qualità ovocitaria la terapia chirurgica è indicata anche quando è dimostrato un danno in atto sul potenziale riproduttivo della paziente. In tutte le donne affette da Endometriosi dovrebbero infatti routinariamente eseguite indagini a questo scopo.

La chirurgia è insostituibile nel trattamento di cisti voluminose e sintomatiche come anche per il trattamento di complicazioni acute come i versamenti ematici (emorragie) intraaddominali. La sua funzione di bonifica delle lesioni viene spesso considerata propedeutica alla successiva terapia medica.


UNA CONSIDERAZIONE FINALE SULLA FERTILITA’ FUTURA.

La Preservazione della Fertilità è un argomento di primaria importanza nel trattamento dell’Endometriosi. Purtroppo ancora oggi troppo spesso non viene posta attenzione sufficiente alla fertilità futura delle pazienti.

Siamo sempre più consapevoli del profondo danno riproduttivo consegue all’ Endometriosi, un danno che probabilmente avviene attraverso molteplici meccanismi e che ci obbliga a monitorare non solo l’integrità dell’apparato genitale ma anche i parametri di buona funzionalità delle ovaie.

Purtroppo le scelte terapeutiche, particolarmente quelle chirurgiche talvolta assolutamente indispensabili sono loro stesse rischiose per il futuro riproduttivo della donna. Da ciò ne dovrebbe derivare la necessità di considerare sempre più frequentemente la possibilità di attuare tecniche di preservazione e ripristino della fertilità futura.

CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI: un’ Ecografia per leggere la RISERVA OVARICA ed il tuo FUTURO RIPRODUTTIVO.

conteggio follicoli antrali

Il CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI (AFC) è considerato un Test affidabile e probabilmente anche più attendibile del dosaggio dell’Ormone Anti Mulleriano (AMH) per valutare la Riserva Ovarica e la capacità riproduttiva di una donna. Particolarmente indicato quindi nell’Infertilità e nei casi di scarsa risposta alla stimolazione dell’ovulazione ma anche utile quando si ha il sospetto di una Diminuita Riserva Ovarica (DOR) e si vuole tentare un recupero ovocitario per Crioconservazione.

FERTILITA’ E DONNE OCCIDENTALI: LA RIDUZIONE DELLA RISERVA OVARICA AL CENTRO DEL PROBLEMA.

L’infertilità e la sub-fertilità costituiscono un serio problema per le donne occidentali. Necessità di carriera, di studio, difficoltà nel raggiungere una posizione economica stabile, crisi della coppia inducono sempre più spesso le giovani donne a procrastinare la scelta riproduttiva.
Il problema riproduttivo femminile quindi molto spesso è legato direttamente alla fisiologica riduzione della Riserva Ovarica, cioè al progressivo impoverimento della quantità di follicoli e qualità ovocitaria.

Una Diminuzione della Riserva Ovarica purtroppo non è solo causa di infertilità (mancato concepimento ed aborti spontanei) ma anche di fallimento dei tentativi di Riproduzione Medicalmente Assistita (PMA) che tipicamente vengono messi in atto per risolvere il problema (ICSI, FIVET, IUI..)

Sebbene la quantità di follicoli ovarici ed ovociti declini a con l’età particolarmente dopo i 35aa la fertilità si esprime diversamente da donna a donna di pari età anche verosimilmente come conseguenza di fattori genetici eredo-familiari, ambientali (esempio fumo di sigaretta, radiazioni, sostanze tossiche), medici (uso di farmaci gonadotossici) e chirurgici (interventi ginecologici).

MA COME SI VALUTA LA RISERVA OVARICA?

Pensare quindi ad una valutazione della Riserva Ovarica può essere utile in diverse condizioni: quando si intende preservarla per una fertilità futura (Social Freezing ed Oncofertilità), quando si hanno problemi riproduttivi, quando si ha un’età superiore ai 35aa, quando ci sono fattori di rischio per donno ovarico.

I primi Test che normalmente vengono utilizzati sono:

  • il dosaggio dell’Ormone Follicolo Stimolante (FSH) e del 17 beta estradiolo (E2) possibilmente al 3° giorno della mestruazione oppure in qualsiasi momento nelle condizioni di amenorrea (assenza delle mestruazioni);
  • Il dosaggio dell’Ormone Anti Mulleriano (AMH), ritenuto un test molto affidabile e possibile in qualsiasi momento.

IL DOSAGGIO DELL’ORMONE FOLLICOLO STIMOLANTE (FSH) E DEL 17 BETA ESTRADIOLO (E2) viene fatto come abbiamo accennato con un prelievo di sangue al 3° giorno del ciclo.
Quando FSH supera 10 e particolarmente quando superiore a 18-20 mIL/ml si correla ad una Ridotta Riserva Ovarica (DOR) e quindi ad una maggiore possibilità di Infertilità e Menopausa Precoce.
Il 17 beta estradiolo di produzione ovarica rappresenta il principale estrogeno della donna e quando inferiore a 20 pg/ml anch’esso si correla con un grave deficit ovarico; difficilmente però viene dosato da solo per diagnosticare una Diminuita Riserva Ovarica (DOR);

L’ORMONE ANTI MULLERIANO (AMH) è entrato più recentemente nella diagnostica delle Insufficienze Ovariche ed ha assunto progressivamente un ruolo molto importante. AMH rispetto ad FSH ed E2 ha livelli più stabili nel sangue e difficilmente si presta a difficoltà interpretative. Prodotto dalle cellule della granulosa dei piccolissimi follicoli pre-antrali si correla direttamente al potenziale riproduttivo – endocrinologico dell’ovaio. Generalmente si ritiene che valori inferiori a 1 ng/mL siano indicativi di Ridotta Riserva Ovarica (ridotta quantità di follicoli e diminuita qualità ovocitaria) e quando inferiori a 0,2 ng/mL prognosticamente sfavorevoli anche per eventuali tentativi di induzione (stimolazione) dell’ovulazione.

Studio Medico Dott. Di Prospero. Percorso diagnostico nel sospetto di Insufficienza Ovarica – Ridotta Riserva Ovarica.


MA SE LA RISERVA OVARICA E’ BASSA A COSA SERVE IL CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI ?

IL CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI (AFC) consiste in una particolare ecografia pelvica transvaginale durante la quale vengono letteralmente contati tutti i minuscoli follicoli antrali, cioè quelli di dimensioni tra 2 e 10 mm. Immaginate quindi quanta esperienza ed attenzione è richiesta all’operatore e come anche la tecnologia ecografia debba essere di alto livello.

Al Conteggio dei Follicoli Antrali arrivano purtroppo donne alle quali gli esami di primo livello (FSH, E2, AMH) hanno già segnalato la possibilità di una Diminuita Riserva Ovarica. Questa metodica di valutazione della riserva ovarica e del potenziale riproduttivo femminile è infatti considerata un test definitivo, particolarmente utile per valutare le ultime chance, le probabilità di risposta ad un eventuale ciclo di stimolazione sia per fini riproduttivi PMA che per un tentativo di recupero e crioconservazione ovocitaria per fertilità futura.

Ecografia Pelvica Transvaginale per Conteggio dei Follicoli Antrali (AFC) in paziente di aa 25 con AMH <0,2. L’ovaio sinistro presenta un solo follicolo antrale di 3 mm.

IN REALTA’ NON SI TRATTA SOLO DI CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI MA MOLTO DI PIU’….

Il vantaggio dell’AFC rispetto al dosaggio dell’AMH è che consente di valutare insieme al numero complessivo dei follicoli antrali anche altri aspetti importanti dell’apparato genitale femminile come: dimensioni, posizione, ecostruttura delle ovaie (eventuali cisti endometriosiche tipicamente dannose per la qualità ovocitaria) ma anche pervietà e morfologia delle tube, morfologia dell’utero e della cavità endometriale (presenza di eventuali fibromi, polipi, alterazioni della risposta endometriale).

CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI. COME SI INTERPRETA?

Seppure si ritenga che i follicoli antrali di piccola taglia (tra 2 e 6 mm) siano quelli maggiormente correlati ad un buon esito riproduttivo, nella pratica si è visto che questa distinzione non porta alcun concreto giovamento; quindi il Conteggio Ecografico dei Follicoli Antrali (AFC) viene fatto sommando il totale dei follicoli tra 3 e 10 mm presenti su entrambe le ovaie.

Vediamo come leggere il risultato dell’AFC e comprenderne i termini prognostici:

  • AFC 0-4 Riserva Ovarica MOLTO BASSA; scarsa possibilità di risposta ad un tentativo di stimolazione ovarica; scarsa possibilità di gravidanza.
  • AFC 5-8 Riserva Ovarica BASSA; alto rischio di fallimento all’induzione dell’ovulazione.
  • AFC 9-19 Riserva Ovarica NORMALE; risposta alla stimolazione ovarica normale.
  • AFC > 20 Riserva Ovarica ALTA; possibilità di recuperare molti follicoli ma anche alto rischio di risposta eccessiva (Iperstimolazione Ovarica) alla stimolazione dell’ovulazione. Questa condizione è generalmente associata all’Ovaio Policistico.

VAGINITE DA CANDIDA: impara a liberartene. Cure ma anche prevenzione.

vaginite da candida

La Vaginite da Candida è una delle più frequenti infezioni vaginali, seconda solo alla vaginite batterica. Caratterizzata da frequenti recidive è facilitata da alcuni fattori di rischio. Parliamo di cure e strumenti anche talvolta molto semplici di prevenzione.

UNA VAGINITE CHE SPESSO NON TI LASCIA..

LA VAGINITE DA CANDIDA rappresenta una delle patologie più frequenti nella donna in età fertile e si stima che almeno il 75% delle donne adulte abbia avuto almeno un episodio di vaginite o vulvo-vaginite da Candida. Purtroppo circa il 40-50% delle donne che ha avuto un primo episodio presenterà probabilmente una recidiva ed il 5% potrà presentare una forma “ricorrente” caratterizzata da almeno tre o più episodi infettivi all’anno.

CANDIDA ALBICANS, GLABRATA O TROPICALIS ?

La Candida Albicans è responsabile del 80-95% delle infezioni mitotiche vaginali mentre la restante percentuale appartiene alle cosiddette forme “non albicans” come la Glabrata e la Tropicalis (forme peraltro in costante progressivo aumento).

La Candida Albicans arriva alla vagina dall’esterno, spesso dalla cute vulvare e dall’intestino dove molto spesso risiede in alte concentrazioni (serbatoio intestinale). L’umidità, pieghe cutanee e mucose, alterazioni della microflora normalmente residente costituiscono indubbiamente fattori favorenti la sua diffusione e replicazione. Ma la Candida Albicans può anche essere considerata un comune commensale della flora cutanea vulvare e vaginale essendo presente a bassa concentrazione e senza alcuna sintomatologia in moltissime donne adulte (almeno 20%) con un sottile equilibrio tra benessere e malattia dove anche il sistema immunitario gioca sicuramente un ruolo molto importante.

SINTOMI DELLA VAGINITE DA CANDIDA

I sintomi dell’infezione fungina da Candida sono essenzialmente caratterizzati da prurito vulvare e vaginale di intensità variabile e comunque sempre presente, da secrezioni vaginali biancastre e dense tipicamente grumose e simili al “latte cagliato”; talvolta è presente arrossamento ed edema (gonfiore) delle mucose genitali ed in particolare delle piccole labbra e dell’introito vaginale.

I sintomi possono essere talmente intensi da ostacolare l’attività sessuale e creare un estremo discomfort.

La vaginite da Candida non è considerata tipica infezione sessualmente trasmissibile anche se questa possibilità non può essere esclusa in tutti i casi e va considerata comunque nelle forme ricorrenti (molti uomini sono portatori asintomatici).

COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI

La diagnosi è abbastanza agevole: la vulva è spesso arrossata e le piccole labbra edematose; anche la vagina può essere arrossata ma a questo livello il segno più tipico è la presenza di una secrezione densa biancastra non maleodorante con grumi tipo il latte cagliato. L’acidità dell’ambiente vaginale in corso di vaginite da Candida appare normale oscillando tra 4,0 e 4,7 . L’esame microscopico “a fresco” effettuabile nel corso della visita consente di evidenziare le caratteristiche pseudoife e blastospore mentre la coltura consente di identificare varietà fungine meno frequenti.

Vaginite da candida: immagine microscopica del secreto vaginale. Si identificano Ife e Spore.

CONDIZIONI FAVORENTI

Sono state identificate condizioni favorenti l’infezione:

  • terapie antibiotiche particolarmente quando ad ampio spettro (per diminuzione della competizione microbica) o terapie con corticosteroidi (riducono le difese immunitarie)
  • alcune abitudini come l’indossare indimenti molto aderenti (jeans attillati) o tessuti sintetici (aumento della temperatura e dell’umidità favoriscono la crescita fungina)
  • il Diabete
  • la gravidanza come anche l’assunzione di contraccettivi orali (aumento del glicogeno e modificazione del Ph).

LA CURA DELLA VAGINITE DA CANDIDA. TRA ANEDDOTI, DISPERAZIONE E VISIONI OLISTICHE

Tratto la vaginite da Candida da molti anni; per un ginecologo diciamo che è un esperienza obbligata essendo questo tipo di infiammazione vaginale la seconda infezione ginecologica dopo la vaginosi batterica; ma mentre di quest’ultima poco si parla anche se molto pericolosa anche per i potenziali esiti riproduttivi, della Vaginite da Candida si parla molto anche purtroppo da parte di chi non ha alcuna competenza.

Tutto questo genera confusione e comportamenti che nulla hanno a che vedere con la razionalità scientifica. Ho visto donne dimagrire fino ad arrivare ad astenia e magrezza solo perché gli era stato detto che non dovevano rifornire di zuccheri questo malefico fungo saprofita (cioè presente normalmente nell’organismo ed in piccole concentrazioni anche a livello vaginale).

Deve essere quindi chiaro che un’infezione e quindi una sintomatologia (bruciore, dispareunia, minzione dolorosa, perdite dense biancastre) da vaginite da Candida Albicans insorge solo per l’alterazione del delicato ecosistema nel quale è inserito questo fungo.

RICORDA CHE…

  • Questo fungo per la sua particolare tendenza ad aderire alle mucose ed approfittare di qualsiasi elemento che porti ad una riduzione delle difese immunitarie o della competizione della flora batterica normale residente tende ad avere una percentuale molto alta di recidive.
  • I farmaci più utilizzati sono Fluconazolo, Miconazolo, Tioconazolo, Nistatina, Acido Borico. Gli schemi terapeutici prevedono sia terapie esclusivamente locali che generali e talvolta anche schemi ripetuti di trattamento. L’eradicazione di un primo episodio infettivo è molto importante ma anche la prevenzione ha un suo ruolo strategico che va studiato sulla base delle condizioni cliniche del singolo paziente. Come abbiamo visto la flora batterica residente è importante ma è anche importante abbattere la carica fungina nei potenziali serbatoi come tipicamente è l’intestino.
  • Farmaci, norme igieniche e dietetiche, abolizione dei fattori di rischio, rispetto dell’eco sistema cutaneo vulvare e vaginale sono strategie che vanno studiate in una visione sempre integrata.
  • La terapia del partner non è procedura di routine.

DOLORE PELVICO. Il “mal di pancia” e le sue cause più frequenti.

dolore pelvico mal di pancia

MAL DI PANCIA. NELLA DONNA LA DURATA FA LA DIFFERENZA!

Molte donne nella propria vita avvertono, sperimentano almeno una volta un dolore pelvico, un mal di pancia al basso ventre che può insorgere acutamente oppure decorrere cronicamente per molto tempo.

Questa distinzione basata sulla durata del sintomo è molto importante e può aiutarci nell’individuazione della causa; proprio da questa quindi partiremo nella nostra analisi.

DONNA E DOLORE PELVICO ACUTO. LA BRUTTA SORPRESA DEL MAL DI PANCIA ALL’IMPROVVISO.

Il DOLORE PELVICO ACUTO (un mal di pancia di breve durata) nella donna può essere anche particolarmente intenso e genera sicuramente molta apprensione e spesso richiede una consultazione medica urgente. In occasione di un dolore addominale di questo tipo fate attenzione a queste domande:

  • Siete in fase mestruale?
  • Avete diarrea oppure è da molto tempo che non evacuate (stipsi ostinata)?
  • Urinate normalmente oppure più spesso e con dolore?
  • Avete avuto poco prima un rapporto sessuale?
  • Siete nel periodo ovulatorio?
  • Avete assunto un farmaco?
  • Il dolore persiste più di 30′ dall’esordio?
  • Il dolore è continuo oppure cresce o ha un andamento incostante?
  • Avete un ritardo mestruale o siete in stato di gravidanza?

Rispondere a queste domande vi aiuterà ad essere più consapevoli della situazione e potrà essere di grande aiuto al il vostro medico che con il necessario esame obiettivo potrà nella gran parte dei casi di arrivarere rapidamente ad una rapida diagnosi.

Le principali cause di dolore pelvico acuto nella donna:

  1. Colica intestinale o complicazioni di patologie intestinali preesistenti come divertisolite, patologie infiammatorie dell’intestino;
  2. Cistite;
  3. Appendicite;
  4. Rottura o torsione di cisti ovarica;
  5. Scoppio del follicolo con eventuale sanguinamento addominale;
  6. Dispareunia;
  7. Dismenorrea (chiamata anche più correttamente algomenorrea);
  8. Minaccia d’aborto o complicazioni placentari della gravidanza;
  9. Sanguinamento (colliquazione) di un fibroma uterino o sua torsione su eventuale peduncolo.

Come avete visto le cause possono essere diverse e non sempre di origine ginecologica. Talvolta è necessario ricorrere ad accertamenti ematochimici e strumentali: emocromo, esame urine, ecografia pelvica (quando possibile endovaginale) ed addominale sono gli accertamenti di prima istanza.

aderenze pelviche endometriosi
L’Endometriosi è una delle più frequenti cause di dolore pelvico cronico nella donna. In questo caso è presente una importante sindrome aderenziale.

DONNA E DOLORE PELVICO CRONICO. QUANDO IL MAL DI PANCIA NON PASSA.

Il DOLORE PELVICO CRONICO femminile può esordire con un episodio acuto oppure con modesti sintomi ad andamento intermittente o subcontinuo. Spesso è meno allarmante per il paziente e se non determina esacerbazioni acute conduce frequentemente ad una tardiva consultazione medica.

Quando avvisate un dolore cronico, un mal di pancia che dura nel tempo o presente già da molto tempo a livello del basso addome (pelvi) fate attenzione se:

  • Il dolore è associato o è insorto in concomitanza con disturbi intestinali o urinari?
  • Nello stesso periodo avete notato debolezza, dimagramento?
  • Il vostro addome mostra modificazioni (vi appare ad esempio più gonfio)?
  • In qualche modo c’è un’associazione o esacerbazione con le mestruazioni oppure con i rapporti sessuali?
  • Nello stesso periodo avete iniziato ad assumere dei farmaci?
  • Siete state operate precedentemente oppure avete subito dei traumi?

Il dolore pelvico cronico nella donna è certamente più insidioso ed ha cause anch’esso molto diverse; tra queste citiamo quelle più frequenti nella donna:

  1. Malattie croniche dell’intestino;
  2. Endometriosi;
  3. Malattie del sistema urinario;
  4. Malattia infiammatoria pelvica (PID);
  5. Cisti ovariche;
  6. Fibromi uterini;
  7. Tumori ginecologici;
  8. Tumori non ginecologici.

Un dolore cronico quindi, anche di modesta entità non va mai sottovalutato. In questi casi gli accertamenti sono molto numerosi e vengono stabiliti dopo la consultazione medica specialistica. Oltre ad i più comuni esami ematochimici possono essere necessarie indagini infettivologiche, endoscopiche, di radiologia e la valutazione di markers tumorali.

MAL DI PANCIA. IL DOLORE PELVICO VA ALLA VISITA GINECOLOGICA.

Quando l’orientamento è in senso ginecologico la visita ginecologica è certamente il momento più importante a fini diagnostici. Talvolta accanto ad essa trovano particolare utilità;

  • Emocromo, VES, PCR, esame urine con urinocoltura, ricerca sangue occulto nelle feci (eventuale ricerca parassiti)
  • Ecografia pelvica;
  • Tampone vaginale;
  • CA 125 ed HE4 (quest’ultimo in presenza di formazioni cistiche ovariche);
  • Risonanza Magnetica Nucleare in presenza di masse di origine incerta o in fase pre-operatoria (stadiazione);
  • Laparoscopia.

L’endometriosi è molto frequente e colpisce particolarmente donne giovani in età riproduttiva; è inoltre tra le principali cause di sterilità ed infertilità. Il mio consiglio quindi è quello di tenerla sempre nella dovuta considerazione in donne anche giovanissime.

Gli ASPETTI TERAPEUTICI del dolore pelvico non fanno parte degli scopi che questo articolo si prefigge e quindi qualora vi interessassero vi rimandiamo alle altre sezioni del sito dove troverete la trattazione delle singole patologie.

IL CONTEGGIO DEI MOVIMENTI FETALI come approccio alla valutazione del benessere fetale.

conteggio movimenti fetali

Il Conteggio dei Movimenti Fetali è uno strumento semplice per monitorare il benessere fetale in condizioni di rischio ma che può anche aiutarvi a conoscere meglio il vostro bambino facilitando le future relazioni postnatali.

ATTIVITA’ MOTORIA FETALE E SVILUPPO NEUROLOGICO DEL FETO

Un aspetto della vita intrauterina che abbiamo imparato a conoscere bene è l’attività motoria del feto; i così detti movimenti fetali percepiti dalla mamma tra la 16a settimana (multipare) e la 18a settimana (primipare) sono in realtà rilevabili da strumenti diagnostici come l’ecografia già nelle prime settimane di gestazione. In effetti di tutti gli organi il Sistema Nervoso è il primo ad organizzarsi tra le due e le tre settimane dopo il concepimento quando la lunghezza dell’embrione è di appena qualche millimetro e già alcuni movimenti compaiono quando le sue dimensioni sono poco meno di un centimetro evolvendo poi progressivamente fino ad assumere dignità di funzioni. La loro percezione è sin dall’antichità elemento rassicurante potendo comunque variare non solo in base alla parità ma anche alla quantità di adipe addominale ed alla posizione placentare (le posizioni anteriori possono ritardare od attenuarla).

Birnholz per primo ha indicato i movimenti fetali come spia dello sviluppo neurologico del feto e poi Ianniruberto e Tajani hanno proposto una classificazione dell’attività motoria intrauterina consentendo l’osservazione dei movimenti fetali di valutare indirettamente lo sviluppo e l’integrità del Sistema nervoso. Dalla 10a settimana sono presenti movimenti di flesso-estensione degli arti, di rotazione, di apertura della bocca, protrusione della lingua, deglutizione, propulsione (il feto punta i piedi contro la parete uterina spingendo la testa verso la parete opposta). A 15 settimane il repertorio di movimenti è ancora più vasto e comprende atti respiratori, movimenti combinati degli arti, interazione delle mani con altre parti del corpo.

IL CONTEGGIO DEI MOVIMENTI FETALI COME APPROCCIO AD UNA PIU’ AMPIA VALUTAZIONE DELLA VITA INTRAUTERINA

Lo studio dell’attività motoria fetale costituisce quindi non solo una valutazione dell’integrità neurologica fetale ma anche un approccio razionale ad una più generale valutazione della vita intrauterina. Sappiamo infatti come il feto sano si muova alternando momenti di sonno (quiete) a momenti di veglia (attività) e come la sua frequenza cardiaca sia strettamente correlata a queste fasi; come l’alternanza sonno-veglia ed il numero dei movimenti fetali possano essere alterati da condizioni patologiche ed ambientali.

Un approccio molto semplice alla valutazione dell’attività motoria intrauterina e quindi alla conoscenza del feto è il conteggio dei movimenti fetali. Si tratta di un metodo che dovrebbe essere sempre incoraggiato nelle gravidanze ad alto rischio ma che si è rilevato utile anche in quelle fisiologiche proprio la sua capacità di aumentare il legame madre-feto (figlio). Questa conoscenza si è dimostrata infatti estremamente utile anche per la vita post-natale.

Londra 2017. Viene presentato il progetto Rose per la valutazione del benessere fetale mediante dispositivi mobili.

COME SI FA IL CONTEGGIO DEI MOVIMENTI FETALI

  • una o due volte al giorno (meglio dopo un pasto) riposatevi e cercate di
    soggiornare in un ambiente tranquillo ed in una posizione confortevole
    (es.in posizione semiseduta) quindi ponete attenzione ai movimenti fetali
  • guardate l’orologio e iniziate a contare i movimenti del vostro bambino
    quando avete raggiunto 10 movimenti percepiti guardate nuovamente
    l’orologio e quindi registrate su una scheda predisposta il tempo trascorso
  • un feto sano nella gran parte dei casi non impiega più di 60′ per compiere 10 movimenti e mai comunque supera le 2 ore.

Generalmente si ritiene che un feto sano debba avere almeno 10 movimenti in un tempo massimo di 2 ore ma purtroppo la percezione materna può essere imprecisa. L’introduzione di una App disponibile anche su Smartphones e Tablet PC di uso comune  ha cercato di ridurre questo errore aggiungendo inoltre la possibile integrazione anche in remoto con sistemi di sorveglianza fetale più complessi.

Molte applicazioni (App) sia per iPhone che per Android consentono un conteggio facile dei movimenti fetali, talvolta assistito (in passato noi stessi abbiamo progettato un’app con possibilità di allarmi, remainder e refutazione al Medico o all’Ostetrica). Porre quindi attenzione ai movimenti fetali usando anche metodi più tradizionali come la compilazione di una idonea scheda cartacea che troverete disponibile nell’area risorse del sito aiuta a rendere più sicura la gravidanza. Il conteggio dei movimenti fetali vi avvicinerà inoltre alla vita prenatale del vostro bambino consentendo di conoscerne abitudini e gusti: noterete differenze di attività delle diverse ore del giorno, cosa gli piace e cosa non gli piace.

Nel 2012 il Dott. Filiberto Di Prospero progettava e rendeva disponibile la prima applicazione con capacità di assistenza al conteggio, alert quotidiani, allarmi e report da inviare al medico o all’ostetrica. Attualmente NON E’ PIU’ DISPONIBILE nell’attesa del progetto Rose, presentato per la prima volta a Londra nell’ottobre del 2017.

Alcune domande e risposte sui movimenti fetali:

  • Quando comincerò a sentire i movimenti del mio bambino? Molto probabilmente alla 18a settimane ma se ponete attenzione ho avete già un figlio potete avvertirli anche a 16 settimane;
  • In che momenti si muove il mio bambino? il feto ha un proprio ritmo sonno veglia approssimativamente di 20-30′; nei periodi di veglia si muove ma la sua attività può non essere percepita perché la vostra attenzione è rivolta verso tante altre cose. Se vi concentrate e dedicate del tempo a lui li avvertirete e noterete ad esempio come dopo un pasto o la sera tende a muoversi di più;
  • E’ vero che a termine di gravidanza il bambino riduce la sua attività? Assolutamente no. Il bambino si muove sempre, anche in prossimità del parto. Normalmente dovreste avvertire 10 movimenti in un tempo massimo di due ore (più sicuro se li avvertite entro 60 minuti);
  • La riduzione o l’assenza di movimenti fetali è allarmante? Certamente si. Consultate il vostro Medico Specialista, l’Ostetrica o il vostro centro Ospedaliero di riferimento se non avvertite movimenti o i movimenti vi sembrano ridotti.

Alcune domande e risposte sulla vita prenatale:

  • Il feto riconosce la mia voce? Certamente si. La sua esperienza intrauterina va ben oltre e gli consente di conoscere le vostre abitudini, le persone che vi circondano; matura inoltre i propri gusti e le proprie esperienze sulla base della vostra vita quotidiana;
  • Il mio bambino avverte se sono nervosa? Certamente si. Lo stato ansioso materno, profonde preoccupazioni sono avvertite dal feto ed alterano la vita fetale;
  • I comportamenti alimentari in gravidanza influenzano la vita intrauterina e la futura vita post natale adolescenziale ed adulta del mio bambino? Certamente si. Una alimentazione errata può avere influenza sulla crescita fetale e determinare una maggiore tendenza a disturbi alimentari nella vista post-natale infantile, adolescenziale ed adulta. Un esempio è il diabete gestazionale non controllato adeguatamente.
  • Ascoltare i movimenti del mio bambino può essere pericoloso? Assolutamente no, anzi è una buona pratica. Conoscere i suoi movimenti vi avvicina a lui ed alla sua vita, alle sue abitudini.

Alcune domande e risposte sul battito cardiaco fetale (BCF):

  • E’ utile che impari ad ascoltare il battito cardiaco fetale? Il controllo domiciliare del battito fetale deve essere condotto con apposite apparecchiature e l’interpretazione demandata a personale sanitario qualificato; in genere l’autocontrollo non è considerata una buona pratica;
  • Ho ascoltato il battito cardiaco del mio bambino e supera 140 battiti al minuto; è allarmante? Il battito cardiaco fetale normalmente supera i 110 battiti al minuto quindi è molto diverso dall’adulto; nei periodi di attività motoria presenta accelerazioni che possono raggiunge e temporaneamente superare anche i  160-170 battiti.

PREECLAMPSIA: quando la Pressione Arteriosa minaccia la Gravidanza. Dall’ASPIRINA un aiuto nella prevenzione.

preeclampsia

L’assunzione di basse dosi di Aspirina sembra possa aiutare le future mamme a rischio di Preeclampsia.

Quando in gravidanza si verifica un incremento della pressione arteriosa associato a proteinuria (perdita di proteine nelle urine) dopo la 20a settimana gestazionale si parla di Preeclampsia o Eclampsia (forma più grave). Questa sindrome in passato chiamata Gestosi o Tossicosi della Gravidanza sulla base degli elementi clinici e laboratoristici che la caratterizzano viene anche identificata dall’acrinomo EPH (edemi, proteinuria, ipertensione) e costituisce un serio pericolo sia per la gestante che per il feto. Si stima una incidenza globale (tutte le forme cliniche) tra il 5 ed il 14% di tutte le gravidanze e che ben il 15% dei tutti i parti prematuri dipenda da questa condizione.

preeclampsia
La misurazione della pressione arteriosa in gravidanza costituisce un momento fondamentale per la prevenzione e l’identificazione precoce della Preeclampsia (in passato chiamata anche Gestosi).

Le cause della Preeclampsia non sono ancora perfettamente note e l’argomento è oggetto di ricerca scientifica. Si pensa ad una riduzione del flusso sanguigno nelle arterie uterine che determinerebbe un incremento delle resistenze e quindi della pressione arteriosa ma non tutti gli Autori sono concordi questa ipotesi.

PREECLAMPSIA. SCOPRI SE SEI A RISCHIO.

Fattori di rischio per la Preeclampsia sono:

  • Una ipertensione preesistente la gravidanza
  • Età inferiore a 19aa e maggiore 40 aa al concepimento
  • Diabete
  • Malattie renali
  • Obesità
  • Gravidanze multiple
  • Malattie autoimmuni
  • Infezioni urinarie
  • Preeclampsia in una precedente gravidanza
  • Madre o sorella che hanno presentato Preeclampsia
  • Primogravida o lungo tempo intercorso rispetto alla precedente gravidanza
  • Progressivo leggero incremento dei valori pressori con l’avanzare della gestazione

SINTOMI DELLA PREECLAMPSIA: ATTENTA AL MAL DI TESTA.

I sintomi della Preeclampsia (gestosi) non sono tipici e talvolta possono essere completamente assenti. Molta attenzione deve essere posta a:

  • ritenzione di liquidi (gonfiore al viso, alle gambe, alle mani)
  • repentino incremento del peso corporeo (un incremento di 2 kg in 1-2 giorni deve allarmare)
  • cefalea (mal di testa)
  • vomito
  • vertigini
  • riduzione della diuresi (urinate di meno)
  • dolore alto addome
  • disturbi visivi
Infografica redatta in occasione del World Preeclampsia Day 2018. Potete scaricarla in pdf dalla nostra area risorse.

PREECLAMPSIA. COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI

La diagnosi è posta dal riscontro in almeno due o tre determinazioni distanziate di 4-6 ore di valori della pressione arteriosa (PA) superiori a 140/90 e presenza di proteine (proteinuria) nelle urine.

Gli esami che il vostro medico verificherà in questo caso oltre ad una valutazione quantitativa della proteinuria sono generalmente l’emocromo, l’elettroforesi proteina (proteine nel sangue), gli enzimi epatici, la funzionalità renale e la coagulazione. Anche in feto sarà sottoposto a maggiori controlli che prevedono oltre all’ecografia ostetrica di secondo livello, la cardiotografia ed il profilo biofisico.

Le successive decisioni cliniche dipendono dalla gravità (condizioni cliniche materne e fetali) e dall’epoca gestazionale talvolta richiedendo l’immediato ricovero ospedaliero e l’espletamento del parto. Particolarmente pericolose si dimostrano le forme ad insorgenza precoce (<34 settimane) perché spesso determinano un parto prematuro.

UN SERIO PERICOLO PRIMA DEL PARTO.. MA PURTROPPO ANCHE SUBITO DOPO

La Preeclampsia e l’Eclampsia possono anche costituire una seria minaccia per la vita sia materna che fetale: talvolta infatti la pressione elevata può determinare danni neurologici (emorragia cerebrale, convulsioni, coma) e coinvolgere altri organi vitali come reni e cuore, polmoni. Nella Preeclampsia (ancora da molti identificata con la Gestosi o Tossiemia Gravidica) gli scambi nutritivi placentari si riducono compromettendo progressivamente o talvolta drammaticamente la crescita e la vitalità fetali.

La Sindrome HELPP (caratterizzata da emolisi, incremento degli enzimi epatici, riduzione delle piastrine) anche se da taluni considerata entità clinica indipendente può in realtà costituisce una rara ma temibilissima complicazione.

Il distacco della placenta (abruptio placentae) rappresenta un’altra temibile complicazione con rischio di immediata morte fetale e materna.

LA PREVENZIONE DELLA PREECLAMPSIA E’ POSSIBILE?

Molta attenzione è stata posta in questi anni all’identificazione precoce ed alla prevenzione della Preeclampsia:

  • l’assiduità dei controlli clinici con la verifica della PA e dell’esame delle urine almeno una volta al mese in gravidanze a basso rischio consentono tempi sufficientemente buoni per un’identificazione precoce; a questa strategia taluni associano test bioumorali nel primo trimestre ed una valutazione della flussimetria delle arterie uterine nel secondo trimestre.
  • Per quanto invece riguarda la prevenzione certamente utile evitare o correggere per quanto possibile i fattori di rischio; ma esiste la possibilità di una prevenzione quando i fattori di rischio non sono modificabili?

Una concreta speranza di prevenzione in questi casi viene dall’ASPIRINA. Dopo anni di incertezze sembra finalmente dimostrato che piccole dosi di questo farmaco (generalmente tra i 100 ed 160 mg/die) riducano il rischio di Preeclampsia del 24%.

Già un comunicato della US Preventive Services Task Force pubblicato sulla rivista “Annals of Internal Medicine” segnalava che l’assunzione quotidiana di bassi dosaggi di Aspirina dopo il terzo mese di gravidanza non solo poteva ridurre l’incidenza della Preeclampsia ma anche di alcune sue complicanze come il parto pretermine (14%) e l’iposviluppo fetale (20%).

Un effetto preventiva è stato poi definitivamente confermato nel 2017 da uno studio multicentrico randomizzato pubblicato sul New England Journal of Medicine guidato da Kypros Nicolaides del King’s College di Londra: nelle donne identificate a rischio a 10-11 settimane di gravidanza la somministrazione di ASPIRINA al dosaggio di 150 mg giornalieri iniziata tra la 11a settimane e la 14a settimana e continuata fino alla 36 settimane può ridurre significativamente l’incidenza di Preeclampsia.

LA VITA INTRAUTERINA e la fondamentale relazione madre-feto.

feto

Iniziali segni di vita. Ecografia Ostetrica 5 settimane di gravidanza: l’attività cardiaca fetale comincia ad essere evidente.

VITA INTRAUTERINA ED ESPERIENZA SENSORIALE FETALE

Il feto durante i nove mesi della gestazione non è solo nell’attesa di nascere ma oltre all’organogenesi ed alla crescita compie esperienze conoscitive e comportamentali che costituiscono la sua vita prenatale; un’esperienza di vita intrauterina che sarà fondamentale per quella postnatale, per la propria personalità e per le future relazioni con la mamma, il nucleo familiare, la società.

Sappiamo infatti che può ascoltare e poi riconoscere voci e rumori; identifica perfettamente la mamma ed il restante ambiente familiare intuendo anche situazioni di tranquillità, di ansia o tensione. Tutto ciò avviene attraverso un progressivo sviluppo del sistema nervoso e degli organi di senso accanto al quale si compie un vera e propria vita intrauterina fatta anche molto verosimilmente di sogni ed astrazioni.

EMBRIONE O FETO ?
Il periodo embrionale va dall’inizio della terza settimana alla fine dell’ottava. E’dall’inizio della nona settimana che l’embrione passa allo stato fetale
assumento progressivamente caratteristiche umane

LA RELAZIONE MADRE – FETO. TRA SCAMBI NUTRITIVI, MICROBIOTA ED EPIGENETICA

Il feto vive in un intenso scambio di relazioni sensoriali con la mamma accanto al quale c’è una continua interazione non solo nutrizionale ma anche biochimica ed immuno-endocrinologica attraverso la placenta. Lo sviluppo prenatale va quindi intenso come periodo particolarmente intenso ed importante della vita dell’uomo con importanti aspetti determinanti sulla vita post-natale infantile, adolescenziale ed adulta.

Ma le relazioni materno-fetali vanno molto oltre scambi nutrizionali ed immuno-ematologichi. Studi recenti hanno infatti dimostrato che il Microbiota Materno (la popolazione batterica intestinale materna) determina le caratteristiche del Microbiota Fetale trasmettendo a quest’ultimo caratteristiche fondamentali (vantaggiose o svantaggiose) per la futura vita post-natale. Inoltre l’ Epigenetica ha dimostrato come la madre durante il perido gestazionale possa influenzare l’espressione fenotipica dei cromosomi fetali con caratteristiche che poi possono essere trasmesse alla prole futura.

Alcune patologie materne come il Diabete, l’Obesità, l’Ipertensione Arteriosa possono determinare seri problemi al feto ma anche al neonato come anche comportamenti alimentari e stili di vita materni virtuosi contribuiscono sicuramente alla nascita ed allo sviluppo di individui sani e longevi.

sviluppo embrionale e fetale
Le tappe della sviluppo embrionale e fetale.

LO SVILUPPO COGNITIVO E SENSORIALE FETALE:. LA VITA INIZIA ORA.

Il feto si muove e lo sviluppo dei movimenti fetali si accompagna all’attivazione degli organi sensoriali come il tatto (il più precoce), l’olfatto ed il gusto (le papille gustative sono presenti già a 11 settimane) e più tardivamente l’udito (a 16 settimane risposte a stimoli tra i 250 e 500 Hz per essere già simile all’adulto a 24) e la vista.

Attraverso la funzione uditiva il feto si apre al modo esterno, fa esperienza, comincia ad apprendere e ricordare; la ricercatrice francese Marie Claire Busnel ha dimostrato come esso infatti posta distinguere le voci e riconoscere storie già note. Ma è anche sorprendente come il feto sviluppi anche dei gusti e preferenze alimentari sulla base dell’alimentazione materna (Schaal et al) ed infine come maturi un vissuto psicologico basato su quello materno.

Il feto quindi sviluppa già molto precocemente quelle competenze di tipo sensoriale, mnestico ed astrattivo che determinano la sua esperienza di vita prenatale; un’esperienza indispensabile per affrontare adeguatamente quella successiva alla nascita. Questo periodo importante della vita umana è purtroppo gravato da un alto tasso di mortalità (particolarmente nel primo trimestre) e può essere turbato da malattie, stress, fumo di sigaretta, assunzione di droghe, conflitti psicologici familiari, rumori; fattori interferenti che tutti spesso si traducono in alterazioni dell’attività motoria del feto.

Il feto non è in una semplice attesa di nascere, già vive dentro di voi ed insieme a voi fa le sue esperienze. Conoscere le sua vita intrauterina faciliterà anche le vostre relazioni postnatali.

PAP TEST ed HPV TEST. Come è cambiato lo Screening del Cancro al Collo dell’Utero

screening cancro cervice uterina tumore collo utero

Secondo il CDC lo Screening per il Cancro del Collo dell’Utero deve iniziare a 21 aa. La vaccinazione (femminile e maschile) rimane lo strumento fondamentale per sconfiggere la malattia.

PAP TEST ED HPV TEST: QUALE DEI DUE?

Abbiamo pubblicato nell’AREA RISORSE del sito una infografica molto chiara su quelle che sono le attuali raccomandazioni del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) riguardo la prevenzione del Tumore del Collo dell’Utero chiamato anche Cancro Cervicale.

Essendo lo HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) il responsabile del tumore al collo dell’utero il CDC (l’equivalente USA del nostro Ministero della salute) ribadisce che la prevenzione primaria con la VACCINAZIONE PER IL VIRUS HPV in giovane età (ragazze e ragazzi tra 11 e 12 anni di età) rimane lo strumento più efficace per debellare questa forma di tumore. Tra l’altro la letteratura scientifica non solo è concorde riguardo la sua efficacia ma anche riguardo la sicurezza.

Tecnica del prelievo per Pap Test e Ricerca Virale HPV: normalmente si usa uno Speculum monouso per divaricare le pareti vaginali quindi si procede al campionamento delle cellule cervicali ed endocervicali.

Lo screening (prevenzione secondaria) andrebbe iniziato a 21aa e prima dei 30aa sembra del tutto inutile basare la prevenzione del tumore al collo dell’utero sulla ricerca dello HPV (Test HPV); i virus HPV in questa fascia di età sono infatti molto frequenti ed hanno un comportamento biologico molto diverso rispetto alle donne over 29.

Detto questo e per essere concreti nel messaggio, tenete presente quanto segue:

  • Lo screening del tumore del collo dell’utero (chiamato anche cancro
    cervicale o tumore della cervice uterina) va iniziato a 21 aa;
  • tra 21 e 29 aa lo strumento fondamentale dello Screening (prevenzione
    secondaria) rimane il PAP TEST che se negativo andrebbe ripetuto ogni 3
    anni:
  • dopo i 30aa potete scegliere: a) proseguire il Pap Test ogni 3 anni oppure b) fare il PAP TEST insieme al TEST HPV che se completamente negativi (sia il Pap test che la ricerca virale HPV) andranno ripetuti ogni 5 anni;
screening tumore collo utero
Raccomandazioni CDC per lo Screening tumore Cervice Uterina

Lo screening per il Tumore del Collo Uterino (cancro cervicale o tumore della cervice uterina) andrebbe terminato a 65 aa; ma una eventuale prosecuzione è possibile dopo discussione con il proprio Ginecologo.

GRAVIDANZA E DONNE VACCINATE: LO SCREENING DEL CANCRO AL COLLO UTERINO NON SI FERMA.

Fate attenzione:

  • LA GRAVIDANZA non è assolutamente un buon motivo per non fare o rimandare lo screening del Tumore al Collo dell’Utero;
  • Allo stesso modo ESSERE VACCINATE non esenta da condurre lo screening che dovrà essere simile alle donne non vaccinate.

IL MIGLIOR TEST DI SCREENING DEL TUMORE DEL COLLO UTERINO COMPIUTI I 30AA

Personalmente ritengo che il Test Combinato (Pap Test con contestuale ricerca HPV) dai 30aa di età sia il test migliore. E’ sensibile, altamente attendibile e comodo per la donna; infatti se negativo fa ripetuto ogni 5 anni).

E IL VACCINO?

Il vaccino HPV rimane fondamentale per la prevenzione primaria. Solo una estesa politica vaccinale estesa anche ai maschi può portare a sconfiggere definitivamente il cancro cervicale.

POLICISTOSI OVARICA. Non solo un problema di mestruazioni scarse… Gli esami che aiutano a riconoscerla.

ovaio policistico

POLICISTOSI OVARICA. ORIGINE INCERTA MA CONSEGUENZE NOTE.

Seppure l’origine della Policistosi Ovarica non è ancora completamente chiarita conosciamo davvero molti aspetti clinici di questa malattia dell’ovaio che è caratterizzata da irregolarità mestruali del tipo oligo-amenorrea (mestruazioni con forti ritardi o assenza anche per mesi), incremento della pilificazione, acne, obesità o sovrappeso; sintomi per la verità diversamente associati e non sempre tutti frequenti. Questa malattia, ad insorgenza precoce adolescenziale, ha come corrispettivo morfologico ovarico la presenza di piccole microcisti a disposizione prevalentemente corticale (vicine alla superficie dell’ovaio), ispessimento della zona midollare (interna) e talvolta incremento volumetrico.

COME SI FA LA DIAGNOSI DI OVAIO POLICISTICO?

Attualmente per la diagnosi di Ovaio Policistico (acronimi PCO o PCOS – sinonimi Sindrome dell’Ovaio Policistico e Micropolicistosi Ovarica) vengono usati i criteri concordati nel 2003 dal Gruppo di Rotterdam dell’ESHERE (tabella 1): devono essere presenti al meno due reperti tra irregolarità mestruali (oligo o amenorrea con anovulazione), segni clinici (irsutismo, ipertricosi, acne) o laboratoristici (incremento del Testosterone, Androstenedione) di iperandrogenismo, reperto ecografico di ovaio micropolicistico

L’ECOGRAFIA PELVICA SERVE SEMPRE?

L’ecografia quindi non è indispensabile per la diagnosi ma è comunque molto importante nella diagnostica differenziale con l’ovaio multifollicolare, un’altra condizione disfunzionale dell’ovaio anch’essa abbastanza frequente e caratterizzata dalla presenza di molteplici follicoli (generalmente superiori ai 9mm) distribuiti su tutto l’ambito dell’ovaio tanto da non consentire di distinguere chiaramente la corticale e la midollare completamente coinvolte.

I DOSAGGI ORMONALI NELL’OVAIO POLICISTICO SONO UTILI?

La diagnostica ormonale è sempre utile nello OVAIO POLICISTICO e MICROPOLICISTOSI OVARICA (generalmente considerata la sua variante meno grave): oltre a fornire criteri importanti come la presenza eventuale di iperandrogenismo di origine ovarica consente di verificare il rapporto LH/FSH (nella PCOS generalmente >1) e la presenza di eventuali comorbilità endocrine come disturbi della Tiroide, Surrene o della secrezione della Prolattina. I dosaggi ormonali aiutano inoltre nel monitoraggio clinico consentendo di verificare il raggiungimento dei livelli deiderati di testosterone libero e totale, dell’Androstenedione e della SHBG (la proteina di trasporto degli ormoni steroidei).

aspetti ormonali policistosi ovarica

Molto interessante il più recente uso del dosaggio dell’Ormone Anti-Mulleriano (AMH) nella diagnostica ormonale dell’Ovaio Policistico e della Micropolicistosi Ovarica. l’AMH è una glicoproteina prodotta dai testicoli nell’uomo e dai follicoli ovarici nella donna; essendo prodotto dalle cellule della granulosa dei follicoli primordiali è considerato attualmente un ottimo indicatore della Riserva Ovarica e quindi del potenziale di fertilità della donna. Sembra però che livelli di AMH superiori al normale si correlino proprio alla Policistosi Ovarica e che probabilmente questa malattia si possa correlare ad una elevata esposizione all’Ormone Anti Mulleriano già in epoca pre-natale. A prescindere quindi da implicazioni etiopatogenetiche molto interessanti che riconduco all’ambiente intrauterino ed alla gravidanza il possibile momento inziale della Policistosi Ovarica è sempre più chiaro che il dosaggio dell’AMH è un ottimo test diagnostico anche pel la Policistosi Ovarica e l’Ovaio Micropolicistico.

DOSARE LA VITAMINA D3 ?

Nuove evidenze scientifiche mostrano un frequente deficit della Vitamina D3 nelle ragazze affette da Policistosi Ovarica (Micropolicistosi Ovarica) e sembra che il miglioramento dei livelli della Vitamina D possa aiutare a ristabilire flussi mestruali regolari e cicli ovulatori. Il dato è molto recente e necessita di ulteriori conferme. Dosare la Vitamina D potrebbe comunque essere utile.

EFFETTI RIPRODUTTIVI DELLA POLICISTOSI OVARICA

Conseguenze riproduttive: anovularietà con possibile difficoltà nel concepimento; abortività ripetuta; complicanze in gravidanza. Bisogna comunque dire che le conseguenze riproduttive dipendono dalla gravità del quadro clinico e che oggi vengono molto limitate dall’intervento medico.

Negli effetti riproduttici un ruolo importante è attribuito all’Obesità ed alle alterazioni Metaboliche spesso presenti in questa malattia e ne deriva quindi che nessun trattamento potrà essere efficace se non considera questi due aspetti.

GARDASIL 9®: il VACCINO HPV attivo contro ben 9 virus che ti aiuta a prevenire il Cancro della Cervice Uterina.

vaccino hpv gardasil 9

l Gardasil 9® (vaccino HPV 9 valente) è sicuro e più efficace dei precedenti. Non solo interessa le giovani donne ma anche gli uomini e le donne adulte. Inoltre, oltre al tumore della cervice uterina estende la protezione ai condilomi e ad altri numerosi tumori di vagina, vulva ed ano.

Il nuovo VACCINO HPV 9-valente (GARDASIL 9®) è in vendita e quindi utilizzabile anche in Italia ormai da qualche anno.
Come dice lo stesso nome si tratta di un vaccino attivo verso ben 9 virus HPV ed esattamente contro gli HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58; HPV ad alto rischio responsabili del tumore del collo dell’utero (cervice uterina) ma anche implicati in lesioni precancerose e tumori della vulva, della vagina e dell’ano.

CHI PUO’ USARE IL VACCINO HPV 9 VALENTE GARDASIL 9®?

La POPOLAZIONE CHE PUO’ GIOVARSI del nuovo vaccino HPV è veramente molto ampia e per la prima volta include anche i soggetti maschi. La vaccinazione HPV dell’uomo è un passo avanti molto importante e potrà contribuire a ridurre non solo le lesioni maschili (condilomi ed alcuni tipi di tumore) ma anche ad eradicare l’infezione diminuendo il numero dei portatori sani (uomini infettanti ma senza lesioni). Inoltre il nuovo vaccino HPV nonavalente non è solamente utile alle giovanissime ma estende l’applicabilità anche alle donne adulte fino ai 45 anni di età.

Una volta valutate con il vostro medico le indicazioni ed escluse eventuali controindicazioni (es. allergia verso uno dei componenti) il CICLO DI VACCINAZIONE prevede generalmente la somministrazione di 3 dosi: la seconda dose preferibilmente due mesi dalla prima e la terza dose preferibilmente quattro mesi dalla seconda completando comunque il ciclo di vaccinazione entro 12 mesi dalla prima dose.

Il VACCINO 9 -VALENTE o nonavalente (nome commeriale GARDASIL 9®) viene iniettato per via intramuscolare preferibilmente a livello del braccio o della coscia ed è ottenibile in farmacia esclusivamente con prescrizione medica. Sono comunque ormai molti i servi pubblici di Igiene che hanno il vaccino e che provedono a somministralo.

E’ costituito dalle proteine di membrane dei virus ottenute con “tecnica ricombinante” ed associate ad un “adiuvante” che potenzia la risposta immunitaria; una protezione che secondo gli studi condotti fino ad oggi è al momento stimata almeno superiore ai 10 anni. Si tratta di una evoluzione dal già noto vaccino quadrivalente (attivo verso HPV 6, 11, 16 e 18) nel quale sono stati aggiunti altri 5 tipi virali anch’essi ad “alto rischio”.

VACCINO HPV. LA STRADA PIU’ EFFICACE PER PREVENIRE IL CANCRO DEL COLLO DELL’UTERO MA NON SOLO…

Sappiamo ormai da tempo che il PAPILLOMA VIRUS (HPV) integrandoli nel DNA cellulare è responsabile delle lesioni precancerose (displasie) e del tumore della cervice uterina ma anche di una buona parte dei tumori anali, vulvari, vaginali e del pene. La vaccinazione si pone quindi innanzi tutto come strumento di prevenzione primaria cioè idoneo a contrastare l’insorgere di queste patologie.

Allo stato attuale è noto che i maggiori benefici della vacinazione HPV si ottenendo con una vaccinazione universale sia maschile che femminile di età pre-adolescenziale (12 aa). Tuttavia è emerso che l’efficacia di questi vaccini può estendersi anche in gruppi di età superiore.

Il Gardasil 9, Vaccino HPV 9 valente non è efficace soltanto contro il cancro del collo dell’utero…

Il VACCINO HPV 9 – VALENTE (GARDASIL 9®) è indicato quindi per immunoprofilassi attiva di individui a partire dai 9 anni di età di entrambe i sessi per prevenire le seguenti patologie:
– lesioni precancerose e tumori del collo dell’utero, della vagina, della vulva;
– Condilomi genitali.

Per le donne da sapere che non esiste nessuna controindicazione al contemporaneo utilizzo di un contraccettivo orale e che può essere somministrato anche a donne che stanno allatando al seno. Per l’utilizzo in previsione o nel corso di una gravidanza andrebbe condotto un consueling adeguato con il proprio medico.

DA SAPERE. IL VACCINO HPV 9 E’ CONSIGLIATO ANCHE DOPO LA CONIZZAZIONE

Sempre per le donne davvero interessante la possibilità di utilizzo anche dopo i 25 anni e fino ai 45 aa anche nei soggetti già trattati per patologie HPV correlate come le donne ad esempio sottoposte a CONIZZAZIONE dove l’utilizzo della vaccinazione HPV è raccomandato al fine di diminuire la possibilità di recidive.

RINGIOVANIMENTO OVARICO – PRP OVARICA. L’esperienza del Crete Fertility Centre.

ringiovanimento ovarico

Con piacere pubblichiamo un articolo del Crete Fertility Centre (Grecia) diretto dal Dott. Mattheos Fraidakis. Si parla di Ringiovanimento delle Ovaie, una nuova speranza per tutte quelle donne che hanno una fertilità persa o danneggiata.

E’ POSSIBILE RINGIOVANIRE LE OVAIE?

Donne che pensavano come unica soluzione di ricorrere all’ovodonazione (fecondazione eterologa) a causa di non buoni livelli ormonali, scarsa o assente risposta alla stimolazione ovarica ora possono riottenere la speranza di una gravidanza con l’uso di propri ovociti optando per trattamenti basati sulla tecnica PRP (Platelet Rich Plasma).

Con il la PRP OVARICA abbiamo avuto risultati notevoli sull’ equilibrio ormonale, il che ha come conseguenza un aumento significativo della risposta alle cure di stimolazione e nelle percentuali di successo alla FIVET. Dopo PRP ovarica abbiamo notato anche casi di gravidanza iinsorte in modo spontaneo, naturale. Si sono osservati gravidanze di concepimento naturale in donne anche di 43 anni dopo PRP, e inoltre in donne di 45 e 46 anni sono registrate gravidanze dopo combinazione di PRP con la FIVET (abbiamo testimonianze). Alcune di queste prima del PRP non rispondevano positivamente alle singole stimolazioni ed erano considerati casi disperati.

PRP OVARICA. IL RINGIOVANIMENTO OVARICO PUO’ ESSERE UTILE NELLA MENOPAUSA PRECOCE?

Anche in diversi casi di MENOPAUSA PRECOCE il ciclo mestruale si è riattivato oppure i fastidiosi sintomi neurovegetativi si sono alleviati.

Le percentuali di successo variano da 35% a 75% in base del caso e la età di ogni donna.

Possimao rovesciare l’orologio biologico e l’infertilità nelle donne con menopausa precoce. Le cellule staminali hanno la potenzialità sotto l’appropriato stimolo biologico di essere trasformate in qualsiasi tipo di cellula del corpo umano ovuli compresse. La presenza di cellule staminali nelle ovaie e la loro trasformazione in ovuli maturi è stata dimostrata nei topi da ricercatori di Harvard.

Altrettanto è stata dimostrata la presenza di blastocisti anche nelle ovaie umane, fatto che rende probabile la trasformazione di essi con l’aiuto di fattori di crescita contenuti nei globuli bianchi e nelle piastrine di ogni donna. Le iniezioni di fattori di crescita quando si usano per molti altri tipi di terapia medica e sono composti dal sangue e le cellule dello stesso paziente e si chiamano PRP (piastrine ricche di plasma) oppure PDGF (fattori di crescita piastrinici).

Dott. Mattheos Fraidakis. https://www.fertilitycrete.gr/it/

COSA SONO I FATTORI DI CRESCITA E COME FUNZIONANO? SONO SICURI?

I fattori di crescita si producono naturalmente da alcune cellule del sangue (piastrine e leucociti) quando il corpo viene traumatizzato per riparare i propri tessuti .

Ricordate in età infantile dopo qualche graffio sulle ginocchia un giallo liquido nell’area del trauma?

Questo in realtà era una combinazione di piastrine, globuli bianchi e fattori di crescita che fermano il sanguinamento prevedendo l’infiammazione e alla fine ricostruirono la pelle, i vasi sanguigni ,il tessuto connettivo e i nervi in sostituzione di quelli che si sono danneggiati dall’infortunio.

Le iniezioni PRP si usano in campo clinico dai specialisti per la terapia di tessuti moli traumatizzati e in innesti ostici. Molti atleti professionisti usano questo tipo di terapia per velocizzare i tempi di ricovero da i loro infortuni. Le iniezioni PRP si usano anche in caso di ustioni per la rigenerazione della pelle, e in lifting non chirurgici. Ovviamente ci sono anche studi contrastanti che negano l’efficienza delle terapie PRP in molte loro applicazioni mediche. In ogni caso l’unica cosa nelle terapie PRP che non si può contrastare e la loro sicurezza dato che dallo sangue dello stesso paziente non si possono trasmettere virus tipo epatite e HIV. Inoltre il fatto che non si iniettano sostanze sintetiche e chimiche nella medesima terapia non si riscontrano reazioni di tipo allergico.

COME VIENE FATTO IL RINGIOVANIMENTO DELLE OVAIE?

La procedura di rivitalizzazione delle ovaie si esegue in due stadi: all’inizio si prepara il concentrato di piastrine (PRP). Questo si fa tramite un prelievo di sangue fino ad acquisire una quantità adeguata, poi Globuli Bianchi e Piastrine vengono separati dai Globuli Rossi e dal siero con l’uso di centrifugazione. Questa fase dura meno di un’ora. La fase successiva è la rivitalizzazione delle ovaie vera e propria che consiste nll’iniezione del preparato nelle ovaie. La differenza principale in nostro caso di studio è nella tecnica appena descritta e che si usa un’operazione non chirurgica che consiste all’uso del ultrasuono intravaginale e della iniezione guidata che si effettua in anestesia generale. La procedura di approccio alle ovaie è la stessa che si usa per il prelievo degli ovociti durante la fecondazione in vitro. Secondo la nostra esperienza questo approccio non invasivo è anche molto più sicuro potendo vantare nelle migliaia di prelievi che abbiamo fatto gli ultimi 25 anni con il minimo di complicanze.

RINGIOVANIMENTO OVARICO – PRP OVARICA. POTENZIALI PERICOLI E VANTAGGI DELLA PROCEDURA.

Il principale vantaggio della procedura è la potenzialità di una gravidanza con gli ovuli della stessa paziente, fatto non possibile in precedenza. Considerato che si tratti di una terapia innovativa e ancora in prova (sperimentale) si deve comprendere che non esiste garanzia di gravidanza accertata.

I pericoli della procedura sono minimi e uguali a quegli del prelievo ovocitario della tecnica di fecondazione in vitro. Potenziale effetto collaterale è il dolore dopo l’operazione il quale sì attenua dopo un paio d’ore con l’uso di antidolorifici. A

QUALI PAZIENTI POSSONO BENEFICIARE DEL RINGIOVANIMENTO OVARICO?

Ogni donna in salute che appartiene ad una delle seguenti categorie:

  • Donne di età sotto i 50 anni in menopausa o fase di premenopausa.
  • Donne infertili di età sopra i 35 anni con bassa riserva di ovuli e bassi livelli ormonali (AntiMullerian-ΑΜΗ).
  • Donne sotto i 35 anni con bassa riserva di ovuli e bassi livelli ormonali (AΜΗ)
  • Donne con insufficienza ovarica precoce (POF).

COME VIENE FATTA LA RIVATILLAZIONE DELLE OVAIE?

Nelle donne che non hanno il ciclo mestruale la procedura può essere fatta in qualsiasi momento. In donne con il ciclo mestruale regolare oppure irregolare è preferibile che la terapia si applichi ad inizio ciclo prima dello sviluppo del Follicolo.

I risultati della terapia sì valutano tramite monitoraggio ormonale mensile (FSH LH AMH ed estradiolo) in donne senza ciclo mestruale e in donne con ciclo durante la mestruazione. Il monitoraggio dura un periodo di 6 mesi e se i livelli di AMH aumentano mentre di FSH LH ed estradiolo diminuiscono la rivitalizzazione ovarica ha avuto successo. A prescindere però dalla risposta ormonale la gravidanza potrebbe ancora non essere fattibile poiché esistono anche altri fattori ti potrebbero ostacolare la fecondazione naturale.

LA PRP UTERINA

Una nuova indicazione è l’applicazione alternativa che riguarda l’iniezione dello stesso preparato PRP nella cavità uterina per aumentare lo spessore endometriale e favorire l’attecchimento embrionale in case di FIVET falliti o di aborti ripetenti.

Ovviamente servono più prove per essere dimostrata l’efficacia di questo metodo in maggior numero di donne.

ABORTO RIPETUTO. La causa può essere anche maschile.

aborto ripetuto

L’ aborto ripetuto e più in generale la poliabortività possono avere un’origine anche maschile. Alterazioni dello spermiogramma e del DNA del partner possono essere all’origine di questa importante causa di infertilità.

SEMPRE PIU’ CERTA LA POSSIBILITA’ DI UNA COMPONENTE MASCHILE NELL’ ABORTO SPONTANEO RIPETUTO

L’ ABORTO RIPETUTO (Repeated Pregnancy Loss) colpisce l’1% -2% delle coppie ed è definito come ≥3 perdite di gravidanza consecutive prima della gestazione di 20 settimane.

Le donne con Aborto Ripetuto (RPL o Abortività Ripetuta) vengono regolarmente sottoposte a screening per fattori eziologici, ma lo screening di routine dei partner di sesso maschile non è attualmente raccomandato.

Recentemente invece è stato suggerito che una alterata qualità dello sperma possa possa essere causa di Aborto Ripetuto anche se le ragioni alla base di questa bassa qualità non sono molto chiare.

Ricercatori dell’Imperial College hanno recentemente pubblicato uno studio su sulla rivista Clinical Chemistry che conferma una frequente alterazione della salute degli spermatozoi nelle donne con Abortività Ripetuta ipotizzando che questi uomini possano avere problemi di tipo endocrina e metabolico che causano riduzioni della qualità dello sperma.

Lo studio della Frammentazione Nemaspermica ha dimostrato infatti spesso valori eccessivi rispetto a coppie sane.

Gli scienziati dell’Imperial College di Londra confermando quindi che l’aborto può originare anche da problemi maschili suggeriscono quindi che sarebbe bene procedere in questi casi ad una routinaria valutazione anche del fattore maschile.

PARTO PREMATURO. Sintomi, terapie, prevenzione. Tra esigenze materne e neonatali.

parto prematuro cardiotocografia

Per PARTO PREMATURO o PRETERMINE intendiamo quel parto che avviene prima della 37° settimana gestazionale (259 giorni).

Poiché il parto prematuro costituisce la principale causa di mortalità e morbilità (malattia) del neonato è davvero molto importante parlarne e diffonderne la conoscenza anche tra le future mamme.

COME RICONOSCERE LA MINACCIA DI PARTO PREMATURO

La caratteristica sintomatologia cui dovreste porre molta attenzione è la comparsa di contrazioni che generalmente corrispondono a dolori addominali ritmici e percezione palpatoria addominale di indurimento uterino. Non esitate in una condizione di questo genere a chiedere un consulto ostetrico ginecologico.

Le condizioni più frequentemente associate a minaccia di parto prematuro e parto pretermine sono:

  • anomalie morfologiche dell’utero come la fibromatosi uterina e sindromi malformative (utero bicorne);
  • iperdistensione della cavità uterina come avviene nel Poliamnios (aumento del liquido amniotico) e gravidanze nelle gravidanze gemellari;
  • infezioni sistemiche, genitali (particolarmente pericolosa la vaginosi batterica) e del tratto urinario;
  • anomalie della cervice uterina (esiti importanti di pregresse conizzazioni, incompetenza cervicale);
  • la Rottura Prematura delle Membrane;
  • la restrizione della crescita fetale (iposviluppo fetale)
  • Malattie materne croniche come il diabete e l’ipertensione o problemi endocrinologici come l’Ipertiroidismo

PARTO PREMATURO. FATTORI DI RISCHIO.

  • etnia africana (16-18% contro il 5-8% di quella caucasica);
  • pregresso parto pretermine o un aborto del secondo trimestre;
  • episodi di sanguinamento in gravidanza;
  • il fumo di sigaretta ed l’abuso di alcool;
  • il consumo di sostanze stupefacenti;
  • l’età materna (>40aa);
  • condizioni socio-economiche disagiate e basso peso prima del concepimento

Distinguiamo per gravità diverse forme di parto prematuro in base all’epoca gestazione in cui esso si verifica parlando di “estremo” quando avviene prima delle 28 settimane, “precoce” tra la 28 e la 30 settimane, “moderata” tra la 31 e la 33 settimane e “lieve” quando avviene dopo la 34 settimane.

La Cardiotocografia (CTG) monitorizza e consente di valutare l’attività contrattile uterina ed il battito cardiaco fetale; sicuramente utile nella diagnostica del Parto Prematuro.

I PROBLEMI DEL NEONATO PREMATURO

Il progresso della medicina neonatale ci consente di gestire bambini in epoche molto precoci ma è innegabile che il parto prematuro costituisca ancora oggi un serio problema per i neonati essendo causa possibile di :

  • decesso neonatale;
  • gravi disturbi respiratori acuti (Respiratory Distress Sindrome – RDS) e cronici;
  • sepsi ed enterocolite necrotizzante;
  • emorragia intraventricolare e paralisi cerebrale;
  • cecità e/o sordità;
  • anomalie dello sviluppo cognitivo e motorio.

COME PREVENIRE IL PARTO PREMATURO?

E’ evidente quindi come la lotta al parto pretermine e particolarmente la sua prevenzione debba costituire un’autentica priorità medica e sociale.

Una strategia applicabile è quella di effettuare tra la 22a e la 24a settimana il dosaggio cervici-vaginale della Fibrinonectina Fetale (glicoproteina prodotta dagli amniotici e citotrofloblasto) oppure sempre nello stesso periodo effettuare una cervicometria (ecografia transvaginale del collo dell’utero).

Reperto ecografico cervicometrico vaginale normale
Reperto ecografico cervicometrico vaginale normale

La cervicometria si è dimostrata sin dal 1998 (quando Nicolaides la propose per la prevenzione del parto pretermine) una tecnica molto affidabile, ripetibile, sicura e dal costo contenuto: normalmente la cervice tra la 22a e la 24a settimana è lunga mediamente 36 mm e valori inferiori si correlano esponenzialmente con un aumento di rischio particolarmente quando inferiori a 15 mm nella gravidanza singola e 25 mm nella gemellare. Nel corso della cervicometria viene sempre esaminato l’orifizio uterino interno ed una sua eventuale dilatazione (particolarmente se associata a ridotta cervicometria) costituisce un ulteriore elemento di rischio.

La Fetal Medicine Foundation (http://www.fetalmedicine.com) ha addirittura messo a punto un software online (disponibile solo per medici accreditati) che consente di integrare il dato cervicometrico con altri fattori di rischio in modo tale da avere una stima di rischio ancora più accurata.

PARTO PREMATURO. LA TERAPIA.

Numerose sono le strategie terapeutiche introdotte nel corso degli anni ma nessuna di esse ha risolto definitivamente il problema.

Tra queste certamente hanno avuto ed hanno un ruolo importante il cerchiaggio cervicale, l’uso di progestinici (particolarmente per intra muscolare e vaginale), i tocolitici (farmaci che agiscono selettivamente su recettori uterini).

A queste si affiancano l’uso di antibiotici e più recentemente di pessari vaginali.

La sopravvivenza fetale e la riduzione della morbilità è migliorata inoltre anche grazie dall’uso di farmaci (generalmente corticosteroidi) induttori della maturità polmonare fetale; farmaci che quando correttamente somministrati alla mamma prima del parto riducono l’incidenza o la gravità dell’insufficienza respiratoria neonatale.

Ciascuna di queste terapie ha specifiche indicazioni e controindicazioni che esulano dallo scopo informativo di questa trattazione e sono di esclusiva scelta del vostro Medico Specialista o Centro di Riferimento Ospedaliero.

QUANDO IL PARTO PREMATURO E’ NECESSARIO.

Il Parto Prematuro è diventato sempre più anche una scelta terapeutica (iatrogenico) necessaria particolarmente quando le condizioni fetali per motivi acuti o cronici (es. arresto della crescita) lo richiedano o quando gravi condizioni materne non consentano più la prosecuzione della gravidanza.

La scelta di un parto prematuro iatrogenico è sempre frutto di un attenta valutazione su vantaggi e svantaggi sia a livello materno che fetale e certamente è agevolata dalla possibilità di avere una buona assistenza neonatale intensiva e rianimatoria.

Per concludere questa breve dissertazione è importante che le future mamme conoscano la gravità di un parto pretermine, sappiano adottare una particolare prudenza quando appartenenti alle categorie a rischio; prudenza che sostanzialmente consiste nel seguire le raccomandazioni mediche e riconoscere precocemente eventuali sintomi.

La cultura della prevenzione è sicuramente cresciuta e sempre più esami come la cervicometria, l’urinocoltura ed il tampone vaginale vengono effettuati anche nella popolazione a basso rischio.

Nel nostro studio la cervicometria viene effettuata ormai di routine nel corso della visita ostetrica tra la 22 e 24 settimane; inoltre, al fine di contrastare forme infettive vaginali (la vaginosi batterica in particolare) viene anche effettuato un esame microscopico “a fresco” delle secrezioni vaginali nel corso della prima visita ostetrica.

FIBROMA UTERINO. Cos’è e quale cura è migliore?

fibroma uterino

Hai un Fibroma Uterino? Niente paura. Cerchiamo di capire insieme la soluzione.

COS’E’ IL FIBROMA UTERINO E DA DOVE ORIGINA

Il FIBROMA UTERINO chiamato anche leiomioma o mioma è una delle patologie più frequenti dell’età riproduttiva femminile. Si tratta generalmente di un tumore benigno che origina dallo strato fibromuscolare dell’utero e che talvolta può raggiunge dimensioni anche ragguardevoli con implicazioni sulla fertilità e la gravidanza ma anche sulla sessualità ed il benessere della pelvi potendo determinare dolore, senso di pesantezza e disturbi urinari.

Come abbiamo detto Il FIBROMA è un tumore benigno che origina dallo strato fibro-muscolare dell’UTERO (miometrio), struttura che si interpone tra la mucosa interna (endometrio) ed il sottile strato sieroso esterno (peritoneo viscerale) e che per la particolare richezza in fibre connettivali e muscolari lisce (involontarie) consente la particolare dinamicità richiesta all’organo per l’adattamento dimensionale all’evoluzione della gravidanza e per la genesi delle contrazioni del parto. Quando questo strato fibro-muscolare degenera verso una prevalenza delle fibre connettivali rispetto a quelle muscolari l’utero diventa duro (rigido), aumenta di volume e se questa degenerazione è localizzata si formano quei tumori benigni (molto rari i casi di malignità) che chiamiamo fibromi o leiopmiomi e che quando numerosi portano ad una sovversione strutturale dell’utero chiamata FIBROMATOSI UTERINA.

QUANTE DONNE SOFFRONO DI UN FIBROMA UTERINO ?

L’incidenza del fibroma uterino e della fibromatosi uterina è veramente molto alta e non è raro riscontrare piccoli fibromi (spesso asintomatici) già dopo i 30 anni di età. Rari prima dei 20 anni diventano particolarmente frequenti dopo i 40 raggiungendo un incidenza di circa il 25-30 % (secondo alcuni anche del 40% dopo i 40aa).

DOVE SI LOCALIZZANO I FIBROMI UTERINI ?

FIG. 1 Possibili localizzazioni dei fibromi uterini; la loro dimensione può essere molto variabile.

La localizzazione del fibroma uterino (leiomioma, mioma) può avvenire all’interno della parete uterina oppure al di sotto della mucosa endometriale (sottomucoso) o della sierosa peritoneale (sottosieroso). Per la verità si parla anche di fibromi (miomi o leiomiomi) sessili quando è identificabile una larga base di impianto e peduncolati quando la base di impianto è lunga e piuttosto sottile, I fibromi peduncolati tendono ad allontanarsi dalla parete uterina estrinsecandosi all’interno verso la cavità endometriale o all’esterno nel legamento largo o nella pelvi. Nella figura 1 potete vedere una rappresentazione delle possibili localizzazioi.

UN FIBROMA UTERINO PUO’ ESSERE PICCOLO MA A VOLTE ANCHE MOLTO GRANDE…

Le dimensioni ed il numero dei fibromi uterini possono essere estremamente variabili; si può assitere alla presenza anche di numerosi fibromi con differenti localizzazioni. Riguardo le dimensioni si va da formazioni inferiori al cm fino a grosse masse che tendono ad occupare l’intera pelvi, superando anche i 15-20 cm. In FIG. 2 potete vedere un utero completamente deformato per la coesistenza di fibromi sottosierosi che intramurali.

fibroma uterino
FIG. 2 Reperto operatorio di un utero completamente deformato da fibromi uterini sia di tipo intramurale che sottosieroso.

FIBROMI UTERINI. SINTOMI E STRUMENTI DIAGNOSTICI

Ringuardo la sintomatologia questa dipende da localizzazione, numero e dimensione dei fibromi. Un fibroma anche di medie dimensioni può essere completamente asintomatico e viene riscontrato incidentalmente nel corso di una ecografia pelvica o una visita ginecologica di controllo; altre volte anche piccoli fibromi in virtù di una localizzazione particolare possono dare sintomi molto precocemente. In genere i disturbi correlati ai fibromi sono: irregolarità mestruali, algie pelviche, sensazione gravativa pelvica, difficoltà nel concepimento, minaccia di aborto o di parto prematuro, talvolta ostacolo al parto quando localizzati molto in basso verso la cervice.

La visita ginecologica generalmente è già in grado di riconoscere un fibroma uterino o una condizione di fibromatosi. Tra gli strumenti diagnostici comunemente usati sicuramente di grande aiuto è l’ecografia pelica transvaginale e/o transaddomianle (vescica piena); in alcuni casi si può ricorerre anche alla Risonanza Magnetica (RMN).

CURA DEL FIBROMA UTERINO. LA TERAPIA CHIRURGICA.

Il più antico e più efficace metodo curativo dei fibromi uterini ancora oggi senza dubbio è il trattamento chirurgico che consiste generalmente nell’asportazione (miomectomia) del singolo o dei molteplici fibromi; l’intervento viene condotto sia per via addominale tradizionale (generalmente con una piccola paparotomia) oppure in chirurgia miniinvasiva laparoscopica. Quest’ultima negli ultimi anni è stata criticata per la sicurezza della riparazione uterina rispetto ad una successiva gravidanza ed il rischio di disseminazione peritoneale di eventuali cellule maligne nei rari casi di degenerazione tumorale.

In realtà bisogna considerare la condizione di ogni singolo paziente (storia, localizzazione, numero ed estensione dei fibromi uterini); l’eperienza dell’equipe chirurgica, la strumentazione e le tecniche ndi riparazione dell’utero e l’ageguatezza delle misure di sicurezza. Possiamo comunque affermare che il ricorso alla Isterectomia Totale o Sub-Totale (con conservazione della cervice e delle connessioni pelviche) è sempre più raro. L’isterectomia rimane quindi un intervento risolutore da lasciare a quelle condizioni cliniche particolarmente gravi o recidivanti non altrimenti risolvibili. Quando si decide l’isterectomia totale andrebbe sempre considerata la possibilià della via vaginale (molto meno traumatica ed esteticamente vantagiosa) e l’eventuale uso pre-operatorio di Analoghi del GnRH per indurre una menopausa artificiale di qualche mese che serve a riduce temporaneamente le dimensioni uterine e facilitare l’intervento.

Diverso è il discorso della MIOMECTOMIA singola o multipla (FIG. 3) che ha uno scopo conservativo, non scevro certamente da rischi ma che comunque trova indicazione sia per i fibromi sottomucosi (attraverso la Isteroscopia Oparativa) o intramurali che deformano la cavità (in danne in età riproduttiva) e sessili o peduncolati particolarmente voluminosi (FIG. 4)

miomectomia multipla
FIG. 3 La foto appartiene alla mia casistica personale e mostra un caso limite con asportazione di ben 11 fibromi e completa ricostruzione dell’utero.
FIG. 4 Asportazione chirurgica in via laparotomica classica (miomectomia) di un voluminoso fibroma uterino peduncolato in iniziale torsione e sospetto per degenerazione.

CURA DEL FIBROMA UTERINO. LA TERAPIA MEDICA.

Riguardo le terapie farmacologiche dei fibromi uterini queste in gran parte servono a contrastare i sintomi e talvolta hanno un effetto temporaneo (mediato a livello endocrino e vascolare) sul volume dei miomi: tra i farmaci più utilizzati la pillola, antiinfiammatori non steroidei (FANS), Analoghi del GnRH (usati solo per brevi periodi creano una menopausa artificiale) talvolta in associazione con la pillola contraccettiva o con il Tibolone (add back therapy); dispositivi intaruterini medicati al progesterone. per completezza vanno anche ricordati il Gestrinone (molecola con capacità anti estrogenica ed antiprogestinica), il Danazolo ed i modulatori selettivi degli estrogeni (SERMS). l’ Ulipristal (ESMYA) è una molecola che ha determinato molti entusiasmi inizialmente per gli effetti abbastanza duraturi dei cicli di cura e poi sono sorte forti limitazioni legate a possibili anche se rare complicanze epatiche.

EMBOLIZZAZIONE E TERMOABLAZIONE (ULTRSUONI FOCALIZZATI) DEL FIBROMA UTERINO. VANTAGGI E LIMITI.

L’embolizzazione del fibroma uterino (EAU) e la Termoablazione con ultrasuoni focalizzati (HIFU) sono tecniche innovative ma in realtà entrambe con una esperienza clinica abbastanza consolidata. Va detto che rispondono a situazioni cliniche particolari, non sono anch’esse scevre da rischi ed effetti collaterali.

L’ embolizzazione (EAU) è una tecnica usata con successo a partire dai primi anni Ottanta per il trattamento delle emorragie ostetriche e ginecologiche. La sua applicazione nel campo dei fibromi avviene per la prima volta in Francia nel 1995. L’embolizzazione dei fibromi uterini rappresenta ora una riconosciuta alternativa all’isterectomia e alla miomectomia. Attraverso un accesso femorale vengono raggiunti e chiusi i vasi che irrorano i fibromi (miomi o leiomiomi ripeto sono termini analoghi). L’intervento di embolizzazione del fibroma uterino è condotto solitamente da radiologi interventisti in collaborazione con i ginecologi sotto controllo fluoroscopico. L’iniezione di particelle embolizzanti (occludenti) nei vasi determina un’ischemia acuta del fibroma e la sua involuzione. Molto rapido ed importante è l’effetto sui sanguinamenti; più lento quello sulle dimensioni dei fibromi. Dubbi esistono sul rischio di eccessiva ischemizzazione del miometro e del rischio talvolta di coinvolgimento di vasi che irrorano l’ovaio..

La Termoablazione dei fibromiuterini mediante ULTRASUONI FOCALIZZATI (HIFU) è una terapia non invasiva che utilizza l’energia degli ultrasuoni ad alta intensità che, concentrati sulla parte più interna del fibroma, ne aumentano la temperatura fino al punto di determinarne una “ablazione termica”. La procedura di Termoablazione del fibroma uterino viene condotta con l’ausilio di una RMN che consente di avere una visione tridimensionale del “bersaglio”. Gli effetti sulla struttura e sull’integrità del miometrio sono purtroppo ancora indefiniti e per questo motivo attualmente questo trattamento è sconsigliato alle donne desiderose di future gravidanze.

QUAL’E’ LA CURA MIGLIORE PER IL MIO FIBROMA UTERINO?

Molto spesso fortunatamente non occorre nessuna cura. Se il fibroma o i fibromi sono piccoli, non mostrano una crescita veloce, non sono in una posizione di ostacolo ad una eventuale gravidanza e sono asintomatici (non creano sanguinamenti anomali, dolori pelvici) si può avere un atteggiamento di sorveglianza con controlli clinici (visite ginecologiche) ed ecografici longitudinali.

Viceversa, come abbiamo visto le opzioni terapeutiche per la fibromatosi uterina sono veramente tante ed è chiaro che la strategia va personalizzata sulla situazione clinica del singolo paziente. L’importante è considerare tutte le opzioni disponibili eventualmente se necessario integrandole.

Per quanto riguarda le terapie mediche qualche speranza è legata in particolare allo sviluppo di nuove molecole progestiniche.

Quando intervenire? La decisione è legata essenzialmente alla presenza di sintomi ed all’eventuale desiderio di gravidanza. La rapida crescita costituisce un’altro buon motivo per interrompere la semplice osservazione. La scelta del metodo è determinata da età, condizioni cliniche generali, rischio chirurgico, desiderio riproduttivo, singole controindicazioni ai trattamenti possibili.

Prevenzione del Parto Prematuro: il Progesterone supera Cerchiaggio Cervicale e Pessario di Arabin.

parto prematuro

Parto Prematuro (Parto Pretermine). Definizione.

Si definisce Parto Prematuro quel parto che avviene prima della 37a settimana di gravidanza. Si tratta in realtà una sindrome ostetrica ad eziologia multifattoriale che costitituisce ancora oggi una delle maggiori cause di morte e danno neonatale. Si definisce invece Minaccia di Parto Pretermine il quadro clinico
caratterizzato da presenza di attività contrattile (4 contrazioni in 20 minuti) associata a modificazioni della cervice uterina tra la 20a e la 37a settimana di gestazione.

Fattori di rischio per Parto Prematuro

Sono considerati Fattori di Rischio per Parto Prematuro precedenti parti pretermine, la presenza di una gravidanza multipla, una ridotta lunghezza della cervice uterina (accorciamento del collo uterino), la presenza di infezioni, malattie dell’utero come la fibromatosi o malformazioni malformazioni congenite; purtroppo però questa temibile complicazione della gravidanza può presentarsi in modo del tutto improvviso in donne apparentemente sane.

Il Parto Prematuro si può prevenire?

Molti sforzi sono stati fatti nella prevenzione del Parto Pretermine in soggeti con fattori di rischio: tra i trattamenti usati a questo scopo il più celebre è il cerchiaggio cervicale al quale più recentemente si è affiancato come alternativa il pessario cervicale, un dispositivo rimovibile inserito temporaneamente in vagina.

L’efficacia del progesterone, somministrato per via vaginale o intramuscolare è stata per molti anni oggetto di controversia.
Nel 2016 sulla base delle evidenze scientifiche che emergevano il NICE (National Institute for Health and Care Excellence inglese) aveva rivisto le proprie linee guida equiparando l’efficacia del Progesterone a quella del Cerchiaggio Cervicale e lasciando la scelta tra i due metodi al consueling (colloquio ragionato con valutazione rischi-benefici) con la paziente.

Efficacia del Progesterone Vaginale

Più recentemente anche l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha riconosciuto l’efficacia del Progesterone somministrato sia per via vaginale che intramuscolare nella prevenzione del Parto Prematuro in soggetti con fattori di rischio.

Un articolo pubblicato tempo fa sul British Journal of Obstetricas and Gynecology (BJOG) ha fatto chiarezza dimostrando la maggiore efficacia del progesterone rispetto sia al cerchiaggio cervicale che al pessario cervicale (Pessario di Arabin). Basato su una revisione sistematica dei maggiori studi clinici condotti negli ultimi anni per valutare l’efficacia dell’uso del progesterone vaginale, del cerchiaggio cervicale e della prevenzione del parto prematuro in gravidanze singole a rischio. Gli studi esaminati e sottoposti ad un rigidi controlli statistici riguardavano ben 9425 donne hanno dimostrato in modo inequivocabile come il proogesterone endovaginale sia più efficace del cerchiaggio cervicale e del pessario cervicale nel prevenire il Parto Prematuro.

Prevenzione del Parto Prematuro. Porgesterone si ma non solo…

Sappiamo bene come anche alcune condizioni ostetriche come ad esempio particolari infezioni anche urinarie, anomalie morfologiche uterine ed alcune patologie della gravidanza siano direttamente correlate al Parto Prematuro. Il Progesterone Vaginale è una buona risorsa ma la prevenzione oltre che da una attenta osservazione parte spesso anche prima della gravidanza stessa….

Tiroidite di Hashimoto, infertilità, aborto. Ridurre gli anticorpi anti-Tiroide è importante.

tiroidite di haschimoto abortività infertilità

La Tiroidite di Haschimoto, (Tiroidite Cronica Autoimmune) e gli Anticorpi anti-Tiroide.

La Tiroidite di Haschimoto  è una malattia autoimmune nella quale il Sistema Immunitario produce per errore anticorpi contro componenti della Tiroide. Colpisce prevalentemente il sesso femminile con una incidenza stimata tra il 5 ed il 15% e molto spesso decorre cronicamente, in modo molto lento e spesso asintomatico fino a quando si determina IPOTIROIDISMO con i suoi sintomi correlati.

La Tiroide è molto importante per la gravidanza, lo sviluppo embrionario e fetale. Durante il periodo gestazionale infatti subisce un sensibile incremento funzionale al quale si correla anche una maggiore necessità di assunzione di iodio (circa 225 mcg die). La ridotta funzione ghiandolare tiroidea nella Tiroidite di Haschimoto è già stata da tempo correlata ad INFERTILITA’ ed ABORTO ed a riduzione della riserva ovarica ed INSUFFICIENZA OVARICA. Nei Centri di Medicina della Riproduzione (PMA) è molto alta l’incidenza di patologia tiroidea sia nelle donne che afferiscono al primo livello che in quelle che necessitano di tecniche più complesse come la FIVET e la ICSI.

La presenza nel sangue di Anticorpi anti-Tiroide (Tireoglobulina e Perossidasi Tiroidea) è tipica dei soggetti affetti da Tiroidite di Haschimoto e generalmente rimane per tutta la vita. Questi anticorpi contro componenti del metabolismo tiroideo costituiscono in realtà il meccanismo fisiopatologico della malattia basato principalmente su una autoaggressione cosiddetta di tipo “umorale”.  
Per molto tempo si è ritenuto ed ancora oggi molti ritengono che i livelli degli anticorpi anti-Tiroide non vadano monitorati ma è innegabile che sono espressione dell’autoaggressione verso la Tiroide e che molti ricercatori abbiano ipotizzato un loro coinvolgimento nei problemi riproduttivi di queste pazienti.
Gli Anticorpi Anti-Tiroide rivolti verso componenti ghiandolari (Anti Tireoglubulina ed Anti Perossidasi Tiroidea) determinano un progressivo danneggiamento e conseguente Ipotiroidismo.

C’E’ UN RAPPORTO TRA TIROIDITE DI HASCHIMOTO, ANTICORPI ANTI-TIROIDE, INFERTILITA’ ED ABORTO?

Nelle fasi iniziali della gravidanza si è notato che le donne con anticorpi hanno generalmente livelli di TSH (Tireotropin Stimulating Hormone) maggiori anche se nei limiti rispetto a donne prive di anticorpi e sembra che quelle con anticorpi siano prone a sviluppare più facilmente ipotiroidismo clinico o subclinico nel corso della gestazione, probabilmente per una ridotta capacità funzionale della Tiroide.

La presenza di Anticorpi anti Tireoglobulina e Perossidasi Tiroidea (componenti importanti del metabolismo tiroideo) nella Tiroidite di Haschimoto (Tiroidite Cronica Autoimmune) sarebbe nociva anche attraverso altri meccanismi: si correlerebbe infatti con una più generale attivazione autoaggressiva del Sistema Immunitario che inteferirebbe negativamente con la fertilità ostacolando la fase della fertilizzazione, dell’impianto e del successivo sviluppo placentare.

In fine sembrerebbe che l’elevata presenza anticorpale eserciterebbe un importante effetto negativo anche presenza di livelli di TSH normali e quindi in donne perfettamente eutiroidee (con normale funzionalità ghiandolare tiroidea).

All’infertilità ed alla poliabortività ed abortività ripetuta in presenza di Tiroidite Autoimmune Cronica di Haschimoto potrebbero contribuire anche altre patologie tipicamente associate come l’ENDOMETRIOSI, patologia nella quale si è sempre più convinti che sia presente un importante alterazione immunologica.

Non è escluso inoltre che ritardando il concepimento questi anticorpi espongano le donne anche agli effetti negativi di una ridotta riserva ovarica (incremento di aborti ma anche di malformazion i fetali).

Recettori per la Triiodiotironina (T3 – l’ormone tiroideo metabolicamente attivo) sonos stati individuati anche sulla superfice degli ovociti la T3 sembra anche moduli l’azione delle gonadotropine ipofisarie (FSH LH) a livello delle cellule della granulosa e dello sroma ovarico deputate alla sintesi degli ormoni femminili; la T3 è inoltre importante per lo sviluppo cerebrale e somatico del FETO e per il normale decorso della GRAVIDANZA.

Da queste evidenze derivano due chiare necessità per migliorare la prognosi riproduttiva delle donne affette da Tiroidite di Haschimoto:

  • il TSH (l’ormone che controlla la Tiroide e che è talto più alto quanto la sua attività è insufficiente) deve essere inferiore a 2,6 mIU/L possibilmente già prima del concepimento;
  • l’eventuale presenza di alte concentrazioni di anticorpi anti Tireoglobulina e Perossidasi Tiroidea (tipiche della Tiroidite Cronica Autoimmune di Hashimoto) deve essere ricondotta a valori bassi.

POSSIAMO RIDURRE GLI ANTICORPI ANTI-TIROIDE NELLA TIROIDITE DI HASCHIMOTO?

  • In passato è stata usata con discerto successo l’infusione di IMMUNOGLOBULINE (per il suo effetto immunomodulatore) talvolta associata al contemporaneo uso di ASPIRINA ed ANTICOAGULANTI.
  • Studi più recenti però hanno dimostrato come la somministrazione di LEVOTIROXINA (T4) possa essere più efficace nel ridurre le concentrazioni degli anticorpi anti-tiroide e nel migliorare la fertilità delle donne affette da Tiroidite Autoimmune. Sembra inoltre che il vantaggio sia presente anche in quelle donne che pur affette da Tiroidite Cronica Autoimmune (di Haschimoto) abbiano livelli di TSH normali.
  • Sembra inoltre che anche la somministrazione tardiva di Levotoroxina (a concepimento avvenuto e comunque nel primo trimestre) possa essere comunque efficace nel ridurre il rischio di aborto e le complicanze dello sviluppo fetale e della gravidanza; tant’è che molte Società Scientifiche raccomandano di verificare il TSH già alla prima visita ostetrica.
  • Alcuni hanno trovato utile anche la somministrazione di SELENIO.

Si tratta di dati sui quali non mancano controversie ma che innegabilmente hanno aperto concrete speranze alle donne affette da Tiroidite di Hashimoto e desiderose di una gravidanza.

POLICISTOSI OVARICA E MICROPOLICISTOSI OVARICA. Inositolo, integratori proteici, Vitamina D3. Le nuove cure.

policistosi ovarica e micropolicistosi ovarica

PER MOLTO TEMPO LA CURA DELLA POLICISTOSI OVARICA (PCOS, OVAIO POLICISTICO) SI E’ BASATA SULL’USO DI CONTRACCETTIVI ORALI E FARMACI INDUTTORI DELL’OVULAZIONE.

Nell’Ovaio Policistico i contraccettivi orali venivano utilizzati prinicipalmente per la loro capacità di migliorare i sintomi legati all’iperandrogenismo (irsutismo, ipertricosi, caduta dei capelli, seborrea, acne..) mentre gli altri venivano scelti in occasione di un eventuale desiderio riproduttivo.

Nelle pazienti affette da Policistosi Ovarica (Ovaio Policistico) i contraccettivi (il più famoso dei quali è certamente il DIANE) spesso erano l’unico strumento per interrompere l’amenorrea (assenza delle mestruazioni) garantendo flussi da sospensione (artificiali) che proteggevano anche dal rischio di iperplasia endometriale particolarmente presente nelle pazienti obese.

Nella Policistosi Ovarica chiamata anche Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS) gli induttori (il più famoso dei quali certamente il CLOMID) non potevano certamente essere somministrati cronicamente ed avevano come sola alternativa la chirurgia attraverso la resezione ovarica cuneiforme o più recentemente l’ovarian drilling cioè una serie di piccole perforazioni condotte generalmente in laparoscopia sulla superficie dell’ovaio.

POLICISTOSI OVARICA (PCOS, OVAIO POLICISTICO) E METABOLISMO. L’INSULINA E’ IL PUNTO DI SVOLTA.

Tra i contraccettivi orali, i farmaci induttori dell’ovulazione e la chirurgia sono stati per lungo tempo le uniche opzioni terapeutiche fino a quando è apparsa sempre più evidente  una importante componente metabolica sia nella POLICISTOSI OVARIVA che nella MICROPOLICISTOSI OVARICA (la sua variante più leggera e più diffusa).

E’  in particolare il ruolo dell’insulina che attira l’attenzione dei ricercatori e nell’immagine che riporto qui di seguito vedete la copertina di un mio ormai “storico” lavoro del 1987 condotto presso l’Università di Ancona dove dimostravo un’alterata risposta insulinemica in pazienti affette da Policistosi Ovarica e Micropolicistosi.

In questo storico lavoro del 1987 segnalavo l'evidenza di alterazioni del Metabolismo Glucidico nelle Donne affette da Policistosi Ovarica e Micropolicistosi Ovarica.
In questo storico lavoro del 1987 segnalavo l’evidenza di alterazioni del Metabolismo Glucidico nelle Donne affette da Policistosi Ovarica e Micropolicistosi Ovarica.

Col passare degli anni le terapie attive sul metabolismo insulinemico ed in particolare l’uso della METFORMINA hanno cambiano nettamente la strategia terapeutica con importanti successi per le pazienti sia in termini di benessere generale (estetica compresa) che di ovulazione e fertilità. Gli antidiabetici orali, somministrati generalmente in un primo momento in associazione con la pillola contraccettiva per la paura di un possibile rischio teratogeno sono stati poi utilizzati anche nei cicli di induzione dell’ovulazione consentendo risultati prima molto difficili.

POLICISTOSI OVARICA E MICROPOLICISTOSI OVARICA. LO STILE DI VITA E L’ALIMENTAZIONE SEMPRE PIU’ CENTRALI.

Si è sempre più compreso che lo stile di vita e l’alimentazione sono i veri punti cardine di ogni strategia terapeutica e che la vera cura della policistosi non poteva basarsi solo sulla somministrazione di contraccettivi orali. Questa rivoluzione concettuale si estese anche ai trattamenti di induzione dell’ovulazione che sembrarono subito più efficaci quando associati alla Metformina ed alla dieta.

ENTRANO IN SCENA GLI INTEGRATORI ATTIVI SUL METABOLISMO GLUCIDICO. L’INOSITOLO NELLA CURA DELLA POLICISTOSI E MICROPOLICISTOSI OVARICA

Ma gli antidiabetici orali oltre al possibile rischio per il feto hanno comunque talvolta effetti collaterali e la dimostrazione che un simile obiettivo poteva essere raggiunto con l’INOSITOLO (poliolo carbociclico la cui forma più diffusa in natura è il mio-inositolo e comunque presente in altre forme isomeriche come il chiro-inositolo) ha determinato un importante innovazione terapeutica.

L’Inositolo nelle forme isomeriche più attive ha consentito di gestire il problema dell’Ovaio Policistico (Policistosi Ovarica) e della Micropolicistosi in un modo molto più fisiologico rispetto al passato. La DIETA e l’ATTIVITA’ FISICA hanno trovato alla luce di questi nuovi mutamenti concettuali un rinnovato interesse e finalmente molte raggazze ora mestruano ed ovulano spontaneamente senza l’ausilio di alcun farmaco.

Nell’ambito di queste nuove strategie ed in particolare dell’intervento metabolico hanno trovato spazio anche alcuni INTEGRATORI PROTEICI che oltre a determinare un maggior consumo energetico (un vecchio detto della biochimica recita che le proteine bruciano al fuoco dei grassi)  influenzano positivamente anche il metabolismo glucidico-insulinemico consentendo di risolvere in modo ancora più rapido e senza effetti collaterali molte situazioni altrimenti gestibili solo con farmaci; sempre più ferquente l’associazione di integratori proteici con inositolo nell’ambito di programmi dietetici e di attività fisica aerobica.

policistosi ovarica e micropolicistosi ovarica
Tipico aspetto ecografico di Ovaio Micropolicistico. Notare la distribuzione periferiferica delle microcistici e lo spessore aumentato della corticale ovarica.

POLICISTOSI OVARICA E MICROPOLICISTOSI OVARICA. ORA LA CURA C’E’.

Nel senso che non siamo solo difronte a trattamenti sintomatici. Ora la Policistosi Ovarica e la Micropolicistosi Ovarica hanno una vera terapia e per molte ragazze e giovani donne si prospetta la soluzione di un problema prima considerato quasi irrisolvibile.

Certo esistono casi resistenti, casi difficili, pazienti nelle quali è presente una vera e proria Sindrome Metabolica, pazienti che richiedono più tempo, più attenzione ma possiamo affernare che lo scenario è cambiato anche per loro; sempre più raramente si deve ricorrere all’intervento chirurgico di resezione cuneiforme od ovarian drilling (perforazione micrometrica multipla della superfice ovarica).

Sempre per quando riguarda strategie innovative di trattamento merita attenzione la Vitamina D3. Il dato è molto recente ma sembra che nelle donne affette da policististosi Ovarica e Micropolicistosi Ovarica esista spesso una carenza più o meno importante della VITAMINA D3 e che la correzione (abbastanza semplice) di questo deficit possa avere effetti molto positivi. Come vi ho detto il dato è recente ed ulterriori studi sono in corso.

Tutte queste nuove possibilità teraputiche hanno sicuramente un più rapido impatto sull’ovulazione mentre quello sull’iperandrogenismo e l’irsutismo richiede più tempo ma nel frattempo trattamenti locali possono sicuramente aiutare anche posicologicamente.

ENDOMETRIOSI, dolore pelvico cronico ed infertilità

dolore pelvico endometriosi

L’ endometriosi  costituisce senza alcun dubbio uno dei più grandi capitoli della ginecologia.

E’ una malattia che ha cambiato negativamente purtroppo la vita di molte donne, particolarmente quando diagnosticata tardivamente.

  • Si stima che nel mondo l’endometriosi colpisca circa il 3-10% delle donne in età riproduttiva. Il dato è molto allarmante se si considera che spesso determina dolore pelvico cronico, infertilità e dispareunia (dolore in occasione dei rapporti sessuali). Il 25-35% delle donne con problemi riproduttivi ed il 20-40% delle donne con dolore pelvico cronico presenta lesioni di tipo endometriosico.

Tra le adolescenti con dolore pelvico severo è stata stimata una prevalenza dell’endometriosi di circa 53%, un valore veramente allarmante. L’importanza sociale del problema è data anche dal fatto che è la prima causa di ricovero ospedaliero ginecologico nelle donne di età compresa tra i 15 ed i 44 anni.

L’endometriosi non ha preferenze etniche o geografiche ma è rarissima prima del menarca e molto rara dopo la menopausa portando le pazienti ad una prima diagnosi frequentemente tra i 20 ed i 35 anni.

  • Descritta per la prima volta nel 1921 da John Sampson è’ una malattia benigna determinata dalla presenza di tessuto simile all’endometrio (il tessuto che normalmente riveste la cavità uterina) in sede ectopica quindi al di fuori dell’utero; tipicamente nella pelvi dove può determinare aderenze, cisti, sanguinamenti ed un vasto spettro di sintomi che vanno da una infertilità inspiegata in una donna completamente sana ed asintomatica all’addome acuto che necessita di immediata esplorazione chirurgica. Gli organi più colpiti sono le ovaie dove può portare alla formazione di cisti talvolta anche volumimose a contenuto tipicamente ematico scuro denominate anche “cisti cioccolato”, le tube, la superficie uterina, l’intestino, il peritoneo (il rivestimento interno dell’addome). Più raramente può colpire altri organi lontani dalla pelvi come i polmoni, il cervello ed altri tessuti molli. A volte il tessuto endometriosico può localizzarsi su cicatrici chirurgiche o sul collo uterino. Tende ad espandersi ed a recidivare ed in passato, prima dell’avvento della terapia medica, portava spesso le donne più volte al tavolo operatorio.

Ma perchè così tante donne ammalano di Endometriosi?

La prima e più antica ipotesi etiopatogenetica formulata dallo stesso Sampson in una storica pubblicazione del 1927 è quella della mestruazione retrograda: durante il flusso mestruale alcune cellule endometriali seguirebbero un percorso inverso, risalendo lungo le tube ed attecchendo e poi sviluppandosi in altri organi. In effetti la possibilità di un flusso mestruale retrogrado è stata dimostrata e sembrerebbe anche abbastanza frequente ma da sola non spiega perchè in molte donne queste cellule non attecchiscono e soprattutto non spiega le localizzazioni in organi molto lontani dalla cavità addominale come ad esempio il cervello.
Alcuni ricercatori hanno ipotizzato una possibile disseminazione delle cellule endometriali per via linfatica o ematogena. Altri hanno visto nell’alterata risposta immunitaria spesso riscontrata in queste pazienti il “primum movens” della malattia: una diminuita funzione delle cellule Natural Killer e dei linfociti T faciliterebbe l’attecchimento delle cellule endometriali fuori dall’utero; non è però ancora  possibile escludere che queste alterazioni immunitarie siano secondarie alla malattia stessa. Non è da escludere anche una predisposizione genetica: sembrerebbe infatti che l’espressione dell’allele HLA-B7 sia più frequente in queste pazienti ed in effetti è stata spesso identificata una stretta familiarità. A tutt’oggi comunque l’origine vera della malattia è purtroppo sconosciuta e ulteriori studi saranno necessari.

Quadro laparoscopico di endometriosi peritoneale (multipli piccoli impianti rossastri).

Conoscere i sintomi dell’Endometriosi

  • Come abbiamo accennato la sintomatologia è davvero multiforme. Il tessuto endometriale ectopico tende a sanguinare come sanguina l’endometrio endouterino durante la mestruazione. Con il tempo le piccole aree tendono ad ingrandirsi ed a confluire determiando aderenze ed esiti cicatriziali; talvolta, particolarmente sull’ovaio possono formarsi cisti a volte anche confluenti dal tipico contenuto ematico denso e scuro.
    I sintomi, particolarmente negli stadi più precoci della malattia possono essere completamente assenti. All’endometriosi è stata spesso associata una sterilità altrimenti inspiegata i  cui momenti causali non sono ancora del tutto conosciuti. Molte pazienti lamentano un dolore pelvico cronico e dispareunia che si accentuano in particolare in prossimità del flusso mestruale. La rottura di una cisti endometriosica può determinare emoperitoneo (perdita di sangue in addome) e quindi anche il drammatico quadro clinico dell’addome acuto.
    Al di fuori delle complicazioni acute, la malattia quando estesa può determinare anche disturbi urinari ed intestinali. 

L’endometriosi è una malattia endocrino-dipendente

Gli estrogeni hanno indubbiamente un ruolo importante nello sviluppo dell’Endometriosi ma non può essere certamente attribuita ad essi la sua etiologia (la causa). La mancanza dell’identificazione della causa infatti non consente a tutt’oggi di effettuare quella che viene definita terapia etiologica, quindi definitiva. Questa evidenza ha comunque consentito di sviluppare approcci clinico-terapeutici differenti che stabiliti caso per caso da uno Specialista esperto consentono di adattare la terapia alle esigenze del singolo paziente: tra le sostanze ormonali impiegate ricordiamo gli estro-progestinici (la comune pillola contraccettiva), pillole ad esclusivo contenuto progestinico, gli analoghi del GnRH che creano uno stato menopausale temporaneo, il danazolo (somministrato anche per via vaginale), il Gestrinone, dispositivi intrauterini a rilascio di progesterone. I lunghi periodi di amenorrea ed ipoestrogenismo talvolta necessari per ridurre la malattia e mantenerla sotto controllo sono stati meglio affrontati con lo sviluppo della “add-back terapy” che consiste  dopo alcuni mesi di terapia con i soli analoghi del GnRH, nell’associazione di questi ultimi con sistemi transdermici (cerotti) estro-progestinici combinati o con il Tibolone; queste associazioni hanno lo scopo di limitare il discomfort legato agli effetti collaterali e la perdita minerale ossea.

La terapia chirurgica dell’Endometriosi

  • La terapia chirurgica oltre a far fronte alle complicanze acute ha lo scopo di eseguire una escissione completa di tutte le lesioni visibili che concorrono a determinare il dolore pelvico come le cisti endometriosiche, le aderenze, i focolai peritoneali e quelli a localizzazione nel recesso retto-vaginale ed è generalmente una chirurgia conservativa che si avvale sempre dopo l’intervento e talvolta anche prima (quando possibile ed indicato) della terapia medica. La chirurgia demolitiva, l’isterectomia totale con annessiectomia (asportazione delle ovaie) bilaterale è sempre meno frequente e riserva a casi selezionati di particolare gravità.

L’approccio in videolaparoscopia (VLS) è considerato il metodo chirurgico standard ma l’apertura classica dell’addome si rende spesso necessaria (anche nel corso della stessa VLS) particolarmente nelle situazioni più complesse. L’esperienza dell’operatore ed il lavoro di equipe multidisciplinare goicano un ruolo importante.

Il nostro gruppo di lavoro ha segnalato in un limitato numero di pazienti trattate in VLS l’insorgenza anche tardiva (late onset) di Insufficienza Ovarica Prematura (POF): questa rara evenienza non trova al momento una spiegazione e merita ulteriori indagini.

La terapia medica dell’endometriosi

  • Le nuove frontiere della terapia medica riguardano l’impiego di inibitori dell’aromatasi (enzima che determina la produzione di estrogeni nell’endometrio ectopico), anti-progestinici, inibitori dell’angiogenesi, modulatori dei recettori per gli estrogeni, agenti antinfiammatori ed immunomodulatori.

A proposito di TERAPIA DELL’ENDOMETRIOSI vi consigliamo di leggere un aggiornamento con video a questo link interno.

Questo comunque un breve sunto dei farmaci attualmente più impiegati:

  • molto utilizzati gli estroprogestinici, le comuni pillole contraccettive; particolarmente quelle che hanno come progestinico il Dienogest (KLAIRA®), quelle con solo progestinico (es. CERAZETTE®) o quelle che determinano una sensibile riduzione dei flussi mestruali da sospensione (SEASONIQUE®)
  • gli analoghi del GnRH (es. DECAPEPTYL®) sono tra i farmaci più utilizzati e basano la loro efficacia sulla capacità di determinare una condizione temporanea di ipoestrogenismo simile alla menopausa;
  • un’altro farmaco molto efficace particolarmente sui dolori pelvici, si è dimostrato il Dienogest (VISANNE®) somministrato in modo continuativo ed al dosaggio di 2mg al giorno
  • i dispositivi intrauterini medicati al progesterone (MIRENA®) trovano sempre più un maggiore utilizzo particolarmente nelle forme a localizzazione nel Douglas e peri-uterina;
  • anche alcuni integratori con azione antiossidante ed antiinfiammatoria si sono dimostrati utili particolarmente in associazione.

MENOPAUSA PRECOCE: domande e risposte.

menopausa precoce

Parliamo di MENOPAUSA PRECOCE chiamata meglio anche INSUFFICIENZA OVARICA PREMATUTA (POI) o FALLIMENTO OVARICO PRECOCE (POF).

La Menopausa Precoce è una malattia dell’ovaio sempre più frequente e purtroppo ancora oggi troppo poco conosciuta; una malattia che come vedrete ha espressioni cliniche molto diverse (da una infertilità inspiegata fino a sintomi tipici della Menopausa) e che nonostante il nome è molto diversa dalla Menopausa Fisiologica che avviene tra i 48 ed i 52 anni.

Come probabilmente già saprete le ovaie hanno una duplice funzione: endocrina e riproduttiva, strettamente correlate. Di queste la funzione riproduttiva cessa intorno ai 50 anni contestualmente ad un più o meno drammatico calo degli estrogeni.

Menopausa Precoce o Insufficienza Ovarica Prematura?

Sarebbe meglio in considerazione della variabilità dei sintomi e delle differenze con la Menopausa Fisiologica parlare di Insufficienza Ovarica Prematura (POI) ma almeno per le forme a maggiore espressività sintomatologica continueremo per praticità ad usare il termine (più usato tra le pazienti) di Menopausa Precoce.

In particolare quindi parliamo di Menopausa Precoce quando si verifica una prolungata assenza delle mestruazioni (amenorrea secondaria) associata a deficit ovarico e sintomi neurovegetativi (caldane, insonnia…) prima dei 40 anni, talvolta anche in giovanissima età.

Come abbiamo accennato si tratta di un quadro clinico che rientra nel più ampio capitolo delle insufficienze ovariche e che andrebbe meglio chiamata INSUFFICIENZA OVARICA PREMATURA (POI) una definizione che più si addice alla variabile e multiforme espressività; talvolta infatti può essere scarsamente sintomatica ed incidere solo sulla qualità ovocitaria determinando l’infertilità come unico sintomo.

Menopausa Precoce. Un problema ginecologico ma anche endocrinologico e riproduttivo.

Si tratta di un problema ginecologico ed endocrinologico-riproduttivo di grande rilevanza che pone molti interrogativi nelle donna e quindi cercheremo co il Dr. Filiberto Di Prospero di rispondere a quelle che sono le domande più frequenti.

1. Quando possiamo parlare di menopausa precoce? Quando compare una insufficienza ovarica irreversibile (assenza delle mestruazioni, caldane, marcata riduzione degli ormoni ovarici) in una donna di età inferiore a 40 anni. Non sempre però il quadro clinico è così evidente. I sintomi talvolta sono molto sfumati e variabili nel tempo e sono sempre più identificate “forme occulte” dove l’insufficienza dell’ovaio si manifesta soltanto con insuccessi riproduttivi.

2. Ma perché può verificarsi una menopausa anche prima dei 40 anni? Non sempre è possibile identificare  una causa precisa; è stata notata una frequente associazione con altre malattie endocrine (frequenti quelle della Tiroide) o disturbi immunologici (particolarmente di tipo autoimmune). In alcuni casi  sono state identificate cause genetiche o il coinvolgimento di agenti virali (virus della Parotite). Poi ci sono quelle forme di menopausa dette anche “iatrogeniche”, dipendenti da castrazione chirurgica o da danno radioattivo o farmacologico (terapie anti-tumorali). Il nostro Centro ha dimostrato che anche certe nostre abitudini possono ridurre il periodo di funzionamento delle ovaie. In un studio pubblicato ormai diversi anni fa dimostriammo come nelle fumatrici la menopausa avvenga mediamente due anni prima del normale e come nelle donne con menopausa antecedente i 46 anni la percentuale di fumatrici sia significativamente superiore rispetto a quelle con  menopausa nelle età successive.

3. E’ possibile individuare dei soggetti a rischio? A volte è presente una storia familiare (ad esempio la mamma con una menopausa avvenuta sorprendentemente molto presto). Suggerirei anche alle donne con malattie della Tiroide o con disturbi su base autoimmune una particolare attenzione

4. La contraccezione può influire sul momento di comparsa della menopausa? Al momento non esiste alcuna evidenza scientifica che le donne che hanno fatto uso di contraccettivi orali anche per molto tempo possano avere una modificazione nell’età di insorgenza della menopausa.

5. Come viene fatta la diagnosi? Il test più utilizzato è sicuramente il dosaggio dell’Ormone Follicolo Stimolante (FSH) tra il 2° ed il 3° giorno del ciclo quando ancora sono presenti le mestruazioni (forme scarsamente sintomatiche) oppure in qualsiasi momento quando la paziente è in amenorrea (forme classiche): valori superiori a 12 vanno verificati almeno una seconda volta e considerati con attenzione. Generalmente ad dosaggio dell’FSH segue quello dell’Ormone Anti Mulleriano (AMH) oggi considerato il test più attendibile riguardo la riserva ovarica e la qualità ovocitaria. Molto utile anche l’ecografia pelvica (se possibile meglio transvaginale, mono o tridimensionale) per il conteggio dei follicoli antrali.

6. Quali sono i problemi conseguenti ad una menopausa precoce? La mancanza di estrogeni può determinare una più rapida perdita di calcio a livello osseo, una alterazione progressiva delle mucose vaginali e più in generale dell’area genito-urinaria (denominata anche distrofia), un più rapido invecchiamento della pelle, possibili disturbi neurovegetativi (caldane, sudorazione improvvisa, insonnia, ansia, irritabilità) con riduzione della performance (intesa come capacità di adattamento e controllo dell’ambiente nel quale viviamo), possibile aumento del rischio cardiovascolare. Un altro aspetto molto importante è l’incapacità ad avere figli: in una società dove si tende ad avere figli sempre più tardi, l’incidente di una insufficienza ovarica coglie molte donne ancora senza un successo riproduttivo alle spalle e qui, da questo punto di vista, il danno è ancora più drammatico.

7. E’ possibile una prevenzione? Una prevenzione talvolta è possibile particolarmente nei confronti di comportamenti (abitudini) che possono danneggiare l’ovaio come il tabagismo oppure adottando comportamenti protettivi dell’ovaio in occasione di trattamenti medici o chirugici che notoriamente possono causare un danno al patrimonio follicolare. Consigliamo di rivolgersi al proprio ginecologo di fiducia o ad un Centro Specialistico quando insorgono delle improvvise irregolarità mestruali, in particolare quando c’è una scomparsa delle mestruazioni per un periodo superiore a 3 mesi. In tal modo sarà possibile una diagnosi precoce.

8. Quando parliamo di menopausa precoce “spontanea” escludiamo le situazioni dipendenti da cause chirurgiche o mediche? Si, è esattamente così. La menopausa spontanea, idiopatica,  non va confusa con quella iatrogenica che è quindi, proprio perchè determinata da un atto terapeutico, ampiamente prevedibile. A proposito di definizioni, voglio anche dirvi che menopausa spontanea precoce ed insufficienza ovarica prematura sono da considerarsi termini equivalenti, entrambi si riferiscono ad un deficit della funzione ovarica.

9. L’insufficienza ovarica prematura spontanea è una condizione irreversibile? Una volta si pensava che questa condizione fosse irreversibile. In realtà l’esperienza clinica ci ha mostrato che  in molte donne tende ad avere un andamento capriccioso, talvolta con periodi (in genere alcuni mesi) di completa remissione dei sintomi e completa normalizzazione del quadro ormonale ipofisario (FSH, LH) ed ovarico (estradiolo). Queste situazioni pongono problemi molto delicati nella gestione terapeutica delle pazienti, sono difficilmente prevedibili (alcuni hanno individuato pazienti dove l’FSH è molto più elevato dell’LH) e pongono sicuramente molti interrogativi.
Durante questi periodi di remissione sono stati descritti anche casi sporadici di concepimento.

10. Qual’è il motivo di queste remissioni temporanee? Purtroppo non lo conosciamo. Talvolta le osserviamo dopo un breve periodo (1-3 mesi) di trattamento con estrogeni e progesterone in schema sequenziale-ciclico, uno schema che ricostruisce la tipica secrezione ormonale mensile dell’ovaio; come se questi ormoni esogeni fossero in grado di indurre dei recettori ovarici che nel frattempo erano scomparsi o si erano ampiamente ridotti. In queste pazienti l’ecografia transvaginale (meglio quella con il color-doppler) mostra un tessuto ovarico con segni di attività.

11. Quali sono i rimedi che consigliate alle donne con menopausa precoce? Innanzi tutto bisogna mantenere la calma e non considerarsi donne “diverse”. La terapia ormonale sostitutiva garantisce una vita del tutto simile ad una donna con normale funzione delle ovaie: flussi mestruali regolari, vita sessuale normalissima, nessun danno da carenza estrogenica; una aspettativa ed una qualità di vita simile a quella delle altre donne.

12. Ed il problema riproduttivo? E’ indispensabile la consulenza di un esperto di Medicina della Riproduzione.
Si tratta di un problema delicato che va valutato nel singolo caso, non si può assolutamente generalizzare. In alcune pazienti dove l’FSH non è particolarmente elevato, e la produzione estrogenica è discreta; dove l’ovaio mantiene una certa attività (che può essere testimoniata da frequenti periodi di remissione) ed è evidenziabile un’attività ovarica all’eco transvaginale (casi che potremmo definire borderline o “di confine”), taluni tentano stimolazioni dell’ovulazione molto particolari talvolta precedute da un pre-trattamento con estrogeni e progesterone.  Nella gran parte di questi tentativi i risultati sono molto deludenti anche perchè non dobbiamo dimenticare che non basta far crescere uno o più  follicoli, bisogna vedere la reale capacità degli ovociti ad essere fecondati.
Una tecnica di terzo livello con donazione dell’ovocita ha buone possibilità di successo.

ENDOMETRIOSI PROFONDA, INFILTRANTE

endometriosi profonda infiltrante

L’Endometriosi è una malattia femminile benigna talvolta però estremamente invalidante

L’Endometriosi è spesso causa di infertilità, dolori pelvici, dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali); caratterizzata dalla presenza ectopica, al di fuori della cavità uterina, di tessuto endometriale può determinare aderenze, formazioni cistiche, sanguinamenti addominali. Colpisce circa il 6-10% delle donne.

Se l’Endometriosi in generale costituisce ancora oggi un autentico dilemma per il ginecologo sia dal punto di vista

endometriosi profonda setto retto vaginale
Endometriosi profonda infiltrante a tipica localizzazione nella parte alta del setto retto-vaginale

dell’etiopatogenesi che da quello terapeutico medico e chirurgico la cosiddetta ENDOMETRIOSI PROFONDA o ENDOMETRIOSI INFILTRANTE (Deep Infiltrating Endometriosis), quella forma di endometriosi dove il tessuto patologico penetra per più di 5 mm nelle strutture anatomiche colpite, è un vero terreno di controversia.

La localizzazione più frequente dell’Endometriosi Infiltrante è quella intestinale ed i tratti più frequentemente interessati sono la giunzione retto-sigma ed il retto, la parte terminale dell’intestino in diretto contatto con la vagina dalla quale è divisa da una struttura fibrosa denominata setto retto-vaginale.

Quando sospettare un’Endometriosi Profonda a localizzazione intestinale?

I sintomi dell’Endometriosi Profona (Endometriosi Infiltrante) sono molto variegati ma generalmente comprendono oltre ai dolori addominali ed alla dispareunia profonda (avvertita profondamente nella pelvi durante o dopo i rapporti sessuali), alterazioni dell’alvo come diarrea o costipazione, sanguinamento intestinale che talvolta compaiono o peggiorano in occasione delle mestruazioni.

La diagnosi di Endometriosi Profonda (chiamata anche infiltrante) oltre che alla Visita Ginecologica che talvolta rileva tipiche alterazioni dei fornici e/o del setto retto-vaginale che separa la vagina dal retto, trova un valido aiuto nelle cosidette tecniche di imaging come l’Ecografia Pelvica Transvaginale e la Risonanza Magnetica (RMN) della pelvi. Utili talvolta possono essere anche il Clisma Opaco con doppio mezzo di contrasto, la Colonscopia convenzionale e quella Virtuale. La ricerca del sangue occulto delle feci può testimoniare anche micro-sanguinamenti nelle forme che arrivano ad infiltare lamucosa intestinalke ed il CA 125, tipico markers ematico per il monitoraggio, è senz’altro utile anche in qusta forma di endometriosi.

Come comportarsi nell’Endometriosi Profonda. Quale terapia è da preferire?

Qualsiasi scelta terapeutica deve considerare le condizioni generali del paziente, l’impatto della malattia sulla qualità di vita, la storia e le caratteristiche della malattia endometriosica, la sua estensione.

La chirurgia dell’endometriosi infiltrante è generalmente laparoscopica e per la sua complessità ormai è riservata a Centri di Alta Specializzazione. L’Endometriosi Profonda infatti richiede spesso interventi di resezione intestinale ed è gravata da un non trascurabile numero di complicazioni tra le quali anche disfunzioni vescicali e rettali conseguenti a denervazione. La contemporanea presenza di focolai endometriosici in altre sedi talvolta con formazione di cisti incrementa la difficoltà di questi interventi che talvolta richiedono il passaggio alla via laparotomica convenzionale e l’assistenza di un chirurgo generale.

La terapia medica è in grado spesso di ridurre la sintomatologia dolorosa e la dimensione delle lesioni. Talvolta viene fatta prima dell’intervento per ridurre le lesioni attive e renderlo più conservativo; dopo l’intervento, condotta per lunghi periodi di tempo può ridurre sensibilmente il numero delle recidive.

I farmaci più comunemente impiegati nella Endometriosi Profonda sono:

  • Contraccettivi Orali in schema combinato (anche continuo) e tra i quali quelli più recenti a regime esteso (SEASONIQUE®) che si assumone per cicli di 91 giorni sembrano essere probabilmente quelli più indicati; molto utilizzati anche i comuni contraccettivi;
  • GnRH Agonisti (es. DECAPEPTYL® farmaci che determinano una menopausa temporanea), molto efficai ma gravvati da effetti collaterali legati all’ipoestrogenismo;
  • progestinici a basso dosaggio dati in schema continuo  (Noretisterone Acetato ,5 mg7die  o Dienogest 2 mg/die); il Dienogest (VISANNE®) per l’azione antiproliferativa sull’endometrio sia ectopico endometriosico che endouterino, l’effetto anti-infiammatorio ed anti-angiogenico si è dimostrato efficace quanto i GnRH agonisti ma con un profilo di tollerabilità maggiore che ne consente l’utilizzo per lunghi periodi.
  • altri farmaci come gli inibitori dell’aromatosi (Letrozolo) sono in fase sperimentale;
  • anche il Danazolo è stato impiegato in somministrazione diretta endovaginale; può essere efficace ma è limitato nell’utilizzo dagli effetti secondari di tipo androgenico;
  • molto interessante si sta dimostrando l’uso di alcuni integratori a base di Palmitoiletanolamide e Polidatina (es. PELVILEN®) che hanno dimostrato azione antioassidante e normalizzante le terminazioni nervose periferiche ed i mediatori dell’infiammazione locali;
  • L’utilizzo di Dispositivi Intrauterini medicati al progesterone (MIRENA©) in casi selezionati ha dato buoni risultati.

Come in molte malattie croniche Terapia Medica e Terapia Chirurgica spesso devono embricarsi e la scelta è legata alle caratteristiche del paziente e della sua Endometriosi, non essendo da considerare comunque nessuna delle due risolutiva. L’approccio chirurgico richiede un attendo consueling con la paziente e particolarmente quando giovane rispetto alle problematiche riproduttive.

VACCINAZIONI IN GRAVIDANZA. QUALI FARE E QUALI EVITARE.

vaccinazioni in gravidanza

LE VACCINAZIONI IN GRAVIDANZA SONO UN ARGOMENTO POCO CONOSCIUTO E DEL QUALE SOVENTE ANCHE GLI OPERATORI SANITARI IGNORANO L’IMPORTANZA.

E’ per questo motivo che recentemente il Ministero della Salute con la circolare del 7 agosto 2018ha ritenuto opportuno ribadire l’importanza di alcune vaccinazioni come strumento per proteggere la salute delle donne in età fertile e come importante strumento di prevenzione sia per donne che per i nascituri in previsione o durante la gravidanza.

Sul sito del Ministeroviene riportata una sintesi sia delle vaccinazioni indicate in età fertile, in previsione della gravidanza e durante il periodo gestazionale come anche viene riportato un elenco di quelle che invece sono controindicate.

Vediamo ora brevemente di riassumere alcuni punti fondamentali.

LE VACCINAZIONI CONSIGLIATE IN ETA’ FERILE.

Poiché alcune malattie infettive possono incidere negativamente sulla fertilità od avere conseguenze negative sull’esito della gravidanza tutte le donne in età fertile, verificare di essere immuni per Morbillo, Parotite, Rosolia, Varicella ed eventualmente vaccinarsi.

Il Ministero pone l’attenzione anche sulla vaccinazione contro il Papilloma Virus (l’età ideale è a 12aa ma benefici sono presenti anche in epoche successive) e sul corretto richiamo decennale contro la Difterite, Tetano e Pertosse.

LE VACCINAZIONI CONSIGLIATE IN PREVISIONE DELLA GRAVIDANZA.

La salute della donna e quella del futuro bambino trovano nel momento pre-concezionale un momento importante di prevenzione.Tra le azioni da intraprendere è molto importante che tutte le donne che programmano una gravidanza verifichino di essere state vaccinate e di essere protette per Morbillo-Parotite- Rosolia (MPR) e Varicella considerato l’elevato rischio che queste malattie infettive comportano per il nascituro particolarmente quando contratte nelle fasi iniziali della gravidanza. Da considerare inoltre che la Varicella quando contratta nell’immediato periodo pre-parto può costituire un serio pericolo oltre che per il neonato anche per la mamma stessa.

Poiché il vaccino MPR (Morbillo, Pertosse, Rosolia) e quello per la Varicella sono controindicati in gravidanza è molto importante che vengano fatti assolutamente prima di programmarla.

VACCINAZIONI RACCOMANDATE IN GRAVIDANZA.

Nel corso della gravidanza è raccomandata la vaccinazione per Difterite, Tetano, Pertosse (dTpa) che andrebbe ripetuta ad ogni nuova gestazione ed effettuata possibilmente durante il 3° trimestre possibilmente alla 28a settimana anche se la donna è in regola con i richiami decennali.

La Pertosse contratta dal neonato nei primi mesi di vita è una condizione patologica molto grave e potenzialmente mortale trasmessa spesso dalla madre stessa; la vaccinazione contro la Pertosse fatta alla 28a settimana ha lo scopo di far trasmettere al neonato prima del parto un sufficiente numero di anticorpi protettivi di produzione materna.

Il vaccino dTpa si è dimostrata sicuro sia per la gestante che per il feto.

Il vaccino anti-influenzale è raccomandato invece ed offerto gratuitamente a tutte le gestanti che si trovano al 2° e 3° trimestre di gravidanza ed in prossimità della stagione epidemica

LE VACCINAZIONI DA NON FARE IN GRAVIDANZA.

I vaccini contro MPR e Varicella poiché contengono virus vivi attenuati sono controindicati in gravidanza ed e necessario che tutte le donne vaccinate per questi virus posticipino di almeno un mese il tentativo di concepimento. Tuttavia somministrazioni accidentali in donne che non sapevano di essere gravide non hanno determinato un aumento di aborti o malformazioni e tale occorrenza non rappresenta un’indicazione all’interruzione della gravidanza.

Le donne non immuni dovrebbero essere vaccinate subito dopo il parto o prima della dimissione ospedaliera o comunque subito dopo.

Anche la vaccinazione HPV non è raccomandata in gravidanza

Nella Tabella 1, presa dalla stessa circolare del Ministero della salute sono riassunte tutte le vaccinazioni raccomandate o controindicate in età fertile, gravidanza e puerperio

Tabella riassuntiva sulle vaccinazioni in gravidanza e nel periodo fertile della donna. Fonte: Ministero della Salute.

E TU SEI VACCINATA?

– se sei giovane ed ancora non pensi ad una gravidanza fai regolarmente il Pap Test ma verifica di essere stata vaccinata per il Virus HPV (causa il tumore del corpo della cervice uterina);

– se stai pensando ad una gravidanza verifica di essere immune per Morbillo, Parotite, Rosolia e Varicella; se non sei immune provvedi alla vaccinazione (è sicura) ma evita il concepimento per almeno 1 mese dopo il vaccino (il tuo ginecologo potrebbe anche prescriverti un contraccettivo a questo scopo);

– se sei in gravidanza indipendentemente dalla tua situazione vaccinale e dai richiami eventualmente fatti dovresti fare il vaccino dTpa idealmente alla 28a settimana (nessun rischio per te e per il tuo bambino). E se sei nel secondo o terzo trimestre ed in prossimità della classica stagione epidemica considera anche il vaccino anti-influenzale;

– se hai partorito da poco e non sei immune provvedi al più presto al vaccino MPR e Varicella.

DIABETE GESTAZIONALE. Cure, Screening, Diagnosi e Prevenzione.

MA COS’E’ IL DIABETE GESTAZIONALE? VEDIAMO INSIEME DI COSA SI TRATTA.

Si intende per diabete gestazionale (GDM) un’intolleranza al glucosio di entità variabile che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e che si risolve generalmente non molto tempo dopo il parto. Questa definizione non escude tuttavia che in alcuni casi la malattia possa essere antecedente alla gestazione.

La prevalenza del problema in Italia varia dal 2 al 14% e la causa del diabete gestazionale è legata al fatto che durante la gravidanza si verificano variazioni ormonali che determinano una difficoltà dell’organismo nello “smaltire” ed utilizzare il glucosio determinando quindi di conseguenza un aumento dei livelli nel sangue.

Il problema del Diabete Gestazionale (GDM) è comunque certamente in incremento e ciò è dovuto da un lato all’età sempre più avanzata delle gravide ma dall’altro alla cattiva alimentazione ed a fenomeni immigratori che di popolazioni geneticamente a maggior rischio

Si è visto anche che chi ammala di diabete gestazionale ha un rischio di sviluppare diabete anche dopo la gravidanza e di ammalare della stessa patologia in gravidanza successive.

Il diabete gestazionale comporta sia rischi per la madre che per il feto:

Principali rischi materni e fetali legati al Diabete Gestazionale.

COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

La diagnosi di Diabete Gestazionale si fa o sul riscontro di un valore basale (la mattina a digiuno) di glicemia francamente alterato e sulla base del risultato di quella che viene chiamata Curva da carico di Glucosio (OGTT), momento diagnostico fondamentale. Contrariamente a quanto veniva fatto in passato attualmente non tutte le donne gravide devono fare la Curva da Carico ma solo quelle che presentano fattori di rischio o alterazioni della crescita fetale e/o del Liquiodo amniotico che possano far pensare ad una eventuale insorgenza della malattia.

Mentre un tempo lo Screening del Diabete Gestazionale era di tipo universale e quindi condotto su tutte le gestanti mediante la somministrazione di quella che era chiamata “piccola curva da carico” attualmente come abbiamo accennato si basa sulla presenza di fattori di rischio.  Salvo quindi la presenza di un diabete manifesto alle donne che hanno fattori di rischio (anamnestici o per la propria condizione clinica) viene offerta una Curva da Carico di Glucosio (OGTT) da 75 gr a 16-18 settimane (se negativa andrebbe poi ripetuta a 24-28 settimane). Anche l’età materna rientra tra i fattori di rischio quando >35 aa ed in questi casi la OGTT va fatta tra 24-28 settimane gestazionali.

VEDIAMO IN DETTAGLIO I FATTORI DI RISCHIO PER DIABETE GESTAZIONALE

Questi sono i fattori di rischio attualmente considerati nel protocollo di screening per il Diabete Gestazionale:

  • Età > 35aa
  • Indice di Massa Corporea (IMC) pregravidico > 25
  • Daibete Gestazione in una gravidanza precedente
  • Familiari diabetici (parente di I° grado)
  • Aver avuto un neonato di peso superiore a 4000 gr (macrosomia fetale)
  • Famiglia originaria di: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (popolazione di origine africana), medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto)

Questo tipo di screening per il Diabete Gestazionale non è immune da critiche. Secondo infatti quelli che criticano questa procedura porterebbe ad un aumento le diagnosi di Diabete Gestazionale forse eccessivo e determinerebbe interventi terapeutici pittosto tardivi rispetto in particolare al metabolismo fetale.

LA CURVA DA CARICO DI GLUCOSIO (OGTT) IN GRAVIDANZA. QUESTI I VALORI DI RIFERIMENTO PER PORRE DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE

Curva da carico glucosio 75 gr in gravidanza. Criteri diagnostici per Diabete Gestazionale (GDM): è sufficiente un valore alterato per fare diagnosi.

TERAPIA DEL DIABETE GESTAZIONALE

La terapia del Diabete Gestazionale si basa principalmente sulla dieta e sull’impostazione di una corretta adeguata attività fisica ma non sempre questo approccio è sufficiente e quindi talvolta è anche necessaria la terapia medica (Insulina). La verifica metabolica dei risultati ottenuti durante la terapia si fa con il Profilo Glicemico solitamente autogestito dalla paziente (autocontrollo domiciliare): consiste nel verificare con appositi semplici apparecchi la glicemia la mattina a digiuno e poi prima dei due pasti principali (pranzo e cena) controllando anche i valori cosidetti post-prandiali un’ora dopo l’inizio dei 3 pasti. Anche l’esame delle urine andrebbe costantemente monitorato ed in particolare l’eventuale presenza di chetonuria (deve essere assente). La glicemia a digiuno dovrebbe sempre essere inferiore a 92 mg/dl e un’ora dopo l’inizio del pasto non dovrebbe mai superare 130 mg/dl.

LA DIETA NEL DIABETE GESTAZIONALE. MOMENTO FONDAMENTALE.

Riguardo la dieta nella donna affetta da Diabete Gestazionale essa dovrà assicurare una nutrizione adeguata alla madre ed al feto, essere bilanciata ed articolata su 3 pasti quotidiani principali e 2-3 piccoli spuntini (metà mattina, metà pomeriggio e dopo cena se non ci sono problemi di ernia iatale o reflusso gastro-esofageo) consentendo di raggiungere e mantenere normali valori glicemici senza determinare la comparsa di chetonuria. Dovrebbe contenere una quantità di carboidrati pari al 45-48% delle calorie totali privilegiando i carboidrati a basso indice glicemico evitando i cibi che contengono una elevata quantità di zuccheri semplici. Le proteine dovrebbero fornire il 20% delle calorie e la quota energetica derivante dai lipidi non dovrebbe superare il 30-35% dell’energia totale giornaliera e l’apporto di colesterolo i 300 mg/dl. I grassi saturi non dovranno superare il 10% dell’energia totale. In gravidanza è altresì importante mantenere un adeguato apporto di acidi grassi essenziali per cui la restante quota di grassi andrà suddivisa tra acidi grassi polinsaturi omega-3 e omega-6. E a proposito di dieta potreste trovare interessante il nostro articolo su alimentazione in gravidanza.

PREVENIRE IL DIABETE GESTAZIONALE E’ POSSIBILE

La prevenzione del Diabete Gestazionale e delle sue temibili complicanze è possibile.  Aggiungo che si tratta un argomento estremamente importante che meriterebbe una maggiore sensibilizzazione anche degli Operatori Sanitari. Per evitare il diabete gestazionale la prima cosa da fare è di arrivare al momento del concepimento con un BMI normale. Questo è davvero strategico: il sovrappeso e l’obesità determinano già di persè una condizione di insulina-resistenza. Se comunque all’inizio della gestazione sono già presenti fattori di rischio è importante porre subito attenzione alla dieta ed all’attività fisica. A proposito di attività fisica è stato ampiamente dimostrato che se correttamente condotta può essere uno strumento molto efficace non solo nella prevenzione del diabete gestazionale ma anche di altre malattie della gravidanza riducendo quindi il rischio materno e fetale. L’Associazione degli Ostetrici Ginecologi Americani ha posto molta attenzione all’attività fisica in gravidanza ed ha anche recentemente dato delle raccomandazioni che potete trovare sul sito istituzionale ACOG a questo link. Nella tabella seguente potete vedere le indicazioni ACOG ed anche le controindicazioni all’attività fisica in gravidanza.

Attività fisica in gravidanza. Le raccomandazioni ACOG.

Muoversi in gravidanza, quando il vostro ginecologo ha escluso controindicazioni, fa veramente bene e non solo per prevenire il Diabete Gestazionale ma anche tante altre patologie della gravidanza senza trascurare poi anche a gli aspetti positivi a livello psicologico.

LA SVOLTA DEGLI INTEGRATORI

Nell’ambito dei provvedimenti preventivi molto interesse sta destando l’uso di integratori a base di Inositolo. Una sostanza ampiamente diffusa negli alimenti e con un basso passaggio transplacentare che svolge un’azione di secondo messaggero dell’azione dell’Insulina determinando quindi quando integrato nella dieta un miglior utilizzo del glucosio. Già impiegata in altre situazioni cliniche (es. Policistosi Ovarica) con successo ora secondo diversi studi osservazionali e trial clinici hanno se somministrata precocemente sembrerebbe ridurre l’inicdenza di diabete gestazionale.

IPERPROLATTINEMIA. Cause, Sintomi, Diagnosi, Terapia.

Microadenoma Ipofisario Iperprolattinemia

PROLATTINA ED IPERPROLATTINEMIA

La PROLATTINA (PRL) è un piccolo ormone a struttura polipeptidica prodotto nella regione anteriore dell’IPOFISI, una piccola ghiandola endocrina posta sotto al cervello in stretta connessione con le sue regioni più centrali (diencefalo) ed alloggiata in una struttura ossea denominata Sella Turcica. Il suo incremento è chiamato IPERPROLATTINEMIA e come vedrete molte possono essere le cause a volte anche farmacologiche oppure del tutto fisiologiche.

Localizzazione dellIpofisi.

A COSA SERVE LA PROLATTINA?

Nella donna la funzione principale della Prolattina è quella di promuovere lo sviluppo della ghiandola mammaria e l’allattamento in occasione della gravidanza e del parto; normalmente quindi al di fuori di queste condizioni i suoi livelli ematici sono abbastanza bassi (inibiti dalla Dopamina prodotta dall’Ipotalamo) per incrementare progressivamente durante la gestazione e mantenersi elevati durante tutta la lattazione, stimolati anche dalla suzione del neonato. La rapida caduta degli estrogeni e progesterone che segue al parto è poi il momento determinante per l’inizio dell’ALLATTAMENTO, momento importantissimo per la crescita del neonato ed il mantenimento della specie. Sono inoltre proprio gli alti livelli della Prolattina durante l’allattamento che generalmente determinano il lungo periodo di amenorrea (assenza delle mestruazioni) caratteristico delle nutrici.

La secrezione della Prolattina come abbiamo visto è principalmente sotto il controllo inibitorio dalla Dopamina (chiamata anche Prolactin Inhibiting Factor); su di essa esercitano invece un effetto promovente estrogeni e TRH (Tireotropin Releasing Hormone), quest’ultimo un neuro ormone che controlla la Tiroide attraverso la secrezione ipofisaria del TSH (Tireotropin Stimulating Hormone).

La conoscenza di queste importanti connessioni neuroendocrine ed ormonali è fondamentale per interpretare anche interferenze determinate da farmaci ed altre condizioni patologiche.

MA QUANDO SI PARLA DI IPERPROLATTINEMIA?

Generalmente di parla di IPERPROLATTINEMIA di fronte ad un incremento significativo e persistente della Prolattina al di fuori della gravidanza e del parto.

A livello fisiopatologico l’IPERPROLATTINEMIA determina:

  • effetto anti-ovarico diretto (interferendo con la fase luteale);
  • effetto ipogonadotropo interferendo centralmente con la secrezione del GnRH, ormone ipotalamico che controlla la produzione delle gonadotropine FSH ed LH (anovulazione, ipoestrogenismo)
  • stimolazione mammaria (galattorrea)
  • effetti psico-neuroendocrnini (riduzione della libido).

SINTOMI DELLA IPERPROLATTINEMIA

SINTOMI PIU’ FREQUENTI DI IPERPROLATTINEMIA nella donna sono: mestruazioni irregolari tendenti generalmente a ritardare (oligomenorrea) o ad essere completamente assenti (amonorrea); infertilità (difficoltà al concepimento o abortività); secrezione mammaria lattescente (galattorrea) generalmente bilaterale.

A questi sintomi periferici possono poi aggiungersi sintomi centrali (del sistema nervoso) determinati da un eventuale adenoma (deficit visivi, cefalea) e psiconeuroendocrini determinati dell’ormone stesso sul cervello (calo della libido).

É molto importante precisare che la sintomatologia dell’iperprolattinemia è direttamente correlata con i livelli ematici della PRL; così mentre con livelli oscillanti tra 20 e 50 ng/ml (μg/L) le manifestazioni sono spesso modeste e talvolta molto subdole, la sintomatologia diventa più eclatante e classica tra 50 e 100 ng/ml.

Un eventuale prolungato ipogonadismo determinato da alti livelli di Prolattina (maggiori 100 ng/ml) può anche determinare nel tempo sintomi tipici dell’ipoestrogenismo come secchezza vaginale e dispareunia, osteopenia ed osteoporosi.

Sintomi più frequenti di Iperprolattinemia

I DATI EPIDEMIOLOGICI indicano che l’iperprolattinemia è un problema abbastanza frequente e prevalentemente femminile (rara nel maschio) con maggior picco di incidenza tra i 25 ed i 34 anni.

Sulla base dei trattamenti farmacologici effettuati si stima un’incidenza di circa 23,9 casi su 100.000 donne per anno.

LE CAUSE DI IPERPROLATTINEMIA

le cause di IPERPROLATTINEMIA possono essere distinte in fisiologiche, iatrogeniche (legate a trattamenti medici e chirurgici) e patologiche.

Oltre alla gravidanza cause fisiologiche di incremento (generalmente modesto e transitorio) della PRL sono una eccessiva e prolungata stimolazione del capezzolo, intenso stress psichico e fisico, l’orgasmo, il sonno (la PRL aumenta durante la notte), condizioni di iperestrogenismo come talvolta possono determinare alcune cisti funzionali dell’ovaio.

Cause iatrogeniche di Iperprolattinemia farmacologiche sono le più frequenti e nella donna riconoscono generalmente l’assunzione di farmaci attivi sul Sistema Nervoso Centrale (alcuni antidepressivi, anticonvulsivanti, antipsicotici), alcuni antiipertensivi (Methyldopa), farmaci assunti per disturbi gastro-intestinali (Cimetidina, Omeprazolo, Metoclopramide, Domperidone), contraccettivi orali, estrogeni.

Questi farmaci agiscono sempre per il tramite della Dopamina o riducendone la sintesi oppure bloccandone l’azione sui recettori delle cellule lattotrope (secernenti PRL) dell’Ipofisi anteriore; meno nota invece è l’azione iperprolattinemizzante del Verapamil (farmaco antiipertensivo calcioantagonista).

Anche il consumo di cocaina, fieno greco, trifoglio rosso, semi di finocchio è associato ad Iperprolattinemia.

Meno frequenti le iperprolattinemie iatrogeniche conseguenti ad interventi chirurgici e radianti nella zona diencefalica (distruzione dei nuclei cerebrali secernenti Dopamina).

Le iperprolattinemia iatrogeniche (particolarmente quelle farmacologiche) spesso sono asintomatiche e vengono identificate quindi tardivamente.

Cause patologiche possono essere di origine ipotalamica, ipofisaria oppure sistemica.

Tra le cause ipotalamiche vengono annoverati tumori benigni come il Craniofaringioma e le Cisti della Tasca di Rathke, tumori maligni generalmente metastatici mammari e polmonari, l’estensione soprasellare di tumori primitivamente ipofisari non secernenti PRL) e traumi; tutti determinanti un effetto di disconnessione tra ipotalamo ed ipofisi con “liberazione” della secrezione prolattinica dal tono inibitorio dopaminergico.

Tra le cause ipofisarie gliadenomi prolattino secernenti (Prolattinomi) costituiscono la causa più frequente di iperprolattinemia nella donna (30% del totale). Gli adenomi ipofisari sono tumori benigni di origine epiteliale e costituiscono circa il 10% dei tumori intracranici; in gran parte dei casi sono asintomatici (non secernenti alcun ormone) e costituiscono spesso un reperto incidentale in corso di autopsia o di accertamenti fatti per altre patologie.

Quando un adenoma ipofisario secerne Prolattina viene chiamato Prolattinoma e può determinare i sintomi tipici delle iperprolattinemie che quando presenti possono indurre una diagnosi abbastanza precoce. Colpendo le cellule lattotrope dell’Ipofisi anteriore questi adenomi si estendono primitivamente nell’ambito della Sella Turcica ma nelle forme evolutive ed avanzate è possibile anche la loro estensione extrasellare e la compressione di strutture nervose vicine (tipicamente il chiasma ottico).

Sulla base delle dimensioni vengono classificati come microadenomi gli adenomi ipofisari con un diametro massimo inferiore ad 1cm e come macroadenomi quelli di diametro massimo uguale o superiore ad 1 cm. Questa distinzione è molto importante considerando che le dimensioni dei prolattinomi tendono a correlarsi con i livelli ematici della Prolattina (livelli di PRL superiori a 200 ng/ml si associano spesso alla presenza di macroadenomi) e con eventuali disturbi sulle strutture cerebrali vicine determinando quindi scelte terapeutiche mediche e chirurgiche diverse.

Nel 10% dei Prolattinomi (ademoni ipofisari prolattino secernenti) può concomitare la crescita di cellule secernenti l’Ormone della Crescita (GH) ed inoltre esistono anche casi di iperpolattinemia idiopatica cioè senza l’evidenza di un adenoma ipofisario. Questi casi idiopatici (cioè senza causa) si osservano spesso in pazienti con livelli di PRL inferiori a 100 ng/dl e probabilmente sono determinati da iperplasia di piccoli gruppi cellulari lattotropi talmente piccoli da non essere visibili con le attuali tecniche radiologiche; nel tempo solo alcuni di questi pazienti sviluppano un adenoma mentre un 0% tende alla guarigione spontanea.

Cause sistemiche di iperprolattinemia possono essere malattie renali ed epatiche croniche come l’insufficienza renale e la cirrosi, elementi irritativi cronici come ferite particolarmente quando localizzate al torace; una causa abbastanza frequente è l’ipotiroidismo particolarmente quando non trattato adeguatamente o non diagnosticato; infatti in queste condizioni l’elevazione compensatoria del TRH porta anche ad una stimolazione di cellule lattotrope.

Microadenoma Ipofisario – immagine in Risonanza Magnetica Nucleare.

LA DIAGNOSI DI IPERPROLATTINEMIA

La DIAGNOSI DI IPERPROLATTINEMIA parte sempre da un sospetto sintomatologico e trova conferma nel dosaggio ematico della Prolattina; talvolta invece è occasionale ed il riscontro di Prolattina aumentata emerge in pazienti quasi o totalmente senza sintomi specifici che conducono accertamenti per infertilità inspiegata, riduzione del desiderio sessuale o modeste irregolarità mestruali.

Il fattore stress può interferire sui valori della PRL particolarmente quando non molto elevati ed in questi casi la ripetizione del prelievo (curva della Prolattina) con paziente a riposo da almeno 40′ mantenendo la vena (evitando quindi una seconda infissione dell’ago) può essere utile ad evitare questa interferenza. Ma una valutazione corretta della Prolattina richiede anche che il prelievo ematico (singolo o con curva) venga fatto al mattino a paziente digiuna e se mestruata preferibilmente in fase follicolare precoce.

La diagnosi richiede sempre una attenta diagnosi differenziale perchè come avete visto possono essere molte le cause farmacologiche e comportamentali (comprese l’assunzione di alcune droghe, abitudini alimentari, intensa attività fisica) che possono indurre iperprolattinemia. Inoltre malattie tiroidee (ipotiroidismo), renali ed epatiche croniche possono anch’esse determinare livelli aumentati di Prolattina.

Vanno sempre escluse condizioni come la gravidanza e l’allattamento nelle quali l’incremento della Prolattina è del tutto fisiologico.

Un ruolo diagnostico importante è senz’altro svolto dalle tecniche di imaging radiologico e tra queste è particolarmente la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) della regione diencefalo-ipofisaria che consente di individuare l’eventuale presenza dell’adenoma, la sua estensione ed i rapporti con le strutture cerebrali vicine.

Dosaggio della PRL e RMN sono molto utili anche nel monitoraggio di eventuali terapie e nel follow-up post chirurgico.

In presenza di un adenoma ipofisario secernente Prolattina talvolta può essere opportuno valutare altre produzioni ormonali anomale associate come quella dell’Ormone della Crescita (GH) e la possibile coesistenza di adenomi in altre ghiandole come Paratiroidi e Pancreas nell’ambito di eventuale una MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia type 1).

Il riscontro occasionale di iperprolattinemia in assenza di qualsiasi sintomo e segno radiografico di adenoma deve far pensare alla presenza di una “Big Prolattina” o Macroprolattina, forma aggregata di più molecole di Prolattina per eccessiva glicosilazione. La Macroprolattina è quindi più grande della norma e per questo motivo viene rimossa dal sangue molto lentamente; essendo comunque immunoreattiva simula livelli di PRL aumentata nei comuni test di laboratorio ma è praticamente priva di qualsiasi effetto sull’organismo. Con tecniche laboratoristiche particolari può essere facilmente individuata.

LA TERAPIA DELL’IPERPROLATTINEMIA

La TERAPIA DELLA IPERPROLATTINEMIA parte sempre dall’eventuale rimozione di cause iatrogeniche; abbiamo visto infatti come anche farmaci di uso abbastanza comune (gastrotroprotettori e procinetici, alcuni contraccettivi orali) possano determinare iperprolattinemia. Non sempre però alcuni farmaci possono essere interrotti o ridotti come spesso avviene con i farmaci psicotropi; il cambiamento delle molecole talvolta può essere una chance come spesso si può fare con i farmaci di tipo gastroenterologico.

La correzione di un eventuale ipotiroidismo è di per se spesso un provvedimento efficace anche a livello della PRL.

La scelta tra terapia medica e chirurgica è determinata dalla sintomatologia clinica e dall’estensione dell’adenoma ipofisario. La presenza di bassi valori di PRL particolarmente quando asintomatici anche se associati ad un piccolo microadenoma può richiede solo un atteggiamento di sorveglianza longitudinale.

Quando una terapia medica è necessaria si ricorre ai farmaci “dopamino agonisti” come la Bromocriptina e la Cabergolina. Questi farmaci diminuiscono significativamente i livelli della Prolattina attraverso un aumento del tono dopaminergico e talvolta sono anche in grado di indurre una regressione parziale o totale dei microadenomi.

La Bromocriptina è stato il primo di questo tipo di farmaci, ha un breve emivita plasmati a e richiede quindi due somministrazioni orali giornaliere. La Cabergolina è di introduzione più recente ed è caratterizzata da una maggiore potenza di azione e minori effetti collaterali, inoltre la lunga emivita ne consente la somministrazione in due soli dosi orali settimanali.

Questi farmaci richiedono spesso una somministrazione prolungata (cronica) e un costante controllo longitudinale (ergot-derivati). Quando la Prolattina ha raggiunto livelli normali i dosaggi possono essere progressivamente ridotti fino alla sospensione e non è infrequente assistere a remissioni anche prolungate della malattiaquando i livelli di Prolattina hanno raggiunto valori normali terminano spesso una prolungata libertà dalla malattia.

La terapia chirurgica è di competenza neuro-chirurgica e prevede l’approccio transfenoidale (attraverso il naso). Un approccio chirurgico viene considerato di fronte a:

  • fallimento della terapia medica;
  • intolleranza farmacologica;
  • macroadenomi particolarmente quando presenti in giovani donne desiderose di gravidanza (l’uso degli ergo-derivati in gravidanza è controindicato e l’espansione è frequente).

La possibilità di recidive è purtroppo piuttosto frequente e stimata intorno al 40-50% a 5 anni dall’intervento.

SOSPETTA UNA IPERPROLATTINEMIA SE:

  • Se hai irregolarità delle mestruazioni;
  • Se hai secrezioni biancastre, lattescenti dai capezzoli;
  • Se hai problemi ad avere una gravidanza;
  • Se hai notato riduzione del desiderio sessuale.

QUANDO VAI DAL MEDICO RICORDA DI RIFERIRE:

  • Se assumi farmaci cronicamente;
  • Se consumi droghe;
  • Se soffri di malattie alla Tiroide, Fegato, Reni.

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Il Calo delle Nascite in Italia e la Piramide Sociale Insostenibile.

calo delle nascite

Le ragioni del calo delle nascite in Italia.

E’ ben noto che l’Italia è sempre più abitata soprattutto da anziani. E la prevalenza di questi sui giovani, determinata dal calo delle nascite e dall’aumento dell’aspettativa di vita, è ancor più evidente nell’ultima rilevazione ISTAT del 2017. In FIG.1 è riporata la distribuzione delle diverse classi di età: notate come la piramide demografica attuale sia quasi rovesciata assomigliando purtroppo molto a quelle dei sistemi biologici in via di estinzione.

Questa anomalia demografica non ha creato solo l’insostenibilità del sistema previdenziale pensionistico ma spetti sociali anche più rilevanti.

Mi preme sottolineare come il “dominio degli anziani” abbia portato non solo in Italia ma anche in Europa a scelte politiche ed economiche in linea con i loro interessi. Un esempio per tutti: la recente uscita del Regno Unito dall’Unione Europea (Brexit) è stata decisa dalle classi di età >50aa.

Il calo delle nascite ed il ruolo determinante della donna.

Da una attenta analisi non può sfuggire il ruolo determinante della donna e come la sua nuova identità sociale, la precarietà e l’assenza di lavoro che la affliggono in modo particolare accanto alla inadeguatezza delle tutele sociali ed alla contestuale crisi dell’istituzione familiare (nel nostro paese principale fonte di natalità) possano essere interessanti chiavi di lettura ed interpretazione.

E’ innegabile inoltre che la ridistribuzione riproduttiva femminile nelle classi d’età 30-45 ha dato anche una connotazione medica al calo delle nascite.

Lo spostarsi infatti sempre più verso l’alto del desiderio riproduttivo ha esposto proprio la donna ad ipofertilità o infertilità che si esprimono con riduzione del numero o assenza di figli ed eccesso di aborti spontanei. Anche se tardivamente il Ministero della Salute ha iniziato a porre il problema fertilità come bene da tutelare e preservare senza però una sufficiente risposta da parte delle Regioni e la stessa classe medica è ancora purtroppo distante da una nuova cultura delle fertilità nelle over 35.

Accanto quindi ad una nuova politica sociale di tutela della fertilità e promozione del concepimento anche in età avanzate bisogna finalmente porre attenzione alle donne over 35 con politiche occupazionali e di tutela. Quelle donne infatti spesso per motivi economici e sociali sono state costrette ad evitare la gravidanza ed ora, considerate non più giovani, sono anche escluse da politiche incentivanti le assunzioni; donne che se messe in un contesto di benessere e sicurezza potrebbero decidere di avere uno o più figli tornando a considerare la maternità un aspetto piacevole e gratificante della propria vita.

Fecondazione Eterologa e Donazione di Ovociti in Italia

donazione di ovociti

LA FECONDAZIONE ETEROLOGA.

La fecondazione eterologa è la possibilità di utilizzare gameti (siano essi spermatozoi o ovociti) di una persona estranea alla coppia ed è ancora oggi l’unica soluzione per risolvere alcuni importanti problemi riproduttivi come nelle donne affette dell’Insufficienza Ovarica Prematura POF) e Menopausa Precoce.

Fino a qualche anno fa il ricorso a questa pratica in Italia era ritenuto illegale e solo una sentenza della Corte Costituzionale ha ritenuto illegittimo il divieto alla fecondazione eterologa previsto dagli Articoli 4 e 9 della Legge 40 del 2004. Una Legge quella del 2004 che quindi ha determinato per molto tempo un ingiusto impedimento alle coppie, molte delle quali si sono trovate nella necessità di migrare verso Centri di Medicina della Riproduzione stranieri per avere una donazione di liquido seminale o una donazione di ovociti.

donazione di ovociti
La donazione di ovociti è ormai una concreta realtà anche in Italia

Anche se nella sentenza si leggeva che la cancellazione degli articoli ritenuti anticostituzionali non avrebbe creato un vuoto normativo in realtà le cose non sono state così semplici. Dobbiamo però ora finalmente registrare che diverse Regioni Italiane hanno previsto percorsi per le coppie che necessiatano della donazione di ovociti o di spermatozoi.

Regolamenti e norme, Ticket di compartecipazione alla spesa diversi ma che comunque finalmente hanno aperto la strada alla fecondazione eterologa ed alla possibilità di donazione di ovociti e spermatozoi anche nel Sistema Sanitario Nazionale.

LA SPECIFICITA’ DELLA DONAZIONE DI OVOCITI.

In ambito ginecologico il problema dell’Insufficienza Ovarica Prematura (POF) e della Menopausa Precoce interessa molte donne che oggi contano su questa possibilità. Purtroppo Menopausa Precoce ed Insufficienza Ovarica non sono rare; emergono inoltre sempre più frequentemente forme di Insufficienza Ovarica totalmente asintomatiche ma che hanno al pari delle forme più eclatanti (con irregolarità mestruali e sintomi neurovegetativi) importanti ripercussioni negative sulla fertilità femminile.

In queste pazienti la donazione di ovociti costituisce l’unica concreta soluzione del problema. Il tasso di successo è molto alto (spesso superiore al 50%) e le gravidanze compreso il parto e l’allattamento evolvono in modo del tutto fisiologico. La fecondazione eterologa con donazione di ovociti costituisce in queste pazienti anche una soluzione al frequente coinvolgimento del Sistema Immunitario che spesso attivato in senso autoimmune risparmia e non aggredisce l’embrione ed il feto geneticamente totalmente diversi dalla madre biologica.

Sorprendentemente quindi la fecondazione eterologa (la donazione ovocitaria) non solo consente di avere l’ovocita di buona qualità ma anche di proteggere lo sviluppo embrionale e fetale da meccanismi autoimmuni spesso attivi nelle pazienti affette da POF (insufficienza ovarica, menopausa precoce).

DONAZIONE DI OVOCITI. FRESCHI O CONGELATI?

I Centri PMA una volta adottata la normativa hanno dovuto creare delle banche del seme e provvedere al reclutamento delle donatrici di ovociti. Cosa non facile. La realtà attuale è quindi l’acquisto di ovociti congelati presso Centri PMA esteri.

Questo utilizzo, sicuro e certificato sia dal punto di vista sanitario che riproduttivo in realtà non riusciva a competere con le possibilità di successo degli ovociti freschi.

Ora le cose sono cambiate. Gli studi ed i miglioramenti fatti fasi di congelamento, traporto e scongelamento hanno fatto si che i riusltati oramai nei migliopri centri siano quasi sovrapponibili. La donazione di ovociti è quindi ormai una concreta realtà anche in Italia.

MENOPAUSA PRECOCE ed Insufficienza Ovarica Prematura. Cause, diagnosi, terapie.

La MENOPAUSA è il periodo della vita femminile che segue il termine delle mestruazioni e dell’attività riproduttiva; termine che normalmente avviene  intorno ai 50 anni con una oscillazione considerata normale tra i 48 ed i 52 anni. A differenza del menarca (epoca di insorgenza della prima mestruazione) che ha visto progressivamente anticipare la propria insorgenza probabilmente in diretta relazione con il miglioramento delle condizioni socio-economiche ed alimentari, l’età di insorgenza della Menopausa nel corso degli anni non ha mostrato alcuna variazione dimostrando comunque una forte dipendenza genetica ereditaria e suscettibilità a fattori esterni come il fumo di sigaretta ed insulti infettivi, farmacologici o radioattivi.

LA MENOPAUSA PRECOCE: NOMI DIVERSI, FORME CLASSICHE E FORME OCCULTE.

La Menopausa Precoce chiamata anche Insufficienza Ovarica Prematura (POI) o Fallimento Ovarico Prematuro (POF) è uno degli argomenti più controversi e purtroppo poco conosciuti della ginecologia moderna.

Si tratta di un esaurimento funzionale dell’ovaio con amenorrea secondaria (assenza delle mestruazioni), infertilità e sintomi neurovegetativi come caldane, sudorazione ed insonnia a comparsa prima dei 40aa di età. Patologia piuttosto complessa per molto tempo identificata erroneamente e troppo semplicemente come una menopausa anticipata. In realtà questa malattia ha meccanismi di insorgenza, quadro clinico ed ormonale, evoluzione molto diversi dalla menopausa fisiologica.

Dal punto di vista dell’epidemiologia studi ufficiali del passato stimavano una incidenza dell’1-2% delle donne sotto i 40aa ma si tratta probabilmente attualmente di un dato sottostimato. Rilevante è certamente l’aggregazione familiare presente in circa il 20-30% delle pazienti. Il problema è quindi molto rilevante considerate anche le implicazioni riproduttive in una popolazione femminile che tende sempre piu a ritardare l’epoca della prima gravidanza

La classica definizione di Insufficienza Ovarica Prematura contempla come abbiamo visto la cessazione dei flussi mestruali, la comparsa di sintomi neurovegetativi con caldane e sudorazione, infertilità ed ipoestrogenismo (deficit degli estrogeni) prima dei 40 anni di età. In realtà le cose non stanno sempre così ed i sintomi possono essere diversamente associati e comparire in momenti diversi e con intesità variabile.

Non infrequenti ad esempio sono le cosiddette “forme occulte” cioè quelle situazioni nelle quali nonostante la presenza di flussi mestruali perfettamente regolari la riserva ovarica e la qualità ovocitaria sono ridotte; si tratta molto spesso ad esempio di forme altrimenti inspiegate di sterilità nelle quali una determinazione dell’FSH al 2° o 3° giorno del ciclo mestruale mostra valori superiori a 10-12 UI/ml.

Anche la progressione sintomatologica (ad esempio da banali irregolarità mestruali all’amenorea secondaria) non segue regolare precise e non è infrequente assistere a remissioni spontanee in situazioni solo apparentemente irreversibili diagnosticate come menopausa precoce.

In realtà le INSUFFICIENZE OVARICHE sono un vasto capitolo della medicina riconoscendo cause molto diverse. È così che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha suggerito di distinguere due principali tipi di Insufficienza Ovarica differenziando una forma PRIMITIVA dovuta ad una danno che agisce sull’ovaio ed una forma SECONDARIA nella quale l’ovaio in realtà è sano ma non viene adeguatamente stimolato per cause centrali Ipotalamo-Ipofisarie.

La POF rientra senz’altro nelle forme primitive ma seppure questa classificazione aiuta a distinguere anche dal punto di vista prognostico e terapeutico forme con cause molto diverse bisogna precisare che anche il danno ovarico in realtà non è sempre primitivo ma talvolta secondario ad altri fattori (es. chemioterapia, radioterapia, interventi chirurgici, malattie infettive…).

FATTORI DI RISCHIO PER MENOPAUSA PRECOCE ED INSUFFICIENZA OVARICA.

Sono stati identificati per la Menopausa Precoce e l’Isufficienza Ovarica Prematura dei sicuri fattori di rischio e tra questi per per particolare frequenza vanno sicuramente ricordati:

  • familiarità (altri casi di menopausa precoce nella famiglia)
  • malattie autoimmune (in particolare la Tiroidite di Haschimoto ma anche vitiligine e Sindromi Poliendocrine)
  • il fumo di sigaretta
  • l’isterectomia, la chiusura delle tube, i trattamenti embolizzanti per fibromatosi (probabilmente attraverso una riduzione della vascolarizzazione)
  • interveti laparoscopici per cisti endometriosiche bilaterali dell’ovaio (meccanismo incerto ma probabile deplezione follicolare per un danno termico)
  • ripetuti interveti sull’ovaio, prolungati cicli di induzione follicolare, lunghi periodi di menopausa iatrogenica
  • difetti enzimatici congeniti (galattosemia)
  • anomalie cromosomiche
  • infezioni virali (ooforite)

Le anomalie cromosomiche riguardano delezioni, traslocazioni, presenze sovrannumerarie generalmente del cromosoma X (l’esempio più noto è la Sindrome di Turner 45XO ed il Down 47XXX) ma anche le forme autosomiche dominanti e recessive non sono rare.

Tra le anomalie genetiche particolare attenzione merita la premutazione del gene FMR1 sul braccio lungo del Cromosoma X denominata anche “Sindrome dell’X Fragile”; in queste pazienti infatti si assite spesso all’insorgenza di Insufficienza Ovarica prematura.

La forma più comune di Insufficienza Ovarica Prematura o Menopausa Precoce è quella idiopatica cioè quella forma primitiva dell’ovaio dove solitamente non è evidenziabile una causa precisa. In queste forme è stato fortemente ipotizzato comunque un meccanismo autoimmune di agressione dell’ovaio la cui causa potrebbe essere una predisposizione individuale (spiegherebbe la frequente associazione con altre malattie autoimmuni).

DIAGNOSI DI MENOPAUSA PRECOCE. I DOSAGGI ORMONALI.

Per quanto riguarda la diagnosi di Menopausa Precoce accanto alla rilevazione dei sintomi (talvolta abbiamo visto completamente assenti) è molto importante la determinazione del Follicle Stimulating Hormone (FSH) e dell’Ormone Anti Mulleriano (AMH).

L’ FSH è solitamente il primo esame condotto per valutare la riserva ovarica (potenziale riproduttivo). Infatti tende ad aumentare con il ridursi del patrimonio follicolare e della produzione di estrogeni. La sua determinazione viene fatta solitamente la mattina del 2° o 3° giorno di flusso mestruale. Valori superiori a 12 UI/L sono considerati poco rassicuranti e meritevolimdimattenzione. Va considerato comunque che l’FSH è un ormone a secrezione “pulsatile” e che esistono variazioni intercicliche e legate all’età, quindi si richiedo sempre almeno due differenti valutazioni.

L’ Ormone Anti Mulleriano (AMH) ha invece un comporatmento inverso e tende a ridursi in presenza di deficit ovarico. Costituisce attualmente l’indagine ormonale più attendibile per la valutazione della riserva ovarica e può essere dosato in qualsiasi momento del ciclo. L’AMH è un glicoproteina secreta esclusivamente dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali primari e secondari e dai piccoli follicoli antrali (2-6mm). Proprio perché prodotto da follicoli in fase ormono-indipendente i suoi livelli sono abbastanza stabili nel corso del ciclo mestruale ed ormai è ben noto come le sue concentrazioni siano direttamente correlate al numero dei follicoli primordiali ed antrali. Il dosaggio dell’Ormone Anti Mulleriano è quindi considerato un dei più attendibili parametri ormonali per la valutazione della riserva ovarica e quindi della capacità riproduttiva e di eventuale risposta a cicli di induzione. Valori tra 0,7 e 3,5 ng/ml vengono considerati normali; sotto 0,7 la probabilità di insuccesso riproduttivo e fallimento ovarico è molto alta.

L’ Inibina B è prodotta dai follicoli reclutati ed ormai è considerata più un marker (costoso) per il monitoraggio follicolare che uno strumento per la valutazione della riserva ovarica.

MENOPAUSA PRECOCE. QUALE RUOLO PER L’ECOGRAFIA PELVICA?

Nella Menopausa Precoce e più in generale nelle Insufficienze Ovariche l’ Ecografia Pelvica Transvaginale ha un ruolo molto importante perchè consente di valutare oltre al volume gonadico anche la quantità dei follicoli antrali (strutture follicolari con un diametro compreso tra 3 e 10 mm).

La CONTA DEI FOLLICOLI ANTRALI (AFC) si è dimostrata particolarmente utile nel determinare il potenziale ripoduttivo (riserva ovarica) e la possibilità di successo ad eventuali induzioni farmacologiche dell’ovulazione specialmente quando considera quelli con diametro compreso tra 3 e 7 mm. Il conteggio dei follicoli antrali viene condotto in epoca molto precoce del ciclo, tra il secondo ed il terzo giorno con una sonda endovaginale tradizionale o tridimensionale.

Anche se forse è ancora presto stabilire dei valori soglia sulla base dei dati disponibili in letteratura possiamo ragionevolmente considerare rassicuranti un volume ovarico complessivo superirore a 6 cm3 e la presenza su entrambe le ovaie di almeno 7 follicoli antrali.

L’Ecografia Pelvica per il conteggio dei follicoli antrali è una tecnica sempre più utilizzata nel studio delle donne affette da Menopausa Precoce e fornisce buoni indici prognostici particolarmente in previsione di tentativi riproduttivi Medicalmente assistiti (PMA). Viene condotta con sonda endovaginale in fase molto precoce del ciclo.

MENOPAUSA PRECOCE: I TEST DINAMICI.

I Test Ormonali Dinamici più usati sono quello al Citrato di Clomifene e quello con stimolazione esogena di FSH hanno perso nel tempo gran parte della loro utilità e vengono utilizzati esclusivamente in previsione di una Riproduzione Assistita in pazienti con modesto deficit ovarico (forme denominate precliniche o occulte).

E’ POSSIBILE PREVENIRE LA MENOPAUSA PRECOCE? QUALCHE VOLTA SI.

Una PREVENZIONE è certamente possibile evitando quelli che sono i fattori di rischio già noti. Inoltre strategie di salvataggio (pillola, menopausa artificiale con analoghi del GnRH, conservazione di ovociti o tessuto ovarico, dislocamento laparoscopico) possono anche essere considerate prima di intraprendere cicli di radio o chemioterapia potenzialmente lesivi per le gonadi.

Le scelte terapeutiche (mediche e/o chirurgiche) per qualsiasi motivo condotte dovrebbe sempre considerare l’impatto riproduttivo.

Inoltre donne con storia familiare di menopausa precoce, fumatrici e/o affette da malattie autoimmuni dovrebbero essere consapevoli di un aumentato rischio per POF prestando particolare attenzione ad eventuali alterazioni mestruali o difficoltà nel concepimento.

LA DIAGNOSI PRECOCE DELLE INSUFFICIENZE OVARICHE E’ POSSIBILE.

La Diagnosi Precoce di Menopausa Precoce con i test attuali è certamente possibile e permette strategie riproduttive non percorribili in fasi più avanzate della malattia. È importante quindi sempre pensare ad una ridotta riserva ovarica difronte a sterilità o infertilità altrimenti inspiegate (forme occulte).

MENOPAUSA PRECOCE: QUALE TERAPIA MEDICA?

La terapia medica per una paziente in Menopausa Precoce viene considerata quando il deficit gonadico determina irregolarità o assenza delle mestruazioni, sintomi neurovegetativi (insonnia, caldane, riduzione della performance…). I farmaci comunemente usati contengo ESTROGENI e PROGESTINICI (E/P) in formulazioni (dosi, vie di somministrazione) che garantiscono un buon trofismo genitale ed il mantenimento di flussi mestruali indotti. Queste scelte terapeutiche sono molto personalizzate e rispondono a criteri di sicurezza ed appropriatezza; una volta iniziata, con gli opportuni controlli, la terapia andrebbe proseguita fino all’età della menopausa fisiologica.

Particolarmente nelle donne con utero intatto l’associazione con il progestinico è obbligatoria mentre la via di sommistrazione risente di scelte personali ed indicazioni mediche; le vie di somministrazione oltre quella classica orale sono generalmente quella cutanea e vaginale. L’associazione di estrogeni e progestinici generalmente viene fatta secondo quello che è chiamato “schema sequenziale” il più simile a quello fisiologico del ciclo mestruale.

Non infrequente è la scelta di contraccettivi orali che garantiscono praticità e prevenzione di gravidanze indesiderate (proprio in occasione di trattamenti ormonali sostitutivi sono state descritte rare remissioni con gravidanze che se non desiderate particolarmente in giovanissime pazienti possono determinare gravi problemi psicologici).

Il mancato intervento terapeutico ha come conseguenza l’insorgere dei sintomi tardivi del deficit estrogenico come distrofia genitale, Osteopenia e Osteoporosi, accelerato invecchiamento, problemi cardio-circolatori.

Non è infrequente la necessità di combinare diverse vie di somministrazione o di associare ad una terapia sistemica anche una terapia locale vaginale per combattere eventuali problemi del tratto uro-genitale.

La somministrazione di ANDROGENI, Testosterone (T) Deidroepiandrosterone (DHEAS) è generalmente considerata in presenza di deficit surnalico, gravi alterazioni della libido e dell’umore, importante compromissione della performance

Da considerare anche che una accentuata distrofia genitale ed un ridotto volume uterino hanno implicazioni anche su un eventuale tentativo riproduttivo PMA (ovo donazione).

RACCOMANDAZIONI PER TUTTE LE PAZIENTI AFFETTE DA INSUFFICIENZA OVARICA.

Tutte le pazienti affette da Insufficienza Ovarica anche se solo occulta o scarsamente sintomatica devono attenersi ad alcune RACCOMANDAZIONI:

  • Consultate periodicamente il vostro ginecologo ed attenetevi agli esami di controllo periodici (potrebbero riguardare anche il vostro apparato cardiovascolare, scheletrico e metabolico);
  • Evitate tutti i fattori potenzialmente in grado di peggiorare la funzionalità ovarica (es. fumo di sigaretta);
  • Non confondete la vostra malattia con la tipica Menopausa ad insorgenza dopo i 48-50 anni, come avete visto sono condizioni molto diverse;
  • Ponete attenzione a sintomi che possano far pensare ad una eventuale remissione (discutetene con il vostro ginecologo) e considerate che anche in forme apparentemente irreversibili sono state descritte gravidanze;
  • Seguite con scrupolosità i programmi di screening oncologico ma monitorate anche la funzione di altre ghiandole endocrine come Tiroide, Pancreas, Surrene.

LA REMISSIONE SPONTANEA.

Si tratta di un aspetto caratteristico delle Insufficienze Ovariche primitive e purtroppo non abbiamo strumenti predittivi a questo riguardo. Le remissioni possono alternarsi a periodi di amenorrea e peggioramento dei sintomi determinando confusione nelle pazienti e talvolta anche nei medici che non conoscono la malattia.

Talvolta pazienti in trattamento ormonale sostitutivo (HRT) avvertono una improvvisa tensione mammaria,perdite ematiche irregolari o l’assenza del flusso da sospensione; in questi casi è bene consultare il proprio Ginecologo Curante o il Centro Ospedaliero di Riferimento per accertamenti.

Mentre le remissioni sono esperienza comune le GRAVIDANZE in queste occasioni sono veramente rare anche perché l’Insufficienza Ovarica e la Menopausa Precoce non solo determinano un deficit dell’ovulazione ma anche e principalmente una scarsa qualità ovocitaria. È proprio la scarsa qualità ovocitaria che rende difficile la fecondazione ed espone ad abortività precoce e malformazioni fetali.

Ho comunque avuto il piacere di assistere a gravidanze decorse in modo fisiologico e coronate da un completo successo riproduttivo ma si tratta comunque di casi veramente eccezionali. Molto importante considerare in caso di gravidanza in pazienti affette da POF la collaborazione con un Ginecologo esperto in Endocrinologia della Riproduzione. Questo non solo per le scelte terapeutiche iniziali manch per la gestione delle frequenti endocrinopatie associate.

CONCLUSIONI.

Troppe volte ho assistito ad una diagnosi tardiva di insufficienza ovarica occulta per molti anni e ad atteggiamenti non adeguati nei confronti di giovani donne affette da Menopausa Precoce, una condizione che se non trattata ha gravi conseguenze cliniche. Diffondere quindi informazioni su questa malattia ha come scopo quello di aumentare la consapevolezza femminile e poter fare per quanto possibile una prevenzione ed una diagnosi precoce. 

Gravidanza extrauterina: diagnosi e cure.

La gravidanza extrauterina è l’insediamento di una gravidanza fuori dell’utero.

Si parla di gravidanza extrauterina quando la gravidanza si localizza in una sede anomala, generalmente fuori dall’utero.

Si tratta è un’evenienza assolutamente non rara e secondo un recente rapporto del Royal College (UK) l’incidenza attuale è di circa 11 casi ogni 1000 gravidanze.

MA QUALI SONO LE CAUSE DELLA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA?

Le cause di una gravidanza extrauterina sono verosimilmente molteplici e non sempre identificabili. Tra queste vengono annoverate:

  • difetti anatomici
  • esiti infiammatori cronici
  • tecniche di procreazione medicalmente assistita ed induzione dell’ovulazione
  • endometriosi
  • uso di dispositivi contraccettivi intrauterini

I SINTOMI DELLA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA.

I sintomi della gravidanza extrauterina consistono principalmente in dolore addominale ed irregolarità mestruali ma non sono rari casi completamente silenti e che esordiscono poi improvvisamente in occasione della complicazione. Infatti se è vero che queste gravidanze evolvono spesso verso l’interruzione spontanea molte altre proseguono e causano inevitabilmente un problema di sanguinamento addominale talmente importante che può mettere in pericolo la vita della paziente.

Le localizzazioni più frequenti della gravidanza extrauterina

CURE PER LA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA. COSA FARE?

Una volta fatta diagnosi di gravidanza extrauterina (gravidanza ectopica probabilmente è la dizione più corretta e comprende gli insediamenti uterini anomali come quello cervicale e cornuale) la strategia può essere di:

  • vigile attesa;
  • medica
  • chirurgica

L’attesa è giustificabile in situazioni asintomatiche e senza segni di complicazione quando particolarmente ci sono segni bioumorali (dosaggio seriato HCG beta) che mostrano tendenza alla regressione (aborto spontaneo).

Negli altri casi, sulla base dei livelli della HCH beta, delle dimensioni della camera gestazione, dell’evidenza dell’embrione e della localizzazione la strategia può essere medica o chirurgica. La strategia medica si basa attualmente sull’uso del METOTREXATE un farmaco antineoplastico che somministrato in ambiente ospedaliero secondo modalità standardizzate ha la possibilità di interrompere l’evoluzione della gravidanza extrauterina. In altri casi, quando il tentativo medico non è possibile o ha fallito, quando siamo in presenza di complicazioni viene considerata la chirurgia (possibilmente per via laparoscopica).

In questi ultimi anni i risultati di un approccio di questo tipo hanno dato risultati molto soddisfacenti, sia in termini di sopravvivenza che di capacità riproduttiva residua.

Esami per Infertilità e Sterilità: come capire le cause.

esami sterilità infertilità

Il tema dell‘infertilità e quello della sterilità sono strettamente collegati.

L’infertilità infatti è considerata una difficoltà ad avere un successo riproduttivo mentre l’altra, la sterilità, è una condizione di impossibilità e può anche capitare che da una delle due diagnosi si migri nel corso degli accertamenti verso l’altra. E’ anche vero che ormai molto spesso Infertilità e sterilità vengano usati come sinonimi di un generico concetto di difficoltà a procreare che invece ha origini ben specifiche: la causa può essere infatti femminile, maschile ma anche di coppia.Useremo quindi anche in questo articolo per praticità il termine Infertilità (più diffuso) per riferirci a queste problematiche.

Quale coppia si può definire infertile?

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) possiamo parlare di infertilità quando una coppia ha rapporti sessuali mirati al concepimento per un periodo continuativo di almeno 12-24 mesi senza avere un bambino. Questo limite è necessario perché anche una coppia giovane e perfettamente sana esprime un potenziale massimo di concepimento pari al 20% per ciclo ed al 90% in un intero anno di tentativi utili.

Poiché l’età della donna riveste un ruolo molto più importante rispetto a quella dell’uomo quando questa ha compiuto i 36 anni un periodo di 12 mesi senza successo riproduttivo viene considerato sufficiente per affrontare degli accertamenti; ma alla stessa considerazione si potrebbe arrivare in presenza di un’età maschile particolarmente avanzata.

esami sterilità infertilità

Si stima che circa l’8-10% delle coppie abbia questo problema e che gran parte di esse debbano ricorrere ad una consultazione specialistica per risolverlo.

Quali sono le cause principali di infertilità nella donna?

Prima di fare una disamina dei test diagnostici vediamo a quelle che sono le cause principali di infertilità nella donna. Sostanzialemnte e molto brevemente possiamo ricondurre l’infertilità femminile ad uno o più dei seguenti fattori:

  • età (particolarmente quando superiore ai 36-38 aa);
  • fattori anatomici (ad esempio congeniti come alcune malformazioni o acquisisti come la fibromatosi uterina o l’occlusione tubarica);
  • malattie endocrine (come il diabete, disturbi tiroidei, iperprolattinemie)
  • patologie ovariche (come le insufficienze ovarche, la policistosi ovarica, malattie genetiche)
  • infettivologici (flogosi pelviche ma anche infezioni scarsamente o per nulla sintomatiche da Chlamydia e Mycoplasma);
  • immunologiche, coagulopaie (stati trombofilici, patologie da malassorbimento…)

A volte anche trattamenti medici o chirurgici possono essere causa di infertilità come è il caso purtroppo di alcuni trattamenti chemio-radioterapici. Ma talvolta anche trattamenti apparentemente molto più innocui possono in realtà disturbare l’ovulazione come ad esempio possono fare trattamenti corticosteroidei prolungati o alcuni farmaci che aumentano la Prolattina (antidepressivi, procinetici intestinali). Ma l’ovulazione può essere alterata anche da sensibili variazioni ponderali sia in difetto che in eccesso.

L’approccio diagnostico all’infertilità femminile e di coppia non è assolutamente facile

Richiede infatti un assoluto rispetto di percorsi precisi e standardizzati. Quando si desidera una gravidanza, a prescindere da una eventuale condizione di infertilità andrebbero comunque fatti quegli esami una volta chiamati prematrimoniali e che consistono in:

  • Gruppo Sanguigno, Fattore RH, Test di Coombs Indiretto, emocromo, glicemia, esame urine;
  • HBsAg, HCV, HIV (anche il partner);
  • Rosolia, Toxoplasmosi, Cytomegalovirus, Varicella IgG e IgM;
  • Pap Test.

Il loro senso è quello di garantire condizioni di sicurezza sia per chi deve concepire e per chi sarà il frutto dell’eventuale concepimento.

Ma veniamo ora alla diagnostica dell’infertilità.

Quegli gli accertamenti che comunemente vengono fatti nella coppia infertile.

La visita ginecologica sicuramente è il momento fondamentale e purtroppo ormai si pensa che essa invece possa essere del tutto sorpassata spinti da un’arretramento più generale della professione medica e da un tecnicismo che sembra superare l’osservazione ed il ragionamento clinico.

Per la donna quindi gli esami che seguono la visita e che costituisco un comune atteggiamento clinico sono poi:

  • Ecografia pelvica transvaginale;
  • Tampone cervico-vaginale;
  • Dosaggi Ormonali;
  • Isterosonogografia

La visita ginecologica è di fondamentale importanza: può porre subito in evidenza difetti anatomici congeniti ed acquisiti ma anche evidenziare stati infiammatori, alterazioni del pavimento pelvico; l’anamnesi condotta in occasione della visita riguarda generalmente anche il partner maschile e la famiglia non trascurando anche la vita intrauterina e l’eventuale assunzione di farmaci. Viene condotta generalmente al di fuori del ciclo mestruale e quando è effettuata in prossimità dell’ovulazione consente anche una valutazione del muco cervicale.

L’ecografia pelvica transvaginale è diventata ormai uno strumento di indagine insostituibile nella diagnostica dell’infertilità e molto spesso viene condotta direttamente (eco office) in occasione della visita ginecologica integrandola con importanti informazioni morfologiche che riguardano sia l’utero, le ovaie e la pelvi più in generale. L’accuratezza di questa metodica consente spesso già al primo approccio l’identificazione di malformazioni, fibromi uterini (leiomiomi), polipi endometriali, alterazioni dell’ovaio di tipo funzionale o anatomico (policistosi ovarica, ipofunzione, cisti), lesioni endometriosiche, versamenti pelvici. Anche in questo caso il timing a mio parere migliore è la fase follicolare in quanto consente una migliore valutazione dell’endometrio.

Il tampone cervico-vaginale è condotto per la ricerca di germi comuni ma anche per organismi intra-cellulari come la Chlamydia, il Mycoplasma. Importante anche un esame a fresco del preparato per l’identificazione della Gardnerella Vaginalis.

I dosaggi ormonali riguardano generalmente l’asse Ipotalamo-Ipofisi-Ovaio ma anche la Tiroide e la secrezione della Prolattina. generalmente vengono condotti in condizioni di riposo ed a digiuno al 3° giorno del ciclo consentendo in questo modo di avere preziose informazioni anche sulla riserva ovarica. Nel nostro studio vengono generalmente richiesti FSH, LH, PRL, TSH, 17 beta estradiolo.

L’Isterosonografia (HSG) ha da tempo sostituito la Isterosalpingografia (metodo radiologico) fornendo oltre ad informazioni sulla pervietà tubarica anche un’ottima rappresentazione della cavità uterina con possibilità di individuare polipi, fibromi sottomucosi, malformazioni. Si tratta di una ecografia transvaginale associata all’introduzione di un mezzo ecoriflettente nell’utero e nelle tube mediante una sonda molto sottile. La procedura non è dolorosa e richiede solo pochi minuti.

Esami che possiamo considerare invece di secondo livello sono:

  • isteroscopia
  • laparoscopia
  • indagini genetiche
  • indagini immuno-ematologiche

Per quanto riguarda la componente maschile.

Si parte sempre da almeno due spermiogrammi distanziati di circa 1-2mesi. Qualsiasi alterazione va valutata dall’Andrologo o dall’Urologo.

Un esame che valuta la coppia e che ritengo abbia ancora molto interesse (particolarmente in un approccio di primo livello) è senza dubbio il Post-Coital Test. Si tratta di un esame microscopico delle secrezioni vaginali e cervicali condotto dopo un rapporto sessuale. Consente di valutare il numero e la motilità degli spermatozoi oltre che le caratteristiche del muco cervicale (come filanca e Ph); le sue informazioni non riguardano solo quindi la qualità “in situ” del liquido seminale ma anche la sua interazione con il muco cervicale.

Età dell’Ovaio, Riserva Ovarica e Capacità Riproduttiva; come valutare.

come valutare la riserva ovarica

L’OVAIO HA UN’ETA’ BIOLOGICA CHE NON SEMPRE CORRISPONDE A QUELLA ANAGRAFICA.

Conoscere che età ha il tuo ovaio vuol dire conoscere la tua Capacità Riproduttiva. Cerchiamo di capire di cosa si tratta e quando è utile valutare l’Età dell’Ovaio e la Riserva Ovarica.

Vediamo allora cos’è la Riserva Ovarica. Anche se l’argomento è ancora ancora oggetto di ricerca scientifica e non mancano controversie possiamo molto ragionevolmente definire come “riserva ovarica” la capacità dell’ovaio di produrre follicoli idonei ad essere fecondati e dare un embrione sano. Si tratta quindi realmente di un aspetto molto importante di quella che può essere considerata più globalmente la capacità riproduttiva di una donna.

riserva ovarica
Ciclo del follicolo ovarico. la riserva ovarica è correlata alla quantità di follicoli antrali (3-10mm).

MA PERCHE’ OGGI SI PARLA SEMPRE PIU’ SPESSO DI RISERVA OVARICA ED A COSA SERVE CONOSCERLA?

Indubbiamente è la medicina della Riproduzione e l’incremento del desiderio riproduttivo in età avanzata (>35-37 aa) che hanno destato il maggiore interesse ma la Riserva Ovarica viene studiata anche in donne giovanissime con sterilità altrimenti inspiegata o reduci da trattamenti farmacologici, chirurgici, radio o chemioterapici che possano aver danneggiato le ovaie.

QUALI SONO GLI STRUMENTI PER VALUTARE LA RISERVA OVARICA ED IL TUO POTENZIALE RIPRODUTTIVO?

Sono sostanzialmente tre:

  • il dosaggio dell’FSH (Follicle Stimulating Hormone)
  • il dosaggio dell’AMH (Anti Mullerian Hormone)
  • il conteggio ecografico dei follicoli antrali (AFC)

L’FSH è una piccola proteina secreta dall’Ipofisi Anteriore (Adenoipofisi) secondo un ritmo pulsatile nel sangue ed è indispensabile per il corretto funzionamento dell’ovaio e per l’ovulazione. I suoi livelli noltre sono correlati inversamente al patrimonio follicolare. Il dosaggio dell’FSH al 3° giorno del ciclo è stato il primo ed è ancora oggi il più diffuso metodo di valutazione della capacità riproduttiva dell’ovaio. Si raccomandano generalmente almeno due determinazioni di FSH in due differenti cicli mestruali (anche consecutivi) escludendo l’assunzioe di farmaci come ad esempio la pillola che ne potrebebro alterare il dosaggio. Valori inferiori a 10 mIU/ml vengono considerati normali, deponenti per ridotta fertilità quando compresi tra 10 e 25, francamente infausti a fini riproduttivi quando superiroi a 25 mIU/ml.

L’Ormone Antimulleriano (AMH) è una glicoproteina appartenente alla famiglia del “transforming growth factor beta e

Andamento dell’Ormone Anti Mulleriano (AMH) rispetto all’età della donna; notate il rapido decremento dopo i 35 aa.

storicamente le prime conoscenze risalgono agli studi sulla differenziazione sessuale (regressione dei dotti di Müller nel maschio); successivamente divenne evidente come l’AMH fosse prodotto anche nell’ovaio dai follicoli preantrali e da quelli piccoli antrali. Si ritiene che l’Ormone Antimulleriano nella donna rappresenti un importante regolatore della crescita follicolare e che agisca in senso inibitorio sul reclutamento follicolare in antagonismo all’azione dell’ FSH; la sua carenza accelererebbe quindi la deplezione ovocitaria. Essendo l’Ormone Anti Melleriano indipendente dalla crescita follicolare ha livelli ematici abbastanza stabili durante il ciclo mestruale e può essere dosato in qualsiasi momento. Recenti studi hanno dimostrato in realtà valori più bassi infase luteale ma la difefrenza non è significativa, inoltre anche per il dosaggio dell’ AMH bisogna fare attenzione a fattori interferenti come la prolungata assunzione di contraccettivi orali (OC) e lo stato di gravidanza che ne riducono i livelli.

E’ noto inoltre che le pazienti con Ovaio Policistico (PCO) presentano tipicamente valori da 2 a 4 volte maggiori rispetto a donne sane e che tale dato si correla ad un maggio rischio di iperstimolazione. Attualmente il dosaggio dell’ Ormone Anti Mulleriano è considerato il test più affidabile per valutare la riserva ovarica (direttamente correlato al numero di follicoli antrali) e viene routinariamente effettuato in previsione di trattamenti di riproduzione medicalmente assistita (PMA) per la sua alta predittività della risposta follicolare (numero di ovociti recuperabili al pick up) all’induzione farmacologica. Il recente superamento di difficoltà di dosaggio e conseguente difformità di lettura dei risultati ha facilitato la sua diffusione ed utilizzo nella pratica clinica anche al di fuori della PMA come anche è il caso delle Insufficienze Ovariche occulte. Attualmente 1 ng/ml sembra essere il valore soglia sotto il quale la riserva ovarica può considerarsi ridotta e particolarmente valori inferiori a 0,5 ng/ml sembrano predittivi di una scarsa risposta ovarica nell’88% dei casi.

Il Conteggio dei Follicoli Antrali (AFC) viene effettuato mediante una metodica ecografica abbastanza sofisticata che si affianca alle precedenti nella valutazione di quella che potremmo chiamare “età ovarica” , essendo comunque la riserva ovarica espressione anche e soprattutto dell’invecchiamento. Con una sonda ecografica transvaginale (meglio se di tipo tridimensionale) vien condotta una valutazione volumetrica di entrambe le ovaie e poi si procede al conteggio dei follicoli antrali (2-10mm) in fase follicolare precoce 3-5° giorno del ciclo; particolarmente il conteggio dei follicoli con un diametro compreso tra 2 e 6mm (piccoli follicoli antrali) sembra meglio correlarsi con la riserva ovarica funzionale. Recenti studi istologici dimostrano come la AFC abbia un’attendibilità sovrapponibile a quella dell’ AMH. Anche se non vi è unanime accordo sui valori soglia possiamo ragionevolmente affermare che una un volume ovarico complessivo superiore a 6 cm3 ed un conteggio dei follicoli antrali uguale o superiore 7 sono da considerarsi rassicuranti (ottime chance riproduttive sembrano date da conteggi superiori a 12).

L’ETA’ ANAGRAFICA NELLA RIPRODUZIONE.

Va comunque considerata nella valutazione del Potenziale Riproduttivo e sembra indipendente dai test che abbiamo descritto.  Infatti tutta una serie di dati orienta sul fatto che dopo i 38-40aa si ha una ridotta qualità ovocitaria indipendente dalla riserva ovarica e probabilmente legata ad accumulo di danni sull’ovocita che potrebbero essere conseguenti a stress ossidativo ed insulti anche di tipo chimico, termico o infettivo.

MA ESISTE ANCHE LA POSSIBILITA’ DI DANNI AMBIENTALI ALLA RISERVA OVARICA?

Io stesso in un ormai storico lavoro pubblicato su Reproductive BioMedicine Online nel 2003 dimostrai un danno diretto legato al tabagismo (fumo di sigaretta).

Vorrei ora sottolineare un’aspetto molto importante della riserva ovarica e cioè la sua correlazione con la qualità ovocitaria e la capacità di fecondazione; di avere quindi un embrione sano. La Capacità Riproduttiva di una donna non è legata solo all’ovulazione ma alla capacità dell’ovocita di essere fecondato ed al basso tasso di abortività e di malformazioni del prodotto del concepimento (feto). Una scarsa riserva ovarica si correla infatti anche a tassi di fecondabilità ridotta e ad un aumento di malformazioni fetali ed abortività.

QUANDO E’ UTILE STUDIARE LA RISERVA OVARICA?

  • sempre quando siamo di fornte ad una sterilità altrimenti inspiegata;
  • quando abbiamo intenzione di procrastinare la nostra scelta riproduttiva ben oltre i 35aa;
  • tutte le volte che ci rivolgiamo ad Centro di Medicina della Riproduzione per una tecnica di fecondazione artificiale basata sull’induzione dell’ovulazione;
  • quando abbiamo subito interventi chirurgici sull’ovaio o trattamenti medici, radio o chemioterapici in grado di danneggiarlo;
  • patologie endocrine ed immunologiche tipicamente associate a riduzione della fertilità ed Insufficienza Ovarica Prematura (es. Tiroidite Cronica Autoimmune)
  • abortività ripetuta;
  • episodio malformativo fetale.

Ed ora vorrei soffermarmi sul più moderno cocetto di “ovarian aging”. Abbiamo detto che l’ovaio ha un’età biologica che non necessariamente corrisponde a quella anagrafica. Studi epidemiologici hanno messo in evidenza che circa il 10% della popolazione femminile va in menopausa intorno ai 45 aa e non coem più tipicamente avviene intorno ai 48-52 aa. Ebbene in queste donne l’accelerazione del decadimento follicolare si verifica già intorno ai 32-33 aa con un’infertilità o una ipofertilità difficile da spiegare se non si va appositamente a studiare la riserva ovarica.

IN CONCLUSIONE.

Vorrei sottolineare che tutti i Test dei quali abbiamo parlato non esprimono mai certezze ma probabilità e che in questa ottica vanno interpretati (possibilmente sempre da persone esperte del settore).

La riserva ovarica, anche se certamente importante è uno dei tanti fattori che concorrono potenziale riproduttivo. Abbiamo visto infatti come anche l’età anagrafica rimanga un parametro importante ed indipendente e come il potenziale riproduttivo globale non possa prescindere anche da fattori anatomici, metabolici, immunologici.